休克的诊断及治疗.pptx

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休克的诊断及治疗休克的诊断及治疗急诊科急诊科王诚王诚休克的定义休克的定义：

nn是一个由多种病因引起的、但是一个由多种病因引起的、但最终共同以有效循环血量减少、组最终共同以有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

受损为主要病理生理改变的综合征。

休克的分类：

休克的分类：

nn低血容量休克nn感染性休克nn心源性休克nn神经源性休克nn过敏性休克病理生理：

病理生理：

有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减组织灌注不足组织灌注不足共同的病理共同的病理生理基础生理基础组织器官的微循组织器官的微循环及代谢发生一环及代谢发生一系列的病理改变系列的病理改变器官继发性损害器官继发性损害

（一）代偿期内分泌神经系统释放儿茶分胺增加兴奋肾素、血管紧张素醛固酮系统组织器官毛细血管前后括约肌收缩，血流量减少为保证心脑等重要器官的血液供应，皮肤、肾脏、消化道等次要脏器血流减少心率增加、脉压减少失血量失血量20%40%进入不可逆性休克血液浓缩，处于高凝状态弥散性血管内凝血多器官衰竭，患者死亡内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害11、肺、肺、肺、肺肺循环的低灌注和缺氧肺循环的低灌注和缺氧毛细血管内皮细胞通透性增加肺泡上皮细胞受损间质性肺水肿局限性肺不张进行性呼吸困难常发生于休克期内或稳定后4872小时22、肾、肾肾血流量减少，肾小球滤过滤率降低ADH和醛固酮释放增多水、钠重吸收增加尿量减少，肾皮质、肾小管缺血坏死急性肾衰竭33、心、心休克休克早期早期无心功能异常（除心源性休克）无心功能异常（除心源性休克）但当心率过快时，心脏舒张期缩短，冠状动脉血流减少心脏缺血、缺氧和酸中毒心肌损害44、脑、脑休克早期脑血管受影响甚小休克早期脑血管受影响甚小随着动脉血压持续下降导致脑血管低灌注脑缺氧、酸中毒脑细胞肿胀、脑血管通透性增加脑水肿和颅压增高55、胃肠道、胃肠道有效循环血量不足时，胃肠道血管首先收缩，早期即处于严重缺血、缺氧胃肠道黏膜上皮细胞屏障功能受损肠道内细菌或毒素越过肠壁加重休克，促使多器官功能不全的发生胃肠粘膜毛细血管通透性增加，且胃粘膜在胃酸的腐蚀下血管破裂出血，消化道大出血临床表现临床表现

（一）休克代偿期nn精神紧张、兴奋或烦躁不安精神紧张、兴奋或烦躁不安nn皮肤苍白、四肢厥冷皮肤苍白、四肢厥冷nn心率加快、脉压差小心率加快、脉压差小nn呼吸加快、尿量减少呼吸加快、尿量减少

（二）休克抑制期

（二）休克抑制期神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或者昏迷出冷汗、口唇肢端发绀脉搏细数、血压进行性下降尿少，甚至无尿，提示急性肾衰。

如皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，提示病期已经发展到DIC。

如进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧不能纠正，提示并发呼吸窘迫综合征。

休克的诊断休克的诊断关键是早期发现，早期治疗11、休克的诊断：

、休克的诊断：

（）有诱发休克的病因。

（）有诱发休克的病因。

（）意识障碍，如焦虑不安、表情淡漠或神志模糊。

（）意识障碍，如焦虑不安、表情淡漠或神志模糊。

（）脉搏细速（）脉搏细速100100次分或不能触及。

次分或不能触及。

（）四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量（）四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h30ml/h或无尿。

或无尿。

（）收缩压（）收缩压90mmHg90mmHg，或脉压，或脉压20mmHg20mmHg，原有高血，原有高血压者，收缩压较原血压下降压者，收缩压较原血压下降3030以上。

以上。

、判断休克的程度、判断休克的程度（11）轻度休克：

神志清楚、烦躁不安，病人有口渴感，粘）轻度休克：

神志清楚、烦躁不安，病人有口渴感，粘膜及甲床苍白，毛细血管充盈时间延长，收缩压正常或稍膜及甲床苍白，毛细血管充盈时间延长，收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小升高，舒张压增高，脉压缩小20mmHg20mmHg，脉搏细速，在，脉搏细速，在100100次次/分，尿量尚正常，估计失血量在分，尿量尚正常，估计失血量在20%20%（800ml800ml）以下。

