AKI的最新诊断标准.ppt
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AKI的最新诊断标准.ppt
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c急性急性肾损伤慢性慢性肾衰竭衰竭梅长林梅长林解放军肾脏病研究解放军肾脏病研究解放军肾脏病研究解放军肾脏病研究第二军医大学附属长征医院第二军医大学附属长征医院第二军医大学附属长征医院第二军医大学附属长征医院肾内科肾内科肾内科肾内科yourfamilysiteyoursitehere内内容容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念11yourfamilysiteyoursitehere急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性急性肾衰竭衰竭(acuterenalfailure,ARF)是由是由多种病因引起多种病因引起肾脏排泄功能在短排泄功能在短时间内(数小内(数小时至数周)急至数周)急剧下降而出下降而出现的一的一组临床床综合征合征,表,表现为血尿素氮(血尿素氮(BUN)和血肌)和血肌酐(Scr)水平升高,)水平升高,水水电解解质和酸碱失衡以及全身各系和酸碱失衡以及全身各系统症状。
症状。
yourfamilysiteyoursitehere名称名称-从从ARF到到AKI17世纪西方首次出现了世纪西方首次出现了“尿闭尿闭”(ischuria)概念。
概念。
二战伦敦大轰炸期间,二战伦敦大轰炸期间,Bywaters和和Beall描述描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降,随了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降,随后开展了一系列的临床、病理及实验研究。
后开展了一系列的临床、病理及实验研究。
1951年,年,HomerWSmith首次引入了首次引入了急性肾急性肾衰竭衰竭(AcuteRenalFailureARF)这一概念,)这一概念,从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则。
述并提出治疗原则。
研究表明,轻微的血肌酐改变就与不良预研究表明,轻微的血肌酐改变就与不良预后相关,衰竭(后相关,衰竭(failure)一词容易理解为)一词容易理解为功能完全丧失或进入终末期,损伤(功能完全丧失或进入终末期,损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化;)更能体现早期的病理生理变化;“kidney”较较“renal”更通俗易懂更通俗易懂。
因此。
因此2005年年9月急性肾损伤网络工作组(月急性肾损伤网络工作组(AKIN)建议使用)建议使用急性肾损伤急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)替代)替代ARF。
yourfamilysiteyoursitehere文献报道,有文献报道,有30余种余种AKI诊断标准诊断标准Creat0.1mg/dLCreatincrease0.5mg/dLCreat=0.5mg/dLCreat=1.7mg/dLCreat=1.5mg/dLCreat=2mg/dLCreat=2.1mg/dLandx2Creat=177mol/L62mol/LCreat200mol/L(2.36mg/dL)Creat3.2mg/dLorx2Creat5mg/dLorK5.5RIFLECreatincrease=25%Creatincrease=50%Creatincrease=100%Cr72h0mol/LCr72h25mol/LCr72h44mol/LCr72h100mol/LCr72h50mol/LCockcroft-GaultCrCl30mL/minCockcroft-GaultCrCl3060mL/minCockcroft-Gault72hr0%Cockcroft-Gault72hr-15%Cockcroft-Gault72hr-25%Cockcroft-Gault72hr-50%MDRD:
50%changeinGFRUO25%终末期末期肾病病基于基基于基础SCr/GFR的的标准准基于尿量的基于尿量的标准准尿量0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量0.5ml/kg/hx12hr尿量50%Scr值升高3倍或GFR下降75%或Scr4mg/dl(急剧增高0.5mg/dl)持持续的的ARF=肾功能功能丧失失4周AKI的的转归yourfamilysiteyoursitehere目前有目前有20多项发表的临床研究采用了多项发表的临床研究采用了RIFLE分级标准,其中绝大部分为回顾性研究。
分级标准,其中绝大部分为回顾性研究。
RISKInjuryFailureyourfamilysiteyoursitehereRiskvsNonAKIInjuryvsNonAKIFailurevsNonAKI1102.44.156.37相相对危危险度度RILFE分级越高全因死亡率相对危险度越高分级越高全因死亡率相对危险度越高N=71,527patientsRiccietalKidneyInt2008:
73,538-546yourfamilysiteyoursitehereRIFLE分级越高,全因死亡率增加分级越高,全因死亡率增加RiccietAl,KidneyInt,2008yourfamilysiteyoursitehereRIFLE标准的局限性标准的局限性v基基线的血肌的血肌酐值和和GFR较难获得,得,ADQI推荐使用推荐使用MDRD公式来公式来评估估GFR,是否适用尚需,是否适用尚需验证。
BellomoR,etalCritCare2004,8:
R204-12BagshawSM,etal.NephrolDialTransplant2008,23:
