儿科病历书写文稿演示.ppt
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儿科病历书写儿科病历书写河北医科大学第三医院儿科河北医科大学第三医院儿科儿科病历书写儿科病历书写l一一病历的定义病历的定义:
l病病历历是是记记载载疾疾病病发发生生、发发展展和和转转归归的的医医疗疗记记录录,也也是是最最重重要要的的医医疗疗证证据据,是是临临床床医医生生根根据据对对病病人人调调查查研研究究,搜搜集集到到的的资资料料加加以以归归纳纳整整理理后后书书写写成成的的记记录录。
儿儿科科病病历历有有别别于于成成人人,熟熟练练掌掌握握有有关关的的方方法法和和技技巧,是儿科开展临床诊疗工作的基础。
巧,是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写儿科病历书写l二二病历书写的基本要求病历书写的基本要求:
l11、病病历历书书写写要要认认真真、负负责责,用用正正楷楷,字字迹迹清清楚楚;语语句句通通顺顺、文文字字简简练练;内内容容准准确确、完完整整,重重点点突突出出;主主次次分分明明,条条理理清清楚楚。
病病历历中中的的各各项项记记录录都都要要客客观观地地、如如实实反反映映病病情情和和诊诊治治经经过过,不不可可含含糊糊其其辞辞、主主观观推推断。
断。
儿科病历书写儿科病历书写l22、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法l33、书写要用医学术语,不能用日常用语、土、书写要用医学术语,不能用日常用语、土语。
语。
l44、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄、住院号、住院号、XX线号、线号、CTCT号等。
号等。
55、患儿入院、患儿入院2424小时内完成病历,病历完成后小时内完成病历,病历完成后用正楷签署全名,不能用草书、外文,更用正楷签署全名,不能用草书、外文,更不能用姓替代全名。
不能用姓替代全名。
儿科病历书写儿科病历书写l66、病病历历书书写写完完毕毕,不不准准随随意意涂涂改改、剪剪贴贴、伪伪造造,不不准准自自造造简简体体字字或或外外文文代代号号、白白字字,一一律律用钢笔书写,禁用圆珠笔。
用钢笔书写,禁用圆珠笔。
l77、最最好好诊诊断断要要使使用用通通用用、确确定定名名称称,不不可可自自造造、简写。
简写。
88、不不论论病病史史或或既既往往病病史史,病病人人自自述述患患过过的的疾疾病病或或用过的药物均需加用引号标出。
用过的药物均需加用引号标出。
99、初初步步诊诊断断应应自自病病历历纸纸中中线线向向右右书书写写,疾疾病病名名称称另另起起一一行行,再再向向右右错错两两格格书书写写,签签名名依依次次向向右右错错格格书写。
修正诊断与此相同。
书写。
修正诊断与此相同。
儿科病历书写儿科病历书写l三三采取儿科病历的特点:
采取儿科病历的特点:
l11、婴幼儿因年龄小,不能自述病史,年、婴幼儿因年龄小,不能自述病史,年长儿有时不能准确的反映病情,尤其是时长儿有时不能准确的反映病情,尤其是时间性的问题。
同时注意年长儿由于惧怕住间性的问题。
同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。
所以儿科病史往往院、打针而隐瞒实情。
所以儿科病史往往由家长或保育人员代述,医生要态度和蔼由家长或保育人员代述,医生要态度和蔼,语言温和,取得患儿合作、信任,才能,语言温和,取得患儿合作、信任,才能取得取得满意病史,并注意去伪存真。
满意病史,并注意去伪存真。
儿科病历书写儿科病历书写l三三采取儿科病历的特点:
采取儿科病历的特点:
l22、询问病史尽量详细,尽量由家长主动、询问病史尽量详细,尽量由家长主动诉说。
诉说。
33、婴幼儿病史中,应特别询问妊娠分娩、婴幼儿病史中,应特别询问妊娠分娩经过。
经过。
体力与智力发育情况、喂养体力与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情史、急性传染病史、家庭成员健康情况。
况。
儿科病历书写儿科病历书写44、小儿查体不合作,往往哭闹,所以要学、小儿查体不合作,往往哭闹,所以要学会会“窃查窃听窃查窃听”,边逗、边问、边查体、,边逗、边问、边查体、边观察病人,注意分散患儿注意力。
边观察病人,注意分散患儿注意力。
55、病情危重时可重点询问病史,边查体边、病情危重时可重点询问病史,边查体边询问,首先对症抢救,待病情稳定后再询问,首先对症抢救,待病情稳定后再详细询问,不可为完成病历而失去抢救详细询问,不可为完成病历而失去抢救机会。