）以下。

（2）

（2）中度休克：

神志尚清楚、表情淡漠，病人感很口渴，皮中度休克：

神志尚清楚、表情淡漠，病人感很口渴，皮肤苍白，肢端湿冷，收缩压肤苍白，肢端湿冷，收缩压909070mmHg70mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg，脉搏，脉搏100-120100-120次次/分，尿少，估计失血量在分，尿少，估计失血量在20-20-40%40%（800-1600ml800-1600ml）。

）。

（3）（3）重度（不可逆）休克：

意识模糊甚至昏迷，周身皮肤明重度（不可逆）休克：

意识模糊甚至昏迷，周身皮肤明显紫绀，肢端厥冷，脉搏细弱，收缩压显紫绀，肢端厥冷，脉搏细弱，收缩压70mmHg70mmHg，甚至，甚至测不到，脉压测不到，脉压10mmHg10mmHg或无舒张压，脉搏或无舒张压，脉搏140140次次/分，分，或不能触及，无尿，估计失血量在或不能触及，无尿，估计失血量在40%40%（1600ml1600ml）以上。

）以上。

鉴别诊断鉴别诊断1、肝性脑病、肝性脑病有严重肝病（或）广泛门体侧支循有严重肝病（或）广泛门体侧支循环环有肝性脑病的诱因有肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血明显的肝功能损害或血氨增高氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值参考价值2、糖尿病引起的昏迷、糖尿病引起的昏迷呼气有酮味、血压低而尿呼气有酮味、血压低而尿量多，血糖、尿糖增高。

量多，血糖、尿糖增高。

3、脑血管疾病引起的意识障碍、脑血管疾病引起的意识障碍多发生于老年人，多发生于老年人，起病急，脑梗塞出现偏瘫、失语、偏盲、偏身感起病急，脑梗塞出现偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍；脑出血起病时常感头部剧痛，频繁呕吐，觉障碍；脑出血起病时常感头部剧痛，频繁呕吐，肢体无力，随即出现意识障碍。

肢体无力，随即出现意识障碍。

休克的监测休克的监测

（一）一般监测

（一）一般监测1.精神状态包括神志、意识等，如患者神志清楚、反应正常，说明循环血量已基本足够。

如表情淡漠、烦躁不安或嗜睡、昏迷，则反应脑循环灌注不良甚至发生脑水肿。

2.皮温、色泽是体表灌注情况的标志，如色泽变红、四肢温度升高是好转的标志。

3.血压收缩压90mmHg、脉压11，表示大约丧失，表示大约丧失30-50%30-50%的血的血容量，失血量约容量，失血量约1200-2000mm1200-2000mm；如果指数；如果指数22，表示，表示大约丧失大约丧失50%50%以上的血容量，失血量在以上的血容量，失血量在2000mm2000mm以上；以上；应当注意，休克时补充的血量和液量会很大，不应当注意，休克时补充的血量和液量会很大，不仅要补充已丢失的血容量（全血、血浆和水电解仅要补充已丢失的血容量（全血、血浆和水电解质丢失量），还要补充扩大的毛细血管床，可能质丢失量），还要补充扩大的毛细血管床，可能会超过临床估计的液体损失量很多。

休克时间愈会超过临床估计的液体损失量很多。

休克时间愈长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。

长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。

而不要被休克指数所估计的失血量所束缚，尽快而不要被休克指数所估计的失血量所束缚，尽快把血压恢复至把血压恢复至100mmHg100mmHg以上。

以上。

补液的速度：

对于失血性休克的补液速度，补液的速度：

对于失血性休克的补液速度，尤其是首次输液速度是抢救成功与否的主要尤其是首次输液速度是抢救成功与否的主要因素。

如收缩压在因素。

如收缩压在90mmHg90mmHg，每小时补液量需，每小时补液量需在在500ml500ml左右；收缩压在左右；收缩压在80mmHg80mmHg，每小时补，每小时补液量需在液量需在1000ml1000ml以上；收缩压在以上；收缩压在60mmHg60mmHg，每，每小时补液量需在小时补液量需在1500ml1500ml以上；收缩压在以上；收缩压在40mmHg40mmHg，每小时补液量需达，每小时补液量需达2000ml2000ml以上；以上；补液种类：

