休克的临床诊治.ppt
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休克的临床诊治急诊医学科赵红梅休克是什么?
是晕过去吗?
是晕过去吗?
是血压下降?
是血压下降?
病例一病史:
病史:
王某某,王某某,女,女,3232岁,常规体检中测血压低于正常门岁,常规体检中测血压低于正常门诊就诊,无头昏、乏力、心悸、胸闷等不适,大小便正诊就诊,无头昏、乏力、心悸、胸闷等不适,大小便正常。
常。
入院检查:
入院检查:
BP80/50mmHgBP80/50mmHg,P76P76次次/分,分,R14R14次次/分,分,SPOSPO22100%100%。
呼吸正常,双肺呼吸音清,心率。
呼吸正常,双肺呼吸音清,心率7676次次/分,律齐,分,律齐,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
病例二病史:
病史:
某男,某男,5555岁,车祸致左大腿撕裂伤、腹痛急诊入院。
岁,车祸致左大腿撕裂伤、腹痛急诊入院。
既往有高血压病史,平素血压控制在既往有高血压病史,平素血压控制在160/90mmHg160/90mmHg。
入院检查:
入院检查:
患者面色苍白,精神淡漠,意识尚清。
全身多处软组患者面色苍白,精神淡漠,意识尚清。
全身多处软组织挫伤。
左腹股沟处简单包扎,并有大量渗血。
血压织挫伤。
左腹股沟处简单包扎,并有大量渗血。
血压100/85mmHg100/85mmHg,心率,心率120120次次/分。
分。
BB超示脾破裂,腹腔积超示脾破裂,腹腔积血约血约600ml600ml。
上述病例中患者发生休克了吗?
o血压低休克?
o血压正常没有休克?
一、休克的识别
(一)、休克的概念o休克是指在各种强烈致病因素作用下,引起有效循环血量急剧减少,导致机体组织血流灌注不足为特征的循环衰竭状态。
o危及生命的血流分布异常,导致不能提供和/或利用足够的氧,从而造成组织缺氧(2007年)。
o循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭,休克时存在氧代谢障碍,血乳酸增高(2014年)。
休克的分型o休克有4种类型,其中3种是低流量状态:
低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克;一种是高动力循环状态(分布性休克)。
o休克常常是以上几种类型休克合并存在。
一、休克的识别
(二)、拟诊休克的临床表现1、血压:
o成人:
SBP90mmHg或平均动脉压(MAP)65mmHg,或较基础血压下降40mmHgo儿童:
SBP正常标准80+(2x年龄)mmHgo尽管休克时常合并低血压,但推荐不要将低血压作为诊断休克的标准一、休克的识别
(二)、拟诊休克的临床表现2、生命体征体位性改变:
o病情允许站立35分钟测立位心率、血压结果:
血压10-20mmHg,心率15次/分,提示血管内存在容量缺失。
o原发性体位性低血压患者在直立时血压迅速下降,而心率无改变一、休克的识别
(二)、拟诊休克的临床表现3、其他提示休克的重要征象心动过速交感神经兴奋:
精神紧张或烦躁、焦虑、大汗、过度通气外周循环低灌注:
肢端湿冷(网状青斑),外周脉搏搏动未扪及或细弱,尿量少精神状态改变:
MAP60-70mmHg时脑灌注压下降,可表现为烦躁不安,易激惹,神志淡漠,嗜睡,昏迷等。
二、休克的诊断与监测o休克通常伴随组织灌注不足的表现。
常常对三个器官进行评估,并判断组织灌注情况:
皮肤(表皮灌注程度)、肾脏(尿量)、脑(意识状态)。
这为我们临床医生如何通过简单快速的临床观察早期发现患者指引了方向。
o对于病史以及临床表现提示存在休克的患者,推荐经常评估心率、血压、体温和体格检查指标(包括低灌注体征、尿量和意识状态)二、休克的诊断与监测o对于所有疑似休克的患者,推荐测定血乳酸。
休克状态下乳酸水平通常2mmol/L。
o合并高乳酸血症(3mmol/L)的患者,乳酸指导治疗(在最初8h内,每2h血乳酸下降20%)可显著降低住院患者病死率(明确了初始治疗8h内,乳酸指导复苏的意义)。
o推荐连续监测血乳酸水平,以指导、监测和评价休克。
乳酸可以在最初的8h内,每隔2h监测一次,然后每812h监测一次。
二、休克的诊断与监测o如果患者留置中心静脉导管,建议测定中心静脉血氧饱和度(centralvenousoxygensaturation,ScvO2)和静-动脉血二氧化碳分压差(veno-arterialpartialpressureofcarbondioxide,V-ApCO2),以帮助评估休克类型和心输出量是否足够并指导治疗。
