CCB在肾脏保护中的作用.ppt
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CCB在肾脏保护中的作用.ppt
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CCB在肾脏保护中的作用广自治区人民医院广自治区人民医院肾内科内科广西血液广西血液净化化质量控制中心量控制中心吴潮清2011英国NICE指南ESH/ESC欧洲高血压管理指南20112009ESC指南再评价2009日本高血压指南中国高血压防治指南2010版近年,国内外高血压指南推陈出新近年,国内外高血压指南推陈出新2013ESH/ESC高血压管理指南20132009201020072012加拿大高血压指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO:
CKD血压管理指南最新指南JNC8出炉n经过漫长的等待,2014美国成人高血压管理指南(JNC8)于12月18日在美国医学会杂志(JAMA)成功在线发布n距离2003年JNC7发布已过去了十年,真可谓十年磨一剑!
n与JNC7相比,JNC8证据级别更高,均来自于随机对照研究,所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。
JNC8要点n60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg,60岁以下人群目标值为140/90mmHg,包括糖尿病和肾脏病患者n噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物(一线治疗药物,黑人仅利尿剂与CCB),可单独或联合使用;受体阻滞剂退出一线,降至四线,与螺内酯同等地位n新指南强调了达标并维持长期达标n肾病患者首选RAS阻断剂;糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂,而是四种都可以;CCB减少卒中优于ACEI(中国的主要问题是卒中)美国高血压指南在国际上具有广泛影响力,该指南的学术观点与相关推荐建议具有很好的参考价值但必须指出的是,该指南是针对美国高血压患者而制定,不应直接照搬到我国!
主要内容高血压、蛋白尿与肾损伤的关系高血压、蛋白尿与肾损伤的关系1CCBCCB在肾脏保护中的地位在肾脏保护中的地位2左旋氨氯地平的研究成果左旋氨氯地平的研究成果3正常肾脏对蛋白尿的处理正常肾脏对蛋白尿的处理正正常常肾小小球球和和近近端端小小管管肾小小球球滤过屏屏障障近端小管近端小管血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础PhysiologyReview2008,88:
451肾小球屏障示意图肾小球屏障示意图足突细胞足突细胞肾小球基底膜肾小球基底膜内皮细胞内皮细胞内皮细胞表层内皮细胞表层血浆经肾小球屏障滤过形成原尿SiteofinjuryEffectUnderlyingmechanisms肾小球血流小球血流动力学力学肾小球高小球高滤过入球小入球小动脉脉扩张出球小动脉收缩出球小动脉收缩肾小球毛细血管内压肾小球毛细血管内压肾小球内皮小球内皮细胞胞内皮内皮细胞胞损伤高血糖、高血糖、AGE、ROS内皮的多糖内皮的多糖-蛋白复合物减少蛋白复合物减少内皮内皮细胞胞损伤或或酶酶切切VEGF信号改信号改变足足细胞胞损伤或或丢失失GBM不不规则增厚增厚细胞外基胞外基质蛋白生成蛋白生成和和(或或)降解降解负电荷减少荷减少HSPG生成生成和和(或或)降解降解足足细胞胞足足细胞减少胞减少脱落脱落凋亡凋亡不能增生不能增生失去裂孔隙膜完整性失去裂孔隙膜完整性Nephrin或或亚细胞定位改胞定位改变足突足突变宽消失消失肌动蛋白细胞骨架断裂肌动蛋白细胞骨架断裂裂隙膜完整性丧失裂隙膜完整性丧失足细胞足细胞-GBM相互作用受损相互作用受损失去失去负电荷荷Podocalyxin近端近端肾小管小管蛋白重吸收减少蛋白重吸收减少小管小管损伤和和间质纤维化化蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制反映肾脏和全反映肾脏和全身血管内皮的损害身血管内皮的损害早期诊断指标早期诊断指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿既往以尿白蛋白排泄率既往以尿白蛋白排泄率20g/min或尿总蛋白或尿总蛋白30mg/24h作为作为尿微量白蛋白的临界值尿微量白蛋白的临界值尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值(肌酐比值(ACR)30-300mg/g1.在分期的基在分期的基础上上强调根据病因(如已知)根据病因(如已知)进行分行分类2.在在GFR分期的基分期的基础上增加白蛋白尿分期(上增加白蛋白尿分期(ACR300mg/g)3.CKD3期分期分为2个个亚期(期(GFR30-44及及45-59ml/min/1.73m2)http:
/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿白蛋白尿(mg/g)300GFR分期分期(mL/min/1.73m2)1正常或增正常或增加加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾衰152009KDIGO关于关于CKD定义分期系统定义分期系统在在GRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期血压与微量白蛋白尿的关系血压与微量白蛋白尿的关系血压越高,微量白蛋白尿发生率越高血压越高,微量白蛋白尿发生率越高血压越高,微量白蛋白尿发生率越高血压越高,微量白蛋白尿发生率越高ModeleO.Ogunniyi,etal.AmericanJournalofHypertension2010;238,859864美国国家营养健康测试调查,入选16,567例样本降压治疗可延缓肾病进展降压治疗可延缓肾病进展nn降压治疗能显著降低蛋白尿,降低患者肾病进展风险降压治疗能显著降低蛋白尿,降低患者肾病进展风险降压治疗能显著降低蛋白尿,降低患者肾病进展风险降压治疗能显著降低蛋白尿,降低患者肾病进展风险开始降压治疗GFR(ml-min-1-1.73m2尿白蛋白(g/min)GFR11.3(ml.min-1.year-1)GFR3.5(ml.min-1.year-1)GFR1.2(ml.min-1.year-1)GFR1.3(ml.min-1.year-1)125115105951059585756555451250750250-1-20123456789平均动脉血压(mmHg)年Parvingetal;AmJKidDis1995高血压是慢性肾脏病的病因,也是其常见并发症高血压是慢性肾脏病的病因,也是其常见并发症高血压是慢性肾脏病的病因,也是其常见并发症高血压是慢性肾脏病的病因,也是其常见并发症5050505075757575的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是高血压也是高血压也是高血压也是肾病进展肾病进展肾病进展肾病进展和和和和心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):
