子痫前期科学防治专家共识精编版Word文档格式.docx
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(12)膳食因素:
低钙、低镁等;
情绪因素:
孕妇精神紧张,负面情绪等;
环境因素:
寒冷等;
3子痫前期风险评估及筛查策略:
3.1孕早期(11-13⁺⁶周)5:
通过NT确定孕周后,联合风险因素、胎盘生长因子(PlGF)、平均动脉压(MAP)、妊娠相关蛋白A(PAPP-A)、β-人绒毛膜促性腺激素(β-hcg)6和子宫动脉搏动指数(UTPI),进行风险评估。
有条件时可增加基于孕妇游离的胎儿DNA(cffDNA)的检测指标,如胎儿游离DNA甲基化7或胎儿游离DNA含量。
8
3.2孕中期(14-19⁺⁶周):
孕早期筛查为高风险的孕妇联合母体风险因素、MAP、UTPI、PlGF、PAPP-A、sFlt‐1/PlGF比值、尿液错误折叠蛋白9、抑制素A10,进行风险再评估,有条件时可增加基于孕妇游离胎儿DNA的检测指标。
3.3孕中晚期(>20周):
孕中期筛查为高风险的孕妇联合母体风险因素、MAP、UTPI、PlGF、PAPP-A、sFlt‐1/PlGF比值、尿液错误折叠蛋白、孕妇游离胎儿DNA检测,进行风险再评估。
注:
sFlt‐1/PlGF比值对短期预测子痫前期具有临床价值,sFlt‐1/PlGF比值≤38时排除1周内的子痫前期的阴性预测值为99.3%,sFlt‐1/PlGF比值>
38时预测4周内的子痫前期的阳性预测值为36.7%11,12;
目前多指标联合预测主要应用于对早发型子痫前期(因子痫前期进展而在34周前终止妊娠的病例诊断为早发型子痫前期)的预防,对于晚发型子痫前期仍需大样本的临床试验研究。
适用于中国人群的孕期各阶段风险预测模型及阈值设定仍需通过大规模前瞻性临床研究确定。
三、诊断
1诊断标准:
1.1病史
注意询问孕妇是否存在各种子痫前期风险因素,此次妊娠前是否存在高血压、肾脏疾病、自身免疫性疾病及糖尿病等慢性病病史或临床表现;
若孕妇此次妊娠后出现了高血压、蛋白尿等临床症状,应询问症状出现的时间,并评估严重程度。
1.2血压
孕妇测量血压时应取坐位或者卧位,且测量前至少安静休息5分钟。
通常情况下测量取右上肢,注意肢体放松,袖带松紧适宜,且与心脏处于同一水平。
相同手臂间隔4小时以上测量2次或以上均收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可诊断为妊娠期高血压。
如血压<
140/90mmHg,但与基础血压相比升高30/15mmHg时,需要密切随访。
1.3蛋白尿或其他新发症状
1.3.1所有孕妇每次产前检查均应选用清洁中段尿进行尿蛋白或尿常规检测。
可疑子痫前期孕妇应检测24小时尿蛋白定量,尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐≥0.3,或持续性随机尿蛋白>
(+)定义为蛋白尿。
如果随机尿蛋白分析是评估蛋白尿的唯一可用方法,使用2+作为判别值可提高整体准确性。
应注意与肾脏疾病及自身免疫性疾病引起的蛋白尿相鉴别,同时密切关注蛋白尿的进展性变化。
1.3.2在没有蛋白尿的情况下,新发高血压同时伴有新出现下列任何一种症状,亦应诊断为子痫前期:
(1)血小板计数<
100×
10⁹/L;
(2)肾功能不全:
血清肌酐浓度>
1.1mg/dL或在排除其他肾脏疾病的情况下血清肌酐浓度加倍;
(3)肝功能受损:
肝血清谷丙转氨酶或天冬氨酸转氨酶血液浓度升高至正常浓度的两倍;
严重的持续性右上腹或上腹痛,且无法通过其他诊断得到解释;
(4)肺水肿;
(5)新发头痛药物治疗无效,不能由其他诊断或原因解释的视觉症状。
1.4辅助检查
常规检查:
(1)血常规;
(2)尿常规;
(3)肝功能;
(4)肾功能;
(5)心电图;
(6)产科超声检查等。
孕20周后存在基础疾病且为首次产前检查的孕妇,应进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。
子痫前期及子痫:
依据病情发展和诊治需要必要时可增加以下检查项目:
(1)眼底检查;
(2)血电解质;
(3)肝、肾等重要脏器的超声影像学检查以及胸腹水情况检查;
(4)动脉血气分析;
(5)心脏彩超、心功能测定;
(6)超声胎儿生长发育指标监测;
(7)头颅CT、MRI检查。
2鉴别诊断:
鉴别诊断应注意与子痫前期临床表现相似的疾病,包括但不限于血栓性血小板减少性紫癜,溶血尿毒综合征,滋养细胞疾病、肾脏疾病或自身免疫性疾病等。
3子痫前期的严重程度评估:
具有下列任何一项临床特征,都会增加子痫发病和死亡的风险,应诊断为重度子痫前期。