1203-10OstermannM,etal.CritCareMed2007,35:
1837-43v当血清肌当血清肌酐升高升高时,GFR已已经出出现了下降,而了下降,而Bio-marker升高更早,足以确升高更早,足以确诊AKI的的发生。
生。
DinnaNCruz.CriticalCare2009,13:
211yourfamilysiteyoursiteherev研究研究发现,血肌,血肌酐轻微的微的变化,即便未达到化,即便未达到Risk分分级,也与死亡率增高密切关,也与死亡率增高密切关联。
ChertowGM,etalJASN2005(16):
33653370v6h和和12h的尿量在回的尿量在回顾性性资料中料中难以以获得,得,给研究研究带来了困来了困难。
而尿量。
而尿量计算在算在实际应用中用中难以得到精以得到精确数据。
确数据。
RicciZKidneyInt2008,73:
538-546HosteEA,etalCurrOpinCritCare2006,12:
531-537yourfamilysiteyoursitehere基线血清肌酐值影响基线血清肌酐值影响AKI发病率发病率MethodforestimatingbaselinecreatinineNoacutekidneyinjuryRiskInjuryFailureCrudemortalitybyRIFLEclass(adults)Hospitaladmission12.421.734.540.6ICUadmission12.721.731.238.4LowerofhospitalorICUadmission10.416.036.041.5EstimatefromMDRDformula5.712.725.234.9LowerofhospitalorICUadmissionorMDRDestimate7.212.924.335.7Nadircreatinine(firstweek)9.713.125.930.1Nadircreatinine(Wholeadmission)8.911.022.128.7DinnaNCruz,etalNatRevNephrol2009yourfamilysiteyoursitehereAKIN诞生的背景诞生的背景为进一步得到各学科协会认可和重视,为进一步得到各学科协会认可和重视,2004年来自年来自ADQI和和ASN、ISN、NFK及欧洲重症医学协会及欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病的肾脏病和急救医学专家在意大利和急救医学专家在意大利Vicenza成立成立了急性肾损伤网络工作组了急性肾损伤网络工作组(AKIN)。
对对RIFLE标准进行了修订。
标准进行了修订。
yourfamilysiteyoursitehere内内容容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念11yourfamilysiteyoursitehereAKIN标准(修订的RIFLE)R
(1)I
(2)F(3)血肌血肌酐值升高升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12hr尿量尿量0.5ml/kg/h12hr尿量尿量0.5ml/kg/h6hr血肌血肌酐升高升高2倍倍血肌血肌酐升高升高3倍倍或或4mg/dl(血肌血肌酐急性急性升高升高0.5mg/dl)基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗GFRcriteriaremovedRRT=Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiodyourfamilysiteyoursitehereAKIN标准改进之处标准改进之处v分分别采用采用AKI1、2、3期替代期替代R、I、F的分的分级。
v去掉了去掉了L和和E两个两个级别,因,因为这两个两个级别与与AKI的的严重性无关,属重性无关,属预后判断。
后判断。
v摒弃了摒弃了RIFLE中中GFR的的标准。
准。
v提高了提高了AKI诊断敏感性,当血肌断敏感性,当血肌酐值升高升高26.2mol/L,即可考,即可考虑为AKI。
v将接受将接受肾脏替代治替代治疗的患者,分的患者,分为AKI3期,即期,即相当于相当于RIFLE的的Failure级。
yourfamilysiteyoursiteherev强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少量减少”,并在,并在“运用了相运用了相应的逆的逆转治治疗措施措施”后方可后方可进行行AKIN标准分准分级。
排除了由于容量不足,。
排除了由于容量不足,或其他可逆因素引起的氮或其他可逆因素引起的氮质血症。
血症。
v强调了了AKI诊断必需在断必需在48小小时之内的之内的时间窗。
窗。
yourfamilysiteyoursitehereAKIN标准待改进之处标准待改进之处v由于限定了由于限定了48h的的时间限制,限制,AKIN标准可能会漏准可能会漏诊血清肌血清肌酐值上升速度上升速度缓慢的患者。
慢的患者。
OstermannM,etalCritCare2008,12:
144vRRT治治疗的开始的开始时间更多取决于医生主更多取决于医生主观经验,因而将因而将RRT治治疗患者列患者列为AKI3期可能使期可能使AKI分期分期更更为复复杂。
DinnaNCruzCriticalCare2009,13:
211vAKI的的诊断要求每日断要求每日检测血肌血肌酐值,实际操作存操作存在一定困在一定困难。
ZappitelliMetal.ClinJAmSocNephrol2008,3:
948-954yourfamilysiteyoursitehere内内容容RIFLERIFLE标准标准2AKINA
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