二、休克的诊断与监测o诊断满足三个条件:
致病因素存在一定程度的血压下降组织灌注不足及缺氧表现二、休克的诊断与监测o2、休克的早期诊断要做到:
o一看:
看意识、口唇肤色、表浅静脉、呼吸和毛细血管充盈时间o二摸:
摸肢体温度、湿度和脉搏o三测:
测血压,根据需要计算脉压及平均动脉压o四量:
尿量4mmol/L,提示病情危重尿PH持续30mmHg,尿量50ml/h,平卧位时颈静脉充盈良好,或双上肢在右心房水平时表浅静脉充盈良好,说明血容量补足o休克指数(心率/收缩压):
血容量正常时约为0.5,不足时数值变大二、休克的紧急处理(三)、血管活性药物应用指征应用指征o积极充分的液体复苏积极充分的液体复苏oPAWPI5PAWPI5-18mmHg18mmHgoMAP60mmHgMAP7.2时可不必补碱纠正三、休克的监测
(一)、一般监测o精神状态:
脑组织血流灌注和全身循环状况的反映。
o皮肤温度、色泽:
体表灌注情况的标志。
o血压:
十分重要,但并不是反映休克程度最敏感的指标。
若SBP90mmHg,脉压差30ml/h。
三、休克的监测
(二)、特殊监测o有创动脉血压o中心静脉压(CVP)o肺毛细血管楔压(PCWP)o心排出量(CO)和心脏指数(CI)o动脉血气分析o动脉血乳酸盐测定oDIC的检测及胃肠粘膜内pH值监测四、休克的原因
(二)、病因分析思路1、有创伤病史者:
依次思考n有明显的出血和穿透性损伤?
o有胸部创伤?
n有腹部创伤?
有减速伤?
有骨盆和大腿损伤?
有明显的脊髓损伤证据?
患者是疾病发作才导致创伤?
四、休克的原因
(二)、病因分析思路2、无创伤病史者:
依次思考n出血性休克?
o低血容量性休克(非出血因素)?
n有证据提示患者是过敏性休克?
心源性休克?
有心包疾病的证据?
有感染的证据?
梗阻性休克?
其他原因导致的休克(神经源性?
内分泌性?
)五、各类休克救治
(一)、过敏性休克o立即停用或清除引起过敏反应的物质o抗过敏治疗,首选肾上腺素,使用阻滞剂的患者可能对肾上腺素不起反应,胰高血糖素可能有用或使用大剂量肾上腺素o抗组胺药(H1受体阻滞剂)很重要,应给予苯海拉明o糖皮质激素主要是降低迟发相或双相反应的发生率与严重性,在4-6h内其最大效应可能显示不出来。
二.发生时间o50%5分钟内o80%90%30分钟内o10%20%迟发反应用药过程中发生停药后发生o在上述过程中,呼吸道受累是大多数患者死亡的主要原因,心血管受累是死亡的第二常见原因。
易累器官临床表现皮肤潮红、红斑、瘙痒、荨麻疹、水肿胃肠道恶心、呕吐、腹痛、腹泻呼吸道喉头阻塞感、胸闷、哮鸣、刺激性咳嗽、呼吸停止心血管系统心悸、出汗、发绀、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降、休克、心跳骤停中枢神经系统意识丧失、抽搐、尿失禁四.治疗原则o1.在病情不稳定时,不宜转科,强调及时抢救。
o2.对心跳骤停者必须坚持抢救。
o3.服用-受体阻滞剂者对肾上腺素无效。
o4.过敏反应具有双期反应,在早期过敏反应消散后48h内症状可能再次出现,应予警惕。
o必须明确一线和二线治疗措施。
一线治疗措施:
吸氧、肾上腺素、快速输液。
二线治疗措施:
糖皮质激素、抗组胺药使用肾上腺素,必须明确“二种心率三种途径”心率途径用量窦性心率肌注0.20.5mg皮下0.20.5mg静脉0.11mg停搏心率静脉1mg以上快速输液在过敏反应发生时,由于血管通透性增高,血管内容量在10min内可丢失50%,因此在5min内应快速输入N.S510ml/kg糖皮质激素甲强龙125mg或氟美松10mg抗组胺药苯海拉明2550mg3min内静脉滴注五、各类休克救治
(二)、心源性休克o处理上要以血容量、泵功能和心率三个方面洞察问题的本质,有针对性的处理o迅速开展特殊治疗,如心梗的溶栓治疗、PTCA治疗、主动脉球囊反搏、外科手术等o所有患者如有条件均需入CCU治疗五、各类休克救治(三)、创伤性休克o创伤性休克是失血性休克与疼痛两者共同存在而相互作用的临床过程,其具备两个基本条件:
失血或失液造成低血容量;疼痛因素o临床上创伤性休克较失血性休克病情重,救治困难大,理论上允许出现失血性休克却不允许因合并疼痛因素而加重成为创伤性休克o抢救的时效性:
“白金十分钟”与“黄金1小时”o正确足量的止痛可以避免伤情加重o对失血量的估计要充分,液体复苏很重要五、各类休克救治(四)、脓毒性休克o“脓毒症脓毒症3.0”定义:
定义:
宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭。