(1)收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg,两次测量间隔≥4小时(除非在此时之前已开始接受降压治疗);
(2)血小板减少症(血小板计数<
10⁹/L);
(3)损害肝功能,并显示肝酶的血液浓度异常升高(达正常上限浓度的两倍以上);
(4)由于严重的持续性右上腹或上腹部疼痛对药物治疗无效;
(5)肾功能不全(血肌酐浓度>
1.1mg/dL或在排除其他肾脏疾病的情况下血清肌酐浓度增加一倍);
(6)肺水肿;
(7)新发头痛药物治疗无效;
(8)视觉障碍;
(9)胎儿宫内生长受限、羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥。
四、治疗
子痫前期治疗是为防止重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围产期病死率,改善围产结局。
治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、同时密切监测母胎情况,适时终止妊娠。
应根据疾病的分类和病情的轻重缓急进行个体化治疗。
(1)妊娠期高血压:
休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗。
重度妊娠期高血压(收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg)按重度子痫前期处理。
(2)子痫前期:
预防抽搐,有指征地降压、利尿、纠正低蛋白血症、镇静,密切监测母胎情况,预防和治疗严重并发症,适时终止妊娠。
(3)子痫:
控制抽搐,病情稳定后终止妊娠,预防并发症。
(4)妊娠合并慢性高血压:
以降压治疗为主,注意预防子痫前期的发生。
(5)慢性高血压并发子痫前期:
兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
1用药治疗:
1.1降压药物应用
降压治疗的目的是防止子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症的发生。
当孕妇收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg时必须进行降压治疗;
当孕妇收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg建议降压治疗。
常用的降压药物包括肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等。
常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平等;
如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,如拉贝洛尔、酚妥拉明;
妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
(1)α、β肾上腺素能受体阻滞剂:
拉贝洛尔:
用法:
50~150mg,3~4次/天口服。
(2)二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂:
硝苯地平,用法5~10mg,3~4次/天口服,24h总量<
60>
(3)α肾上腺素能受体阻滞剂:
酚妥拉明,用法10~20mg溶于5%葡萄糖溶液100~200ml,滴速10μg/min,根据降压效果调整滴注速度。
(4)硝酸酯类:
(a)硝酸甘油,主要用于子痫前期合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。
作用机制为作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张静脉和动脉,降低心脏前、后负荷。
起始剂量5~10μg/min静脉滴注,每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50μg/min。
(b)硝普钠:
仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。
50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5~0.8μg/(kg.min)缓慢静脉滴注。
产前应用时间不宜超过4小时。
如孕妇无器官功能损伤,收缩压可控制在130~155mmHg,舒张压可控制在80~105mmHg;
当孕妇存在器官功能损伤,应将收缩压控制在130~139mmHg,舒张压控制在80~89mmHg;
