ARDS患者液体管理策略.ppt
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ARDS患者液体管理策略.ppt
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ARDS患者血管外肺水含量与液体患者血管外肺水含量与液体管理策略管理策略山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院重症医学科重症医学科丁士芳丁士芳内内容容正常与病理状态下,肺泡上皮细胞水通道正常与病理状态下,肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用与离子通道功能与作用ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害患者清除肺水肿液障碍的危害识别识别ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:
578-5862008byAmericanSocietyofNephrology肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道与肾小管组织一样,肺泡上皮细胞存在多种离子通与肾小管组织一样,肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道道和水通道维持正常肺组织处于相对干燥状态维持正常肺组织处于相对干燥状态经囊性纤维化跨膜传导调节因子,经囊性纤维化跨膜传导调节因子,CFTRCFTR呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布AQP1位于气道和肺位于气道和肺泡毛细血管内皮泡毛细血管内皮AQP3位于鼻咽部、位于鼻咽部、气道和支气管上皮基气道和支气管上皮基膜膜AQP4位于气管、细位于气管、细支气管腺体导管和腺支气管腺体导管和腺体腔面膜;体腔面膜;AQP5位于位于I型肺泡上型肺泡上皮细胞腔面膜皮细胞腔面膜呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布AQP1位于气道位于气道和肺泡毛细血和肺泡毛细血管内皮管内皮AQP3位于鼻咽位于鼻咽部、气道和支部、气道和支气管上皮基膜气管上皮基膜AQP4位于气管、位于气管、细支气管腺体细支气管腺体导管和腺体腔导管和腺体腔面膜;面膜;AQP5位于位于I型型肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞腔面膜腔面膜GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:
L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:
L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:
578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状态状态AQP1AQP3AQP5MatthayMAetal.PhysiolRev2002;82:
569-6002002byAmericanPhysiologicalSociety肺泡上皮细胞离子通道位置肺泡上皮细胞离子通道位置LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:
578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状态状态高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿一例一例ARDS患者气道分泌物特点患者气道分泌物特点2010年年3月月16日日12:
172010年年3月月16日日13:
142010年年3月月16日日14:
45ELWI?
PVPI?
氧和指数变化氧和指数变化ALI/ARDS肺组织病理学特点肺组织病理学特点ARDS早期特征性表早期特征性表现为肺肺组织通透性增高通透性增高,肺泡与肺,肺泡与肺间质内内积聚大聚大量富含蛋白量富含蛋白质的的浆液性水液性水肿液,肺泡腔弥漫分布透明膜液,肺泡腔弥漫分布透明膜正常大鼠肺正常大鼠肺组织ARDS患者尸患者尸检肺肺组织多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿患者存在高通透性肺水肿气管插管后气管插管后1h和和4h,分别获取,分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和外患者肺水肿液和外周血液,离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量周血液,离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量.最初肺水肿液最初肺水肿液与血清蛋白比与血清蛋白比0.65,与,与ALI/ARDS高通透性肺水肿一致高通透性肺水肿一致肺水肿液清除率肺水肿液清除率=1001(initialedemaprotein/finaledemaprotein).肺水肿液清除能力:
肺水肿液清除能力:
maximal=14%/h;submaximal,3%/hand14%/h;orimpaired,3%/h.Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):
1376-83.ALI/ARDS患者清除肺水肿液受损患者清除肺水肿液受损Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):
1376-83.脓毒症影响脓毒症影响ARDS患者肺患者肺水清除能力,延长机械通水清除能力,延长机械通气时间和增加死亡率气时间和增加死亡率监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性血管外肺水血管外肺水(extravacularlungwater,EVLW)是指是指分布于肺血管外的液体,由细胞内液、肺泡内液和分布于肺血管外的液体,由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成,由于细胞内液变化较少,而肺泡内肺间质液组成,由于细胞内液变化较少,而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度液和肺间质液反映肺水肿程度Interstial,alveolar,andairway“water”Mucous,Surfactant,EdemaIntercellular“water”PMNs,Macrophages,Endothelialandepithelial中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器一次性压力传感器PV8115(包括(包括PV4046)温度测量电缆温度测量电缆PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆PC80109监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性PiCCO技术技术ARDS患者患者血管外肺水含量血管外肺水含量CritCareMed.2008Jun;36(6):
1803-9.IntensiveCareMed.2007Mar;33(3):
448-5312.7mg/kgforARDSpatients;7.8mg/kgfornon-ARDSsepsisPVPI有助有助鉴别高通透性肺水高通透性肺水肿和高静水和高静水压性肺水性肺水肿血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度根据根据Berlin分层诊断标准,血管外肺水含量分层诊断标准,血管外肺水含量随随ARDS严重程度增加,进而影响机械通气严重程度增加,进而影响机械通气时间和死昂率时间和死昂率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):
R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度根据根据Berlin分层诊断标准,血管外肺水含量随分层诊断标准,血管外肺水含量随ARDS严重程度增加严重程度增加RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):
R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度血管外肺血管外肺水含量影水含量影响机械通响机械通气时间和气时间和死亡率死亡率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):
R132.ARDS患者患者血管外肺水含量血管外肺水含量肺源性和非肺源性肺源性和非肺源性ARDS患者,血管外肺水含量显著患者,血管外肺水含量显著增加与增加与MODS发生率和死亡率密切相关发生率和死亡率密切相关EVLWIswerehigherinMODSpatients(23.111ml/kg,n=29,p=0.001)thaninthosewithout(11.25.1ml/kg,n=17).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(25.010.7ml/kg,n=26)comparedwithsurvivors(11.85.9ml/kg,n=20,p=0.001).In21patientswithsepsisfromnon-pulmonaryorigin,EVLWIswerehigherinMODSpatients(21.810.4ml/kg,n=9,p=0.019)thaninthosewithout(11.45.3ml/kg,n=12).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(2210.3ml/kg,n=7)comparedwithsurvivors(12.85.7ml/kg,n=14,p=0.012).血管外肺水含量与患者预后相关血管外肺水含量与患者预后相关死亡组患者血管外肺水含量死亡组患者血管外肺水含量(15.67.8mL/kgmedian,14.3mL/kg)显著高于存活组显著高于存活组(12.26.4mL/kgmedian,10.2mL/kg;p15mL/kg时,患者死亡率时,患者死亡率65%;EVLW10mL/kg,患者存活率,患者存活率67%.重症肺炎导致感染性休克、重症肺炎导致感染性休克、ARDS女性患者,女性患者,32岁岁10月前以月前以“自身免疫性肝炎、干燥综合症自身免疫性肝炎、干燥综合症”住院治住院治疗。
院外口服糖皮质激素疗。
院外口服糖皮质激素(剂量不详剂量不详)2周前患者体温高,周前患者体温高,40。
1周前胸闷、喘憋、咳嗽、周前胸闷、喘憋、咳嗽、咳少许白色粘痰,住院治疗。
胸闷、喘憋加重,体咳少许白色粘痰,住院治疗。
胸闷、喘憋加重,体温温40,2010年年6月月10日收入日收入ICU入院诊断:
入院诊断:
1.重症肺炎重症肺炎呼吸衰竭呼吸衰竭2.自身免疫性肝病自身免疫性肝病3.干燥综合症干燥综合症患者胸部患者胸部C
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- ARDS 患者 液体 管理 策略
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