机会。
儿科病历书写儿科病历书写6、检查顺序要灵活,对小儿刺激性大的检查要后查,如口腔、咽、耳部。
7、小儿生理常数随年龄而有变化,故不能用成人的生理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则:
检查时动作要轻、迅速,手、器械要温暖,暴露范围不要太大,时间不要太长,尽量当着患儿不谈病情。
儿科病历书写儿科病历书写l四四普通病历书写格式及内容要求普通病历书写格式及内容要求l1、一般纪录:
姓名:
现住址:
性别:
入院日期:
年龄:
(实足年龄,记录日期:
新生儿注明天数)病史陈述者及民族:
可靠性:
籍贯:
家长姓名:
儿科病历书写l2、主诉:
就诊的主要症状及发病时间。
l3、现病史:
是病史中最重要的部分。
记录要全面、主次分明,重点突出,文字简洁,按照时间的顺序,由远及近,与主诉相一致,依次记录下列内容:
l1)起病情况:
发病时间、地点,起病缓急及可能的病因、诱因。
l2)主要症状特点及演变情况:
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。
了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写l3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状:
在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。
有助于判断疾病发生的部位、性质,而且是鉴别诊断的依据。
l4)疾病的发展变化情况:
包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现,检查结果及是否经过治疗,按时间顺序写出,并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。
l5)自发病以来总情况:
包括饮食、食欲、精神状态、睡眠、大小便。
此需另起一行。
儿科病历书写l儿科病史要注意以下特点:
儿科病史要注意以下特点:
lA.起病时间往往不易问准确,尤其是起病缓慢,症状不明显的,不易被家长发现,而不能明确发病时间,需注意追问。
lB.小儿常见的症状往往成组出现。
一个系统的疾病可有几个系统症状,询问时应要分清主次,根据主诉先问清一个系统症状,再问其它有关症状。
儿科病历书写4、个人史:
l1)出生史:
包括胎次、孕月、产次、顺产或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况,孕期健康情况。
新生儿可记录于现病史中。
l2)喂养史:
尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。
包括何种喂养(母乳、人工、混合),何时添加辅食及辅食添加方法,断奶时间,年长儿是否偏食、异食癖。
儿科病历书写3)生长发育史:
包括体格发育、智能发育、语言发育。
4)预防接种史:
预防接种种类、时间、次数、效果。
儿科病历书写l5、既往史:
l1)既往健康状况、患过哪些主要疾病l(各系统尤其是肝肾疾病)、有无l与本次疾病相同或类似的疾病。
l2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。
l3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过l敏史(何时对何种药过敏、具体反应)。
儿科病历书写6.家族史:
l1)家族成员尤其是直系家属及密切接触l者的健康情况。
l2)有无家族性及遗传性疾病。
l3)父母是否近亲结婚,同胞健康情况l(死亡者问清死因及死亡年龄)。
l4)家庭经济情况、居住环境。
儿科病历书写五五体格检查:
体格检查:
l1、小儿体格检查的特点:
l1)设法取得患儿的合作。
l2)检查时的体位可因年龄大小而不同。
l3)检查时用具和手要温暖,手法轻柔,l动作快。
儿科病历书写l4)检查用具适合小儿的小听诊器,小压l舌板、测血压的袖带宽度为上臂的2/3,l检查用具随时拿走,以防小儿玩耍时误l伤自己。
l5)注意隔离操作。
儿科病历书写各项检查方法:
各项检查方法:
l一般测量:
体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围。
l1)体温的测量:
口表、腋表、肛表。
l正常小儿体温腋表:
36-37l肛表:
36.5-37.5l2)脉搏、呼吸:
在小儿安静时测量,小儿年龄l愈小,呼吸脉搏愈快。