S1-290.DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherRenalFailure高血压:
肾脏损伤的关键因素之一高血压:
肾脏损伤的关键因素之一主要内容高血压、蛋白尿与肾损伤的关系高血压、蛋白尿与肾损伤的关系1CCBCCB在肾脏保护中的地位在肾脏保护中的地位2左旋氨氯地平的研究成果左旋氨氯地平的研究成果3慢性肾脏病高血压治疗的关键慢性肾脏病高血压治疗的关键nn严格控制血压目标血压:
目标血压:
130/80mmHg130/80mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/1g/天:
目标血压则更低天:
目标血压则更低nn保护肾脏,延缓肾脏疾病进展nn降低心血管疾病的危险JNC7K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionAndAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDiseaseJournalofHypertension2007,25:
11051187血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dl血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB(增加至中等剂量)若达标,则继续药物联合治疗慢性肾脏病高血压降压药物选择加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(非双氢吡啶类-维拉帕米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类-用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率70血压仍不能达到目标基础心率心心脏脏硝苯地平硝苯地平尼群地尼群地平平曼尼地平曼尼地平尼索地尼索地平平依拉地平依拉地平硝苯地平缓释硝苯地平缓释/控控释释非洛地平缓释非洛地平缓释氨氯地平氨氯地平拉西地平拉西地平乐卡地乐卡地平平左旋氨氯地平左旋氨氯地平苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉=心心脏脏地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓缓释地尔硫卓缓释苯烷苯烷动脉动脉心心脏脏维拉帕米维拉帕米维拉帕米缓释维拉帕米缓释苯噻嗪苯噻嗪/苯咪唑苯咪唑动脉动脉心心脏脏米贝地尔米贝地尔Drug1998April;55(4)509-517,Drug1998April;55(4)509-517,ZanidipZanidipProductMonographProductMonograph钙拮抗剂的分类第三代为特殊长效制剂,作用持续时间长,疗效不受第三代为特殊长效制剂,作用持续时间长,疗效不受胃肠功能和食物影响,可掰成胃肠功能和食物影响,可掰成开开服用,不影响疗效,服用,不影响疗效,也可和绝大多数药物一起服用。
也可和绝大多数药物一起服用。
氨氯地平氨氯地平属属长效长效CCB,生物利用度高,生物利用度高(65),稳态后谷峰,稳态后谷峰血血浆浓度波动小,浆浓度波动小,血浆半衰期长达血浆半衰期长达3550h,停药停药1周尚维持效果。
周尚维持效果。
第一代为原始型药物,包括第一代为原始型药物,包括硝苯地平硝苯地平、维拉帕米维拉帕米和硫氮卓酮和硫氮卓酮,其作用持续时,其作用持续时间间短,又称短效短,又称短效CCBCCB。
第二代第二代:
药物动力学特征有所改善或血管选择性药物动力学特征有所改善或血管选择性有所提高。
存在的问题有所提高。
存在的问题:
生物利用度仍较低,谷生物利用度仍较低,谷峰血浆浓度波动大,作用的突然消失而导致疗效峰血浆浓度波动大,作用的突然消失而导致疗效快速消失,快速消失,临床效应仍不稳定临床效应仍不稳定。
大型临床研究不断提升长效大型临床研究不断提升长效CCBCCB尤其是氨氯地平在降压治疗中的地位尤其是氨氯地平在降压治疗中的地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿剂CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEIvs.-阻滞剂+利尿剂CCB+ACEIvs.ACEI+利尿剂P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中风险冠心病或心梗风险P=0.0003风险降低风险降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.应正确评价应正确评价CCBCCB在肾脏保护中的地位和价值在肾脏保护中的地位和价值nnCCBCCBCCBCCB降压作用良好降压作用良好降压作用良好降压作用良好nn临床肾病中几乎每天使用临床肾病中几乎每天使用临床肾病中几乎每天使用临床肾病中几乎每天使用哪些问题已较明确?
哪些问题已较明确?
哪些问题已较明确?
哪些问题已较明确?
哪些问题还需进一步关注?
哪些问题还需进一步关注?
CCBCCB在肾性高血压治疗中已拥有在肾性高血压治疗中已拥有明确明确的的优势优势严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压保护肾脏,延缓肾病进展保护肾脏,延缓肾病进展保护肾脏,延缓肾病进展保护肾脏,延缓肾病进展降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险可与多种降压药联用可与多种降压药联用可与多种降压药联用可与多种降压药联用无绝对禁忌症,适合伴各种危险因
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- CCB 肾脏 保护 中的 作用