o脓毒性休克:
脓毒性休克:
指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压,需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上,血乳酸2mmol/L以上。
o推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者,基线SOFA评分设定为0,将感染后SOFA评分快速增加2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准oqSOFA由意识状态改变、收缩压100mmHg和呼吸频率22次/min构成,认为神志改变就代表着Glasgow评分15oqSOFA对于住院病死率的预测效度优于SOFA和SIRS,因而可作为非ICU患者的非常便捷的床旁脓毒症筛查工具oqSOFA阳性将有助于促进临床医生提高对脓毒症的警惕性有助于快速利用医疗资源,从而降低潜在的病死率五、各类休克救治要点(四)、脓毒性休克o脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症,我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始(BPS)o对脓毒症诱导的低灌注,在开始的3h内,给与至少30ml/Kg的晶体液o在完成初始液体复苏后,需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用(BPS)五、各类休克救治(四)、脓毒性休克o对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者,我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg(强推荐,中等证据质量)o对于乳酸水平升高,提示组织低灌注的患者,我们建议进行乳酸指导性复苏,并将乳酸恢复正常水平(弱推荐,低证据质量)五、各类休克救治(四)、脓毒性休克o对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者,我们推荐合理地,常规在使用抗生素之前,进行微生物培养(包括血培养,BPS)o对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者,如果感染部位不明确,或者怀疑有导管感染,那么至少一组血需要从导管里面抽(同时抽外周血)。
五、各类休克救治(四)、脓毒性休克o如果感染源怀疑不是导管的而是其他部位的,那么抽血至少一组是外周血。
以下提供三种可供选择的方案:
a.所有的血标本都从静脉穿刺处抽取;b.从每一处不同的静脉管路抽血(而不是同一静脉管路的多腔导管抽取);c.同一静脉管路的多腔导管抽取。
五、各类休克救治(四)、脓毒性休克抗生素治疗方面o在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用(强推荐,中等证据质量)o对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者,我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗,以期覆盖所有可能的病原体(包括细菌以及潜在的真菌或者病毒,强推荐,中等证据质量)。
通常情况下使用广谱碳青霉烯(美罗培南、泰能、多利培南)或青霉素/-内酰胺酶抑制剂的联合药物(哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸)o。
五、各类休克救治(四)、脓毒性休克抗生素治疗方面o我们推荐一旦可以确认微生物,同时药敏结果已经明确,和/或充分的临床症状体征改善,需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱,针对性用药(BPS)。
o对于严重的炎症状态,但是无感染源,我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染(例如严重胰腺炎,烧伤,BPS)。
o我们推荐,在脓毒症或者脓毒性休克患者中,抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化(
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