9胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt

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胸痹心痛短气病脉证并治第九胸痹心痛短气病脉证并治第九目的要求目的要求：

1、了解胸痹心痛短气三者的概念及合篇意义。

2、熟悉本篇所述病证的病因病机。

3、掌握胸痹心痛的辨证论治。

4、掌握条文：

1345689概述：

概述：

胸痹：

以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。

心痛：

以心前区及胃脘部疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。

短气：

属胸痹心痛中的伴发症。

合篇意义：

病机均为阳虚寒盛，其病位在胸中，在病变过程中又常相互影响。

病因病机：

病因病机：

【原文原文】师曰：

夫脉当取太过不及，师曰：

夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，即胸，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

（1）讨论：

讨论：

阳微阳微-不及不及-上焦阳虚上焦阳虚脉脉胸痹胸痹上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻阴弦阴弦-太过太过-阴寒内盛阴寒内盛（本）（本）（标）（标）心疼心疼【原文原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。

（平人无寒热，短气不足以息者，实也。

（22）讨论：

讨论：

平人平人外貌如常外貌如常寒湿寒湿短气短气阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机无寒热无寒热无外感无外感痰瘀痰瘀其义有三：

其义有三：

短气一症常为胸痹、心痛的伴发症状。

如灵灵杂病杂病云：

云：

“心痛，但短气不足以息，剌手心痛，但短气不足以息，剌手太阴太阴”。

若平时如常人而常突然出现短气者，有导致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早治疗。

提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓时，则应重在扶正以治本。

二二证治证治【原文原文】胸胸痹痹之之病病，喘喘息息咳咳唾唾胸胸背背痛痛、短短气气、寸寸口口脉脉沉而迟，关上小紧数，沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤主之。

主之。

（3）提提示：

论述胸痹的典型证候、治法、主方。

示：

论述胸痹的典型证候、治法、主方。

讨讨论：

论：

胸背痛-胸阳痹阻，气机不畅症状喘息咳唾-痰浊上乘，肺失肃降短气-痰阻气滞胸痹之病寸口沉迟-上焦阳虚脉象关上小紧-中焦寒饮内盛n病机：

上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳n治法：

通阳散结，豁痰下气n方药：

栝楼薤白白酒汤全栝楼涤痰散结以开痹薤白通阳下气白酒温通血脉，以行药势。

【原文原文】胸胸痹痹不不得得卧卧，心心病病彻彻背背者者，栝栝楼楼薤薤白半夏汤主之。

（白半夏汤主之。

（4）提提示：

论述痰饮壅盛的胸痹证治。

示：

论述痰饮壅盛的胸痹证治。

讨论：

讨论：

症状与病机：

症状与病机：

喘息咳唾不得卧-痰涎壅盛，气逆较甚痰饮壅盛胸痹胸背痛短气心痛彻背-阳气痹阻，波及心脉阳气痹阻（心胸）（心胸）治疗：

通阳散结，逐饮降逆栝楼薤白半夏汤加半夏-增豁痰降逆之功即：

栝楼薤白白酒汤增白酒-以助通阳行痹之功“不得卧不得卧”症之鉴别症之鉴别胸痹不得卧胸痹不得卧,心痛彻背心痛彻背-痰浊壅盛，胸阳痹阻痰浊壅盛，胸阳痹阻-栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮）（消痰逐饮）咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠-痰浊壅肺痰浊壅肺-皂荚丸皂荚丸（涤痰开壅）（涤痰开壅）肺痈，喘不得卧肺痈，喘不得卧-邪实气闭邪实气闭-葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪）（泻肺逐邪）支饮，咳逆倚息不得卧支饮，咳逆倚息不得卧-外寒内饮外寒内饮-小青龙汤小青龙汤（散寒化饮）（散寒化饮）【原文原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