但为保证子宫胎盘血流灌注,血压不可低于130/80mmHg。
降压过程需平稳,当出现严重高血压,或发生如急性左心室功能衰竭等严重器官损害时,需要紧急降压,但应注意降压幅度以平均动脉压(MAP)的10%~25%为宜,24~48小时达到稳定。
血压降至目标范围后,应予持续心电监护监测血压,若无监护条件血压达标后应严密监测血压变化,及时调整治疗方案。
1.2硫酸镁防治子痫
硫酸镁是重度子痫前期预防子痫发作及子痫治疗的首选药物。
其控制子痫二次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。
不推荐常规使用苯巴比妥和苯二氮卓类药物(如地西泮)进行子痫的预防或治疗。
硫酸镁也可酌情应用于非重度子痫前期的孕妇。
1.3镇静药物的应用
对于存在严重精神紧张和焦虑症状的孕产妇可酌情应用镇静药(如地西泮、苯巴比妥、冬眠合剂等),从而改善睡眠,同时起到预防并控制子痫的作用。
1.4利尿剂的应用
利尿剂不常规应用于子痫前期孕妇,当孕妇出现全身及重要脏器(脑、肺)水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时,可根据需要使用呋塞米等快速利尿剂。
脑水肿主要适用甘露醇,肾功能有损害的孕妇优先考虑使用甘油果糖。
1.5纠正低蛋白血症当子痫前期孕妇出现严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液时,应及时补充白蛋白或血浆,在严密监测病情变化的同时配合应用利尿剂。
1.6促胎肺成熟糖皮质激素促胎肺成熟治疗适用于孕周不足34周,并计划在1周内分娩的子痫前期孕妇。
地塞米松5mg/6mg,每12小时1次肌内注射,共4次;
或倍他米松12mg每天1次肌内注射,共2天。
2终止妊娠:
子痫前期孕妇经积极治疗,而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下,唯一有效的治疗措施是终止妊娠。
2.1终止妊娠时机:
(1)妊娠期高血压、子痫前期孕妇:
可期待至孕足月(37周以后)。
(2)重度子痫前期孕妇:
孕周≤26周经治疗病情无改善或持续进展建议终止妊娠。
孕周界于26周至28周之间可根据母胎情况及当地母胎诊治能力决定行期待治疗或转入上级医院治疗。
孕周界于28周至34周之间,对于病情不稳定,经积极治疗病情无改善或持续进展,应考虑终止妊娠;
若经积极治疗后病情稳定,可以考虑行期待治疗,同时应注意转至具备早产儿救治能力的医疗机构。
孕34周以上孕妇,若无严重威胁母胎健康的情况,可考虑期待治疗。
若存在严重威胁母胎的情况需考虑终止妊娠。
病情稳定即可考虑终止妊娠。
2.2终止妊娠指征:
应进行充分的病情程度评估和个体化分析,在争取促胎肺成熟时间的同时又把握住终止妊娠时机。
终止妊娠的决定因素是对母体和胎儿胎盘整体评估。
存在严重母胎并发症(如重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥或胎死宫内)的重度子痫前期,无需考虑胎肺是否成熟需要尽快终止妊娠。
对于母体器官系统受累需评定母体器官系统累及程度及发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合评估,选择终止妊娠时机;
当出现血小板计数l00×
10<
3产后处理:
应注意预防产后子痫的发生,对于重度子痫前期产妇,硫酸镁应继续应用至少24-48小时。
产后1周应每日监测血压,若产后血压≥150/100mmHg应继续口服降压药物治疗。
注意评估和排查其他系统疾病,必要时请相关科室会诊,待病情稳定后方可出院。
五、预防
重视子痫前期一级预防,通过科普讲座提高群众对子痫前期的认知;
规范各级医疗机构医务人员培训,提高对子痫前期风险因素的识别能力;
既往重度子痫前期病史人群,计划再生育者复发风险高,再次妊娠的孕前检查需予以重视。
建立健全关于子痫前期的孕前、孕早期和对任何时期的筛查和评估机制。
1注意子痫前期发病风险因素筛查:
1.1与子痫前期发病风险相关的风险因素识别。
1.2没有风险因素的健康初产妇发生子痫前期的风险升高,需要引起注意。
2预防措施:
2.1小剂量阿司匹林的应用:
对既往有子痫前期病史(早发子痫前期/重度子痫前期史),胎盘疾病史(胎儿生长受限、胎盘早剥病史),肾脏疾病、高凝状态等子痫前期高危风险因素者,推荐于妊娠早中期开始服用小剂量阿司匹林(75~150mg)13,最好在孕16周之前开始服用,可维持到孕36周或产前一周。
2.2钙剂的应用:
对于钙摄入<
600mg/d的人群,建议每日口服钙剂≥1g。
2.3生活方式干预:
饮食营养管理是贯穿整个孕期的重要因素,营养均衡,保证蛋白质摄入是营养管理的核心内容;
合理控制体重增长;
充足的休息和睡眠对孕妇是有益的,但不建议绝对卧床,应保证适量的运动。
患妊娠期高血压疾病的孕妇推荐每日摄入食盐<
6g(尿钠排泄<
100>
3健康教育:
充分发挥各种媒体优势,鼓励动员各级围产保健医务人员进行子痫前期科学预防线上科普工作。
充分利用社区医院围产保健医生通过围产保健及上门随访时间宣传子痫前期科学预防,提高孕产妇及家属对于子痫前期的认识。
充分发挥各级医院孕妇学校的宣传教育职能,进行子痫前期相关内容的教育及科普。
4医疗培训:
5信息共享:
利用河南妇幼健康信息管理平台,搭建覆盖河南省全省的孕产妇三级保健管理网络系统,实现病历、检验结果共享。
最好的方案是对于所有孕产妇实行筛查,特别是对于有子痫前期风险因素孕妇实行应查尽查,及早筛查。
从而减少因为子痫前期或相关并发症导致的孕产妇死亡。
六、可疑子痫前期及子痫前期孕产妇管理
1原则:
首诊负责,分级管理。
2可疑子痫前期及子痫前期孕产妇管理:
2.1首诊负责制:
孕妇于社区及相关医院建档后,对于有子痫前期风险因素、评估为子痫前期高风险或可疑子痫前期孕妇应由首诊医生负责转诊至上级医院产科门诊。
同时负责孕妇居家期间血压管理及访视。
2.2系统上网:
对于可疑子痫前期或子痫前期孕妇实行闭环管理。
建立河南省子痫前期孕产妇管理系统。
覆盖全省,资源共享。
所有可疑子痫前期及子痫前期孕妇均由首次诊断为可疑子痫前期或者子痫前期的医疗机构围保医生进行网上登记。
高危孕产妇每次就诊均应进行网上登记,直至产后42天随访结束,回收围产期保健手册,由社区医院进行存档。
2.3分级管理:
可疑子痫前期及子痫前期孕妇由社区一级医疗机构负责血压监测及随诊。
孕早期评估为高风险及任何孕期于社区医院评估为高风险的孕妇需就诊于二级医院,并由二级医院负责孕妇全孕期的服药监测,加强孕期宣教及监护,直至产后12周。
孕期中出现重度子痫前期或子痫需转诊至有新生儿及危重产妇救治能力的三级医疗机构。
2.4可疑子痫前期孕妇会诊制度:
初次建档的社区围保医生或首诊医生需切实落实对所有就诊孕妇进行子痫前期风险筛查,对于需要上级医院会诊的可疑子痫前期孕妇,及时出具会诊单,转诊至上级医院会诊,并登陆河南省可疑子痫前期孕产妇管理系统进行登记。
会诊结束后评估为低风险的孕妇,继续由社区医院进行围产期保健。
评估为高风险需转诊至上级医院进行围产期保健的孕妇,需将转诊回执留存于社区或首诊医院。
2.5危重孕妇的转诊:
各级医疗机构需完善危重孕妇的救治体系。
重度子痫前期、重度妊娠期高血压和控制平稳的子痫孕妇建议由首诊医院在积极治疗的同时负责向上一级医院预约转诊,从而减少严重并发症发生。
接受转诊的医疗机构应制订完善的重度子痫前期和子痫孕妇的抢救预案,建立急救绿色通道,同时具有多学科联合救治能力、人员、设备和物品。
转出过程中应确保转运安全,由相关科室医务人员护送,护送者应具备硫酸镁和降压药物的处置能力,做好病历资料的交接。
如孕产妇情况危急不适宜转诊,则应就地积极抢救,同时积极组织相关科室会诊。
2.6管理流程的质量控制:
本辖区孕妇由社区医生进行围产期保健及子痫前期风险筛查及评估,对于非本辖区流动人口,凭暂住证于规定社区进行围产期保健及子痫前期风险筛查及评估。
对于可疑子痫前期及子痫前期孕妇凭高危孕产妇转诊卡就诊。
同时由社区医生负责日常随访及产后随访,对于可疑子痫前期及子痫前期孕妇,随访间隔应≤2周,社区围产保健医生应提醒、督促辖区内可疑子痫前期及子痫前期孕产妇按时产前检查,对产检时间超过2周者,应由社区围保医生进行追访。
失访孕产妇及时进行河南省子痫前期孕产妇管理系统登记,同时上报上一级医疗卫生机构。
2.7产后随访:
产后42天复查后,若产妇的血压仍未恢复正常,应继续目前治疗,必要时心内科会诊,同时应于产后3个月再次复查,以排除慢性高血压,必要时转至心内科诊治。
七、结语及展望
近年来,随着对子痫前期孕妇的关注增多和对子痫前期发病机制的认识进一步加深,基因组学和蛋白质组学等研究方法的不断丰富,越来越多的研究人员从多角度进行子痫前期相关实验。
不断探索如何更好地利用多指标联合在临床尽早发现子痫前期,判断妊娠结局,探索子痫前期的有效科学宣教以及全孕期科学管理,从而实现从根本上减少因为子痫前期及相关并发症引起的孕产妇及新生儿死亡及并发症的发生。
随着新技术的不断涌现以及所有医务人员的不断努力,我们终将攻克子痫前期。
利益冲突:
所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献
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