儿科病历书写各龄小儿呼吸、脉搏次数各龄小儿呼吸、脉搏次数年龄呼吸脉搏呼吸:
脉搏新生儿40-45120-1401:
31岁30-40110-1301:
3-42-3岁25-30100-1201:
3-44-7岁20-2580-1001:
48-14岁18-2070-901:
4l注意:
注意:
夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。
儿科病历书写3)血压:
一般7岁以上应测血压。
l收缩压(mmHg)=80+(年龄2)l舒张压(mmHg)收缩压2/3新生儿只测收缩压(mmHg)68(月龄2)儿科病历书写2、一般状态:
一般状态:
发育、营养状况、体位、直立l或行走时姿势、面部表情、皮l肤色泽、对周围环境的反应,l眼神是否灵活、活动能力、语音3、皮肤及皮下组织:
皮肤及皮下组织:
l望诊:
尽可能在明亮的自然光线下望诊,观l察皮肤粘膜有无苍白、黄染、紫绀、l瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。
l触诊:
皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
儿科病历书写l4、淋巴结:
淋巴结:
l检查全身浅表淋巴结有无肿大,注意其部位、数目、大小、质地、有无粘连、压痛。
l正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。
儿科病历书写l5.头部:
头部:
l1)头颅:
大小、形状、有无畸形、毛发颜色、光泽、多少。
小婴儿检查囟门是否闭合,未闭合检查其大小,注意紧张度,有无枕秃,头围大小。
l2)眼:
眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小l对光反射、眼球运动,角膜有无干燥。
l3)耳:
耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,l乳突处有无红肿压痛,提拉耳壳时是否啼哭。
儿科病历书写4)鼻:
有无畸形,鼻翼扇动,有无分泌物,年长儿有无鼻窦压痛。
5)口腔:
由外向内检查。
口唇、口腔粘膜、牙齿、舌部、咽部:
有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。
6.颈部:
两侧是否对称,运动情况,颈静脉是否充盈,颈动脉是否有异常搏动,有无颈抵抗,气管位置,甲状腺大小。
儿科病历书写7、胸部:
胸部:
l1)胸廓:
是否对称,有无畸形。
2)肺:
望诊:
呼吸动度是否一致,呼吸频率、节律、深度、有无呼吸困难,有无胸廓畸形。
儿科病历书写l注意:
注意:
l婴幼儿,尤其是早产儿,由于呼吸中枢调节l能力低下,呼吸节律可不规则,尤睡眠时明显。
l深大呼吸:
酸中毒、尿毒症。
l呼吸表浅:
休克、昏迷、脑膜炎。
l呼吸困难:
呼气性:
见于支气管哮喘吸气性:
见于喉炎等气道梗阻l混合性:
重症肺炎、大量胸腔积液儿科病历书写l触诊:
有无触痛、胸膜摩擦感、语颤(于小l儿说话或啼哭时进行)。
l叩诊:
浊音、实音、过清音、肺肝相对浊音l界。
婴儿胸壁薄,应轻叩。
l听诊:
呼吸音增强、减弱或消失、管状l呼吸音、干湿性啰音并注意分布l范围、胸膜摩擦音。
儿科病历书写l注意:
注意:
l婴幼儿胸壁薄,呼吸音较成人响,呼l气音能明显听到。
l小儿啼哭对听诊有影响,可趁哭后深l吸气时注意听诊。
l注意听肺底、腋下、肩胛间区,因早l期肺炎易在这些部位听到湿啰音。
儿科病历书写l3)心脏:
心脏:
l望诊:
有无心前区隆起,心尖搏动的强弱、l部位、搏动范围不超过2-3平方厘米。
l触诊:
心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。
叩诊:
心界大小。
注意:
注意:
用力较轻,用一个手指直接叩诊。
l只叩左右界。
l判断结果时要结合年龄特点。
儿科病历书写l小儿各年龄心界小儿各年龄心界年龄左界右界1岁左乳线外1-2cm沿右胸骨旁线l2-5岁左乳线外1cm右胸骨线与右胸骨旁线之间l5-12岁乳线上或乳线内0.5-1cm接近右胸骨线l12岁乳线内0.5-1cm右胸骨线儿科病历书写l听诊:
心率、节律、杂音、心包磨擦音注意:
听诊器胸件要小些,宜在小儿安静时听诊。
l特别注意胸骨左缘,因先心病l的杂音多在此区明显。
l小儿胸壁薄,故心音较成人响,l年龄越小,心率越快。
儿科病历书写l8.8.腹部:
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