儿科发热处理.ppt

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儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则发热:

一个常见的主诉ll来之美国加州洛杉矶大学（来之美国加州洛杉矶大学（UCLAUCLA）的经验）的经验ll每年有每年有每年有每年有37,00037,00037,00037,000个急诊病人个急诊病人个急诊病人个急诊病人ll每年有每年有每年有每年有5,5005,5005,5005,500个儿科病人个儿科病人个儿科病人个儿科病人ll每年有每年有每年有每年有1,4001,4001,4001,400个儿科病人个儿科病人个儿科病人个儿科病人-3-3-3-3岁以下并且发热岁以下并且发热岁以下并且发热岁以下并且发热ll在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊婴儿发热婴儿发热=难题难题发热:

一个常见的主诉ll33岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断ll不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史ll免疫系统未健全免疫系统未健全ll机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶ll体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状讲习中心内容讲习中心内容uu发热的定义发热的定义uu发热的原因和利弊发热的原因和利弊uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估uu发热的临床处理原则发热的临床处理原则uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南uu不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南uu感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展发热的定义发热的定义ll体温体温3838CCll经直肠测定经直肠测定ll无过度包裹的无过度包裹的ll4-64-6小时内未服过小时内未服过退热剂退热剂ll近日无免疫接种史近日无免疫接种史发热的定义发热的定义ll正常体温正常体温3838CC直肠直肠36.937.936.937.9CC（CoreTemperature）（CoreTemperature）口腔口腔36.637.636.637.6CC腋下腋下36.237.236.237.2CC发热的定义发热的定义ll生物钟昼夜节律，日生物钟昼夜节律，日差差11CC，最高点，最高点6PM,6PM,最低点最低点6AM.6AM.ll4%64%38.338.3CC11（13411341个例）个例）ll10.5%3-2410.5%3-24月的婴儿月的婴儿最高体温最高体温38.238.2CC22（10681068个例）个例）6am6pm6am发热的定义发热的定义ll准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上ll经直肠测定：

最精确，可作权威标准经直肠测定：

最精确，可作权威标准ll经食道测定：

精确，但不实用经食道测定：

精确，但不实用ll经耳测定：

快速，经耳测定：

快速，33岁以下不岁以下不准确准确ll经体表或腋下：

经体表或腋下：

不准确，受环境温度影准确，受环境温度影响响包裹与包裹与发热发热ll过度包裹过度包裹=5=5条褥子加条褥子加11个帽子个帽子ll2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+0.56+0.56CCll2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温-0.04-0.04CCll其中其中22个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达38.038.0CC,ChengTLPediatrics1993;92

（2）:

238发热的机理发热的机理PyrogenicPyrogenicactivatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原EndogenousEndogenouspyrogenpyrogenproducingcellsproducingcells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EPproductionandEPproductionandreleasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放ThermoregulatoryThermoregulatorycentercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢CentralmediatorsCentralmediatorsreleasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SPelevated调定点上移调定点上移ShiveringShivering寒颤寒颤寒颤寒颤SkinSkinvasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体体体温温温温Heatproduction产热产热产热产热HeatlossHeatloss散热散热散热散热发热与过热的区别发热与过热的区别产热产热产热产热散热散热体温中心体温中心体温中心体温中心调节调节调节调节紊乱紊乱紊乱紊乱被动性体温被动性体温被动性体温被动性体温（0.5C）TSP致热原致热原致热原致热原调整性体温调整性体温调整性体温调整性体温（0.5C）体温调定点体温调定点体温调定点体温调定点发热发热过热过热发热的定义发热的定义ll无局部病灶的发热无局部病灶的发热（FWS）儿童持续发热儿童持续发热11周或少于周或少于11周周,详细询问病史详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释ll不明原因不明原因的的发热发热（FUO）（FUO）儿童发热超过儿童发热超过3838CC至少至少88天天,在医院或门诊经在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断明确诊断发热：

朋友还是敌人？

发热：

朋友还是敌人？

ll机体炎症反应中的组成部分，在抗感机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用染方面起一定作用ll在体温在体温38-4038-40CC时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。

强，并杀灭大部分细菌。

ll中性粒细胞制造更多的过氧化离子，中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。

更具活性的干扰素。

ll细菌和病毒的复制直接受到抑制。

细菌和病毒的复制直接受到抑制。

发热：

朋友还是敌人？

发热：

朋友还是敌人？

ll发热的不利发热的不利ll代谢率增加代谢率增加ll氧耗增加氧耗增加ll二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加ll对心血管和呼吸系统需求增加（由其对对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）休克或心肺异常的儿童则是个问题）ll加重脑损害加重脑损害ll使病人不舒服使病人不舒服ll易致高热抽搐易致高热抽搐如何评估发热患儿如何评估发热患儿如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿ll诊断要点诊断要点ll年龄年龄ll中毒性表现中毒性表现ll详细问病史详细问病史ll仔细查体征仔细查体征ll选择性化验选择性化验是否住院？

是否住院？

如何查验？

如何查验？

如何治疗？

如何治疗？

儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南ll年龄是年龄是诊断要点诊断要点1）1）致病原不同致病原不同2）2）临床检查不同临床检查不同3）3）免疫系统能力不同免疫系统能力不同因此，因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！

不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！

儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南出生-28天（新生儿期）BBBB族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青+庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素（或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟）29-90天BBBB族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青+头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松曲松曲松+万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素出生出生-28-28天（新生儿期）天（新生儿期）ll免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散ll临床体征常不可靠临床体征常不可靠ll新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出，10-15%10-15%颈项强直，颈项强直，约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状ll高度怀疑是重症细菌感染的高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点诊断要点新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点重症细菌感染的前驱症状：

重症细菌感染的前驱症状：

ll拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶ll低热或体温不升低热或体温不升ll嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁ll呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难ll黄疸黄疸ll血压偏低血压偏低ll腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻ll抽搐抽搐新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点ll大部分新生儿大部分新生儿发热发热系非特异性病毒感染系非特异性病毒感染ll12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染（SBI）（SBI）ll常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染ll常导致严重感染结果常导致严重感染结果llBB族链球菌族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎（39%）,（39%）,脑外病灶脑外病灶（10%）,（10%）,败血症败血症（7%）（7%）ll最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症新生儿期新生儿期常见的致病菌早期发病早期发病早期发病早期发病7777777天天天天BB族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破1212小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧ApgarApgarscorescore66贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！

新生儿感染并非有危险因素！

新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标:

ll白细胞白细胞500020,000,20,000,ll多核细胞多核细胞4000,10,000ll血小板血小板100,000,11,ll肝功能指标升高肝功能指标升高（提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染）新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则任何新生儿任何新生儿283838CCll入院入院ll血培养血培养ll尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺ll腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量ll静脉抗生素静脉抗生素ll氨卞青氨卞青+庆大霉素庆大霉素（或头孢噻肟或头孢噻肟）,）,ll慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦29-9029-90天婴儿发热天婴儿发热ll大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染ll患儿发热患儿发热3939CCll细菌性占细菌性占3-11%3-11%ll肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌70%70%70%70%ll嗜血性流感杆菌嗜