补液种类：

1.1.晶晶体体液液：

休休克克时时用用量量最最大大的的液液体体，主主要要用用于于迅迅速速扩扩容容，补补充充细细胞胞外外液液及及组组织织间间液液，常常用用的的有有：

生生理理盐盐水水、平平衡衡液液、林林格格氏氏液液等等。

需需要要注注意意的的是是在在肺毛细血管通透性升高时，晶体较易产生肺水肿。

肺毛细血管通透性升高时，晶体较易产生肺水肿。

2.2.胶体液：

包括羟乙基淀粉、右旋糖酐新鲜血浆、胶体液：

包括羟乙基淀粉、右旋糖酐新鲜血浆、白蛋白等。

白蛋白等。

白蛋白：

白蛋白：

在理论上是最接近生理状态的胶体溶液，在理论上是最接近生理状态的胶体溶液，可以用来扩容和纠正低蛋白血症，但近年的研究可以用来扩容和纠正低蛋白血症，但近年的研究表明，白蛋白不仅不降低死亡率，休克时白蛋白表明，白蛋白不仅不降低死亡率，休克时白蛋白大量从血管溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障大量从血管溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障碍，促进多器官衰竭，增加死亡率。

碍，促进多器官衰竭，增加死亡率。

新鲜血浆：

目前认为不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏。

右旋糖酐：

在补液量不足且仍未止血的失血性休克患者，一般不主张使用，因其降低血液粘度，反而会增加出血。

羟乙基淀粉：

对凝血功能影响小，长期大剂量使用可以完全从肾脏清除，无组织蓄积作用，肾功能不全患者可安全使用，特别是在休克抢救时，用量可大量使用。

在使用胶体液时，要防止胶体液负荷，诱发血管容量负荷过重，导致充血性心力衰竭。

同时血浆胶体渗透压过高，超过27-29mmHg的临界值，就可能抵消肾小球静水压，导致急性肾衰。

3.3.携氧液：

携氧液：

指指浓缩红细浓缩红细胞。

胞。

输输入平衡入平衡盐盐溶液和溶液和胶体液所胶体液所带带来的血来的血压压回升和脉率减慢是回升和脉率减慢是暂时暂时的，的，应应接着接着输输入入浓缩红细浓缩红细胞，以改善胞，以改善贫贫血和血和组织组织缺氧。

如果失血量在缺氧。

如果失血量在2000ml2000ml以上以上时时，要，要补补充充红细红细胞，胞，维维持血持血红红蛋白蛋白浓浓度接近度接近100g/L100g/L，红细红细胞胞压积压积在在3030以上。

以上。

4.4.补补液液顺顺序：

序：

先晶体，后胶体。

晶体：

胶体先晶体，后胶体。

晶体：

胶体33：

11。

在充分在充分扩扩容后，患者会出容后，患者会出现现液体液体贮贮留和体重增加、留和体重增加、少尿，此少尿，此时时如果停止如果停止输输液或用胶体溶液代替平衡溶液或用胶体溶液代替平衡溶液，都会液，都会导导致致严严重的血容量缺乏，如果不能及重的血容量缺乏，如果不能及时纠时纠正，将正，将发发生生肾肾衰衰、多器官功能障碍而死亡。

此多器官功能障碍而死亡。

此时时需需要要监测监测中心静脉中心静脉压压和心排指数，明确心和心排指数，明确心脏脏收收缩缩力状力状态态，有助于决定，有助于决定进进一步的一步的输输液量。

在液体液量。

在液体贮贮留留阶阶段，段，最好的治最好的治疗疗是是在扩容的在扩容的同同时维时维持有效的心收持有效的心收缩缩力，力，支持呼吸，支持呼吸，维维持持肾肾血流灌注以适血流灌注以适应应大容量的大容量的间质间间质间隙液体隙液体贮贮留，直至留，直至肾脏肾脏能能够够排出多余的液体排出多余的液体时为时为止，止，使用速尿可促使用速尿可促进肾进肾排尿增加，直至自排尿增加，直至自发发性利尿开始，性利尿开始，几天之内全身水几天之内全身水肿肿消退。

消退。

这这种种间质间间质间隙液体的回收隙液体的回收需要需要3344天，有天，有时时需需1010天左右。

天左右。

限制性液体复苏（亦称低血压性液体复苏）：

限制性液体复苏（亦称低血压性液体复苏）：

在未控制的失血性休克的患者，目前不主张超量在未控制的失血性休克的患者，目前不主张超量补液，大量快速的液体复苏，导致血液过渡稀释，补液，大量快速的液体复苏，导致血液过渡稀释，引起稀释性凝血功能障碍和降低组织氧供，从而引起稀释性凝血功能