（人参汤亦主之。

（5）提提示：

论述胸痹虚实不同的证治。

示：

论述胸痹虚实不同的证治。

讨讨论：

论：

症状与病机：

胸痹主症上焦阳虚,阴寒上乘胸满中上二焦阳虚心中痞上焦阳虚，饮阻气逆寒饮结聚心胸胁下逆抢心中焦阳虚，寒饮上逆治疗：

枳实薤白桂枝汤：

栝楼、薤白通阳散结，泄满降逆桂枝、厚朴、枳实（偏治寒饮结聚）人参汤：

参、草、姜、术温中益气、助阳祛寒（偏治中焦阳虚）实者-发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等兼症虚者-倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质淡，脉弱等【原文原文】胸胸痹痹，胸胸中中气气塞塞，短短气气，茯茯苓苓杏杏仁仁甘甘草草汤汤主主之之；橘橘枳枳姜汤亦主之。

（姜汤亦主之。

（6）讨论：

讨论：

病机、症状与治疗：

痰饮上乘胸中气塞偏水饮盛者茯苓杏仁甘草汤致治疗（宣肺利水）胸中气机痹阻短气偏于气滞甚者橘枳姜汤（理气化饮）咳逆痰多，小便不利等兼症胸脘痞满，呕逆等【原文原文】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

（胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

（7）讨讨论论：

病机：

寒湿相搏，胸阳痹阻主症：

胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑，脉沉迟或伴四肢拘急疼痛等症。

治法：

温阳散寒，除湿宣痹薏苡仁化湿宣痹薏苡附子散附子（炮）温阳散寒【原文原文】心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

（8）提提示：

论述寒饮气逆心痛的证治。

示：

论述寒饮气逆心痛的证治。

讨讨论：

论：

桂枝桂枝-通阳化饮降逆通阳化饮降逆桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤生姜生姜-温化寒饮温化寒饮枳实枳实-消痞散结消痞散结功功功功用：

温阳化饮，下气降逆。

用：

温阳化饮，下气降逆。

用：

温阳化饮，下气降逆。

用：

温阳化饮，下气降逆。

病机与症状：

病机与症状：

阻滞气机阻滞气机-心中痞心中痞寒饮上逆心胸寒饮上逆心胸痹阻心脉痹阻心脉-心悬痛心悬痛可伴短气、呕逆、胸满等症。

可伴短气、呕逆、胸满等症。

鉴鉴别：

别：

桂枝生姜枳实汤证桂枝生姜枳实汤证以心悬痛为主以心悬痛为主-偏心脉痹阻偏心脉痹阻心中痞心中痞枳实薤白桂枝汤证枳实薤白桂枝汤证以胸痹为主以胸痹为主-部位广，寒饮部位广，寒饮甚甚通阳散寒化饮通阳散寒化饮用桂枝、生姜之属用桂枝、生姜之属治疗治疗通痹散结开胸通痹散结开胸用薤白、栝蒌之类用薤白、栝蒌之类【原文原文】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

（心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

（9）讨讨论论：

病病机：

机：

阴寒痼结，寒气攻冲。

阴寒痼结，寒气攻冲。

主主症：

症：

心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、汗汗出、脉沉紧等。

出、脉沉紧等。

治治疗：

疗：

温阳逐寒止痛温阳逐寒止痛-乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸乌、附、干姜、蜀椒乌、附、干姜、蜀椒大辛大热，温阳散寒大辛大热，温阳散寒赤石脂、蜜赤石脂、蜜甘温养心，调中缓急甘温养心，调中缓急鉴鉴别：

别：

栝蒌薤白半夏汤证栝蒌薤白半夏汤证兼喘急、咳唾、不得卧兼喘急、咳唾、不得卧心痛彻背心痛彻背乌头赤石脂丸证乌头赤石脂丸证痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧痰饮壅盛，胸阳痹阻痰饮壅盛，胸阳痹阻通阳散结，豁痰降逆通阳散结，豁痰降逆病机病机治则治则阴寒痼结，寒气攻冲阴寒痼结，寒气攻冲温阳逐寒温阳逐寒胸痹、心痛病证归纳胸痹、心痛病证归纳成因：

上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，成因：

上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，气机痞塞（本虚标实）气机痞塞（本虚标实）主症：

喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧主症：

喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧胸胸（栝蒌薤白白酒汤）（栝蒌薤白白酒汤）重证重证:

