ICU常用评估工具.ppt
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ICU常用评估工具.ppt
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ICU常用评估量表常用评估量表山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院周敏周敏应用评估量表的意义应用评估量表的意义为临床提供量化,公平的指证为临床提供量化,公平的指证评价疾病严重程度评价疾病严重程度预测疾病风险及预后预测疾病风险及预后查找病人风险因素,有针对性给予预防查找病人风险因素,有针对性给予预防护理措施的有效性评价护理措施的有效性评价进行质量控制,资源分配进行质量控制,资源分配一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估ICU常用评估量表一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1GCS评分注意点:
1.应记录最好的评分2.总分3-15分,如前后评分变化大于2分,应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面人物:
能说出自己的名字,并能认出家人地点:
能说出自己家的住址,能说出当前所在的地点时间:
能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法:
中枢:
挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周:
压迫甲床(适用于评估偏瘫)注意:
疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现,应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折,不能使用压眶法9-159-15分:
嗜睡或清醒状态分:
嗜睡或清醒状态(轻度意识障碍)(轻度意识障碍)4-84-8分:
分:
朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态(中度意识障碍)(中度意识障碍)33分:
分:
深昏迷状态深昏迷状态(重度意识障碍)(重度意识障碍)意识与GCS的相关性ICU患者所处强烈的应激环境自身严重疾病的影响:
患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。
环境因素:
患者被约束于病床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等。
隐匿性疼痛:
气管插管及其他各种插管,长时间卧床。
对未来命运的忧虑:
对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心等。
二、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。
ICU患者疼痛的诱发因素包括:
原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。
免除疼痛,是患者的基本权利。
国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。
疼痛评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法(Numericalratingscale,NRS)n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法(Verbalratingscale,VRS)n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表(BehavioralPainScale,BPS)n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)1.数字评分法(Numericalratingscale,NRS)数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
012345678910轻度中度重度无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛程度分级标准为:
程度分级标准为:
0:
无痛;:
无痛;13:
轻度疼痛;:
轻度疼痛;46:
中度疼痛;:
中度疼痛;710:
重度疼痛:
重度疼痛2描述性疼痛的程度分级法(Verbalratingscale,VRS)0级级:
无疼痛I级(轻度)级(轻度):
有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。
II级(中度)级(中度):
疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰。
III级(重度)级(重度):
疼痛剧烈,不能忍受,需用止痛剂,睡眠受严重干扰,可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表表情图分值(分)012345678910说明非常愉快,无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛,能忍受患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受疼痛难忍受,影响食欲,影响睡眠剧烈疼痛,哭泣4.疼痛行为列表(BehavioralPainScale,BPS)分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧(比如皱眉)3面部完全绷紧(比如眼睑紧闭)4做鬼脸,表情疼痛上肢1无活动2部分弯动(移动身体或很小心的移动身体)3完全弯曲(手指伸展)4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好,偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机BPS评分总分:
312分33分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应55、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)观察指标描述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变(如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪)表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭(可以表现出张口或紧咬气管插管)脸部扭曲表情痛苦2身体活动根本不动(不一定是没有疼痛)或正常体位(运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动)或正常体位没有活动0缓慢、小心的活动,触摸或者摩擦痛处,通过活动获取别人注意防卫活动1拔管,试图坐起,肢体乱动/翻滚,不听指令,攻击医护人员,试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度中华内科杂志2012年8月第51卷第8期CPOT评分评分中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度中华内科杂志2012年8月第51卷第8期观察指标描述评分呼吸机的顺应性(插管患者)无报警,通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽,可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步:
人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声(拔除气管插管患者)正常音调交谈或不出声0叹息,呻吟1喊叫,哭泣2肌肉紧张度被动运动时无抵抗放松0被动运动时有抵抗紧张,僵硬1强烈抵抗,导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2CPOT评分评分CPOT总分为08分,评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值),敏感度为754,特异度为64。
ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群,由于气管插管不能有效表达,疼痛常常被忽视。
有研究显示,超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历,而当时并未被及时发现并处理。
重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。
CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位:
116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)三、镇静评估1.Ramsay评分评分2.Richmond镇静躁动评分(镇静躁动评分(RASS)3.Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统客观镇静评分系统1.Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹,或不安,或两者都有2清醒能合作,定位感好,平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在33分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5566分分对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到22分分注意事项:
注意事项:
(11)若)若RamsayRamsay评分评分55分超过分超过66小时需停药小时需停药(22)所有患者在停药之前最好将)所有患者在停药之前最好将RamsayRamsay评分调整至评分调整至22分分水平水平缺点:
缺点:
缺点:
缺点:
25252525分之间难以准确区分分之间难以准确区分分之间难以准确区分分之间难以准确区分2.Richmond镇静躁动评分(RASS)分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动,无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒,但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤评估步骤RASS评估步骤:
评估步骤:
得分得分1观察病人观察病人a.病人清醒,烦躁不安,或躁动不安病人清醒,烦躁不安,或躁动不安0-42假如病人没有清醒,呼叫病人的名字,让病人睁开眼睛并看着讲话者。
假如病人没有清醒,呼叫病人的名字,让病人睁开眼睛并看着讲话者。
a病人醒来,保持睁眼和眼睛接触病人醒来,保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来,有睁眼和眼睛接触,但不能维持病人醒来,有睁眼和眼睛接触,但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静,但没有眼睛接触病人在声音刺激后有动静,但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应,采用推摇病人的肩膀和如果病人对声音刺激无反应,采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行或按摩胸骨进行身体刺激身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应病人对任何刺激都没有反应-53.Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管5躁动焦虑,或身体躁动,经言语提示劝阻可安静4安静合作安静,容易唤醒服从指令3镇静嗜睡,语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令,但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应,不能交流及服从指令镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作患者安静合作评分达目分达目标无循无循环波波动无躁无躁动发生生及及时诊断断调整治整治疗评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASS和和SAS(B,2012IPAD指南指南)4.客观镇静评分系统l脑电双频指数(脑电双频指数(BIS):
):
有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数心率变异系数l食道下段收缩性食道下段收缩性6585:
患者处睡眠状态4065:
处于全麻状态40:
大脑皮层处于抑制状态定义:
定义:
一种脑电信号分析方法,利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号,通过计算机技术转化为一个量化指标,是一个无单位的简单数值,范围0(完全无脑电活动)100(清醒状态)BIS概念根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准,分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58.5时,患者从镇静适度向镇静过度转化,敏感度和特异度最高BIS为82.5时,患者从镇静不足向镇静适度转化,敏感度和特异度最高建议:
临床适度镇静的建议:
临床适度镇静的BISBIS值范围:
值范围:
58.582.558.582.5林丽丽,南方医科大学,硕士论文BIS与镇静深度个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的,镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时,主观评价重复性更好,在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时,客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34
(2):
556-7.CritCareMed.2006;34:
2264.镇静评分应用注意事项无
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