CRRT-周三学习.ppt
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血液净化技术基础Baseofbloodpurification内容提要血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史CRRTCRRT的溶质清除原理的溶质清除原理CRRTCRRT的基本模式的基本模式CRRTCRRT治疗参数的设置治疗参数的设置血液净化血液净化bloodbloodpurificationpurification定义:
定义:
把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。
血液净化疗法是在血血液透析液透析基础上发展而来的。
血液透析迄今为止已有近百年的历史,而其他疗法的出现仅20年左右。
血液净化血液净化bloodpurification血液净化现状血液净化现状l世界范围内至少世界范围内至少200万尿毒症患者在接受血液净万尿毒症患者在接受血液净化治疗,预计到化治疗,预计到2020年,这个数字将超过年,这个数字将超过300万万http/中新社北京中新社北京2013年年2月月21日日血液净化bloodpurification血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血脂分离血脂分离免疫吸附免疫吸附血浆吸附滤过血浆吸附滤过连续性床旁血液净化技术连续性床旁血液净化技术腹膜透析腹膜透析血液净化bloodpurification我国从20世纪60年代开始进行血液透析治疗,使血液净化技术得到了迅猛的发展。
透析dialysis1854年,苏格兰化学家ThomasGraham首先提出“透析”(dialysis)这个概念。
被称为现代透析之父。
1912年,美国JohnsHopkins医学院JohnAbel及其同事第一次对活体动物进行弥散弥散实验,第二年展示出他们用火棉胶制成的管状透析器,并首次命名为人人工肾脏工肾脏。
将这个透析器放在生理盐水中,用水蛭素水蛭素作为抗凝剂,对兔进行了2小时的血液透析,取得了满意的开端,从而开创了血液透析事业。
透析dialysis透析dialysis1926年德国的GeorgHaas第一个将透析技术用于人类。
透析dialysis1944年荷兰著名学者WillemKolff设计出转鼓式人工肾,首次成功的将透析应用于肾衰病人的抢救治疗。
被称为人工肾的先驱。
透析dialysis1960年美国的Quinton和Scriboner发明了用于反复透析的血管通路,用2根聚四氟乙烯分别插入桡动脉和头静脉,这是血液透析史上的突破性进展。
透析dialysis1966年Brescia用手术方法创建了更为永久的血管通路动静脉瘘,这是透析史上重要的里程碑,使血液透析成为反复进行的维持生命的治疗方法。
抗凝技术抗凝技术ll透析设备智能化透析设备智能化透析设备智能化透析设备智能化ll透析膜相容性的改进透析膜相容性的改进透析膜相容性的改进透析膜相容性的改进ll透析液的完善透析液的完善透析液的完善透析液的完善ll抗凝技术的研究抗凝技术的研究抗凝技术的研究抗凝技术的研究ll血管通路的建立血管通路的建立血管通路的建立血管通路的建立血液净化疗法通路血管通路血管透析设备透析设备透析膜透析膜透析液透析液血液净化血液净化bloodbloodpurificationpurification内容提要血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史CRRTCRRT的溶质清除原理的溶质清除原理CRRTCRRT的基本模式的基本模式CRRTCRRT治疗参数的设置治疗参数的设置CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗肾小球滤过功能:
肾小球滤过功能:
血液经入球小动脉,进入肾小球毛细血管丛,在血液经入球小动脉,进入肾小球毛细血管丛,在灌灌注压的作用下,产生滤过作用。
产生原尿注压的作用下,产生滤过作用。
产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能:
肾小管重吸收和再分泌功能:
原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌H、NH4+肾脏内分泌功能:
肾脏内分泌功能:
分泌肾素分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素CRRT原理原理HollowfibrestructureFiltrateoutletFiltratecompartmentBloodinletHousingmaterialPolycarbonateBloodInlet模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能:
模仿滤过功能:
将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器,将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器,通通过对流作用,将血液中的水分和中、小分子物质过对流作用,将血液中的水分和中、小分子物质滤滤出,形成滤过液出,形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能:
模仿重吸收和再分泌功能:
通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能:
内分泌功能:
不能模仿,可外源性加用不能模仿,可外源性加用CRRT原理原理对流对流超滤超滤弥散弥散吸附吸附原理原理CRRT水和溶质清除原理清除水Ultrafiltration清除溶质DiffusionConvectionAdsorption因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动超滤作用超滤作用正压正压负压负压影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)SoluteRemovalbyDiffusion弥散作用清除溶质半透膜两侧的半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质浓度梯度溶质的移动溶质的移动-从浓度高的一侧向浓度低的一侧从浓度高的一侧向浓度低的一侧-浓度差消失时溶质的移动停止浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理浓度梯度浓度差透析膜透析膜高浓度低浓度弥散是清除小分子的主要机制影响弥散溶质清除的因素质量转运系数(Ko)膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)中空纤维对溶质的弥散阻力中空纤维对溶质的弥散阻力-溶质大小溶质大小-滤器通透性滤器通透性SoluteRemovalbyConvection对流作用清除溶质对流作用的原理TMP是指半透膜两侧的压力差它反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力,计算公式:
TMP=(滤器压+静脉压)/2废液压随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧跨膜压(TMP)溶质的移动大分子负压压力低压力高压力差大分子正压压力差影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:
1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。
2.增加超滤出来的容量。
增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式吸附作用吸附作用Adsorption有些膜材料带有吸附特性:
(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流,主要作用是吸附有机化学毒物肾脏替代治疗的原理机制机制清除物质清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500500050000原理与机制:
小分子物质氯化钠氯化钠SodiumChloride58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸PhosphateAcid96肌酐肌酐Creatinine113尿酸尿酸UricAcid168葡萄糖葡萄糖Glucose180原理与机制:
中分子物质多肽多肽PeptideA778维生素维生素B12VitaminB121355菊糖菊糖Inulin5200微球蛋白微球蛋白B2-microglobulin11800肝素肝素Heparin平均平均11200低分子肝素低分子肝素30L/day,更好的控制氮质血症CRRT的优点清除炎症介质清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器,能通过分子量达30万的分子,通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT并发症技术性并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症临床并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT病理生理指针液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限营养支持,补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒物或药物恶性高热降温CRRT临床指针血流动力学不稳定的AKI严重的SIRS重度胰腺炎,烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的AKI内容提要血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史CRRTCRRT的溶质清除原理的溶质清除原理CRRTCRRT的基本模式的基本模式CRRTCRRT治疗参数的设置治疗参数的设置治疗参数的设置治疗参数的设置置换途径置换途径:
l前置换前置换l后置换后置换置换液置换液滤过液滤过液前置换前置换后置换后置换治疗参数的设置治疗参数的设置置换途径置换途径前置换:
效率低,不易发生凝血前置换:
效率低,不易发生凝血后置换:
效率高,但易发生凝血,堵塞滤后置换:
效率高,但易发生凝血,堵塞滤器器血流量血流量l从体内引血的速度,对血流动力学的影响大,从体内引血的速度,对血流动力学的影响大,应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节l一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除l50-200ml/min50-200ml/min,HVHFHVHF可高达可高达300ml/min300ml/min治疗参数的设置治疗参数的设置l一般从一般从50mL/min开始,开始,SCUF逐渐增加到逐渐增加到100150mL/minlCVVH和和CVVHDF可增加到可增加到200mL/min以上以上治疗参数的设置治疗参数的设置置换液流量置换液流量l根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定1、治疗目的、治疗目的2、代谢状态、代谢状态3、营养支持的需求、营养支持的需求4、心血管状态、心血管状态5、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况6、有效治疗时间、有效治疗时间治疗参数的设置治疗参数的设置l前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50%l后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20%30%l1-3L/h,HVHF可达可达6L/h治疗参数的设置治疗参数的设置超滤率超滤率液体的清除速度,液体的清除速度,CVVH的治疗剂量,根的治疗剂量,根据患者实际情况来决定:
据患者实际情况来决定:
l治疗目的治疗目的l液体平衡液体平衡l血流动力学血流动力学l器官功能器官功能l组织灌注量组织灌注量治疗参数的设置治疗参数的设置超滤率超滤率l2001年,年,Ronco等提出等提出肾脏替代剂量肾脏替代剂量超滤率超滤率2035mL/(kgh)治疗全身感染的剂量治疗全身感染的剂量超滤率超滤率45mL/(kgh)l2004年,年,Honore等提出等提出极低容量血液滤过:
超滤率极低容量血液滤过:
超滤率50mL/(kgh)l目前认为,超滤率目前认为,超滤率5060ml/(kgh)(60L/d)的连续性血的连续性血液滤过称为液滤过称为HVHF治疗参数的设置治疗参数的设置总结1.1.血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史2.CRRT2.CRRT的溶质清除原理:
超滤、弥散
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