主症加不得卧，心痛彻背主症加不得卧，心痛彻背栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心实证：

实证：

枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤痹痹虚证：

虚证：

人参汤人参汤偏水饮盛偏水饮盛茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤轻证：

胸中气塞、短气轻证：

胸中气塞、短气偏气滞甚偏气滞甚橘枳姜汤橘枳姜汤急证：

胸痹主证，疼甚疼急急证：

胸痹主证，疼甚疼急薏苡附子散薏苡附子散心心痛痛轻证：

心中痞、诸逆心悬痛轻证：

心中痞、诸逆心悬痛桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤重证：

心痛彻背，背痛彻心重证：

心痛彻背，背痛彻心乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸思思考考题题1、胸痹、心痛的病因病机是什么？

、胸痹、心痛的病因病机是什么？

2、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化其代表方剂和治则是什么？

其代表方剂和治则是什么？

3、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的主症、病机、主症、病机、治则。

治则。

病案1患者主症nn赵某，男，赵某，男，56岁。

西医确诊冠心病已岁。

西医确诊冠心病已3年，年，但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持办公室工作。

两个月来又患支气管炎，咳办公室工作。

两个月来又患支气管炎，咳嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便量减量减.诊察诊察n舌质淡苔薄白，脉滑小数。

舌质淡苔薄白，脉滑小数。

治疗方药治疗方药n证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：

茯苓苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：

茯苓30克，陈皮克，陈皮10克，制半夏克，制半夏10克，杏仁克，杏仁10克，甘克，甘草草5克，红枣五枚，生姜克，红枣五枚，生姜3片。

五剂，水煎服，片。

五剂，水煎服，每日一剂。

每日一剂。

药后疗效药后疗效n药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便量增。

上方加全瓜蒌量增。

上方加全瓜蒌15克，桂枝克，桂枝8克，再进克，再进7剂。

咳偶作，咯吐白痰少许。

上方剂。

咳偶作，咯吐白痰少许。

上方10倍量制倍量制水丸，每日水丸，每日2次，每次次，每次6克。

服丸剂期间正常克。

服丸剂期间正常工作工作。

（李文瑞金匮要略汤证论治中（李文瑞金匮要略汤证论治中国科技出版社国科技出版社.1993.）病案2患者主症患者主症n陈某，男，陈某，男，61岁。

胸骨后刀割样疼痛频发四岁。

胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。

刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得病房。

刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶心欲吐，大便三日未解饮则作恶心欲吐，大便三日未解.诊察诊察nn苔白腻，脉小滑。

苔白腻，脉小滑。

证候分析n患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当属胸痹。

该患虽无属胸痹。

该患虽无“不得卧不得卧”，但有胸痛，但有胸痛彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸痹典型证之痹典型证之“胸背痛胸背痛”为重，且有饮则恶为重，且有饮则恶心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重证。

证。

治疗方药n病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白半夏汤加味。

半夏汤加味。

n栝蒌实栝蒌实9g，薤白头，薤白头6g，桃仁，桃仁9g，红花，红花6g，丹参丹参15g，广郁金，广郁金9g，制香附，制香附9g，制半夏，制半夏9g，茯苓，茯苓12g，橘红，橘红6g，全当归，全当归9g，生山楂，生山楂12g。

15剂，水煎服。

剂，水煎服。

药后疗效nn服服15剂后，症状消失，心电图提示急性前壁剂后，症状消失，心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治治。

（严世芸（严世芸,等等.张伯臾医案张伯臾医案.上海上海:

上海上海科技出版社科技出版社.2003）病案3nn吕某，女，吕某，女，62岁，岁，1983年年12月月15日就诊。

间日就诊。

间发左胸疼发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不年，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。

心痛彻背，有片含舌下无效，求余诊治。

心痛彻背，有时昏厥，汗出肢冷。

时昏厥，汗出肢冷。

诊察n唇舌青紫，脉细欲绝。

心电图检查示：

急唇舌青紫，脉细欲绝。

心