产科猝死及合并内科疾病赵.ppt
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产科猝死及合并内科疾病赵.ppt
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产科猝死猝死定义:
猝死定义:
ll猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡,且多在症状发生后2h内死亡ll世界卫生组织定为发病6h内死亡者为猝死,亦有将发病后24h内死亡者归为猝死之列ll产科猝死应为围产期妇女发生的猝死,其发生率是否高于正常人群,尚待探讨猝死病理生理猝死病理生理猝死病理生理猝死病理生理心跳骤停及呼吸骤停ll引起猝死的主要原因为心跳骤停引起猝死的主要原因为心跳骤停心功衰竭,心肌弥漫性受损心功衰竭,心肌弥漫性受损羊水栓塞:
羊水栓塞:
羊水中前列腺素物质,内皮素等,刺激肺动脉受体羊水中前列腺素物质,内皮素等,刺激肺动脉受体迷走神经高迷走神经高度兴奋度兴奋心跳骤停心跳骤停肺栓塞:
羊水栓塞、血栓肺栓塞:
羊水栓塞、血栓肺缺血,小动脉栓塞,肺动脉高压,导致心跳骤停肺缺血,小动脉栓塞,肺动脉高压,导致心跳骤停产后出血:
产后出血:
循环衰竭循环衰竭子宫切除术时麻醉不全,牵拉子宫,刺激迷走神经子宫切除术时麻醉不全,牵拉子宫,刺激迷走神经心跳骤停心跳骤停ll脑出血脑出血脑疝压迫呼吸中枢脑疝压迫呼吸中枢呼吸骤停呼吸骤停产科猝死高危因素:
产科猝死高危因素:
妊娠期高血压疾病前置胎盘羊水栓塞急性肺栓塞妊娠合并心脏病胎膜早破胎盘早剥胎死宫内猝死病因前4位:
产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病娠期高血压疾病妊娠合并心脏猝死:
妊娠合并心脏猝死:
ll心源性心源性猝死占猝死的猝死占猝死的80809090ll心源性猝死常建立在心衰的基础上心源性猝死常建立在心衰的基础上ll急性心衰:
急性心衰:
心排血量显著,急骤降低,心排血量显著,急骤降低,血液的淤积,组织器官灌注不足血液的淤积,组织器官灌注不足急性淤血综合征;左心衰肺淤血;急性淤血综合征;左心衰肺淤血;右心衰肺淤血;右心衰肺淤血;ll心脏因素导致的心力衰竭猝死主要疾病:
心脏因素导致的心力衰竭猝死主要疾病:
高阻低排心脏病高阻低排心脏病先心病、风心病先心病、风心病妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病gestationalhypertensiongestationalhypertension:
血管阻力增加血管阻力增加心肌收缩力低下:
围产期心肌病心肌收缩力低下:
围产期心肌病循环衰竭:
失血性休克、感染性休克循环衰竭:
失血性休克、感染性休克栓塞:
羊水栓塞、肺栓赛、血栓栓塞:
羊水栓塞、肺栓赛、血栓心律失常心律失常妊娠合并心脏病的种类ll先天性心脏病占35%50%ll风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见ll妊娠高血压性心脏病ll围生期心肌病ll心肌炎多为病毒性常见先天性心脏病对妊娠的影响ll先天性心脏病1.左向右分流型1)房间隔缺损2)室间隔缺损3)动脉导管未闭最多见占20%-50%2.右向左分流型最常见法洛四联征3.无分流型肺动脉口狭窄主动脉缩窄心脏病妊娠最危险的时期心脏病妊娠最危险的时期ll妊娠3234周血容量增加最大血容量增加最大血容量血容量达高峰,增加达高峰,增加35354040(15001500mlml)ll分娩期心脏负担最重心脏负担最重子宫收缩、腹肌、骨骼肌肉收缩子宫收缩、腹肌、骨骼肌肉收缩内脏血涌向心脏,屏气内脏血涌向心脏,屏气肺循环压力肺循环压力回心血量回心血量血管阻力血管阻力肺循环压力肺循环压力ll产褥期最初3天心脏负担再次加重,心脏负担再次加重,胎盘循环血液(胎盘循环血液(500500mlml)回心脏,储留组织水分回心脏,储留组织水分(75007500ml?
ml?
)回循环回循环心脏病代尝功能分级心脏病代尝功能分级级级一般体力活动不受限制(无症状)。
一般体力活动不受限制(无症状)。
级级一般体力活动轻度受限制(出现心悸、一般体力活动轻度受限制(出现心悸、轻度气短),休息时无症状。
轻度气短),休息时无症状。
级级一般体力活动显著受限制(轻微日常工一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困作即感不适、心悸、呼吸困难),或过去难),或过去有心力衰竭者。
有心力衰竭者。
级级不能进行任何活动,休息时仍有心悸、不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
呼吸困难等心力衰竭表现。
心脏病患者妊娠耐受评估心脏病患者妊娠耐受评估ll适宜妊娠:
心脏病变较轻,心功能一级及二级适宜妊娠:
心脏病变较轻,心功能一级及二级患者,妊娠后经适宜治疗,估计能耐受妊娠和患者,妊娠后经适宜治疗,估计能耐受妊娠和分娩的负担,一般很少发生心力衰竭,但必须分娩的负担,一般很少发生心力衰竭,但必须加强孕产期的保健,注意监护。
加强孕产期的保健,注意监护。
不宜妊娠:
不宜妊娠:
心脏病变较重,心功能在三极及四级者,或有心力衰心脏病变较重,心功能在三极及四级者,或有心力衰竭史者不宜妊娠。
竭史者不宜妊娠。
风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、三度房风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、三度房室传导阻滞、活动性风湿热或合并感染性心内膜炎者不室传导阻滞、活动性风湿热或合并感染性心内膜炎者不宜妊娠。
宜妊娠。
先天性心脏病有明显紫绀或伴有肺动脉高压者不宜妊娠。
先天性心脏病有明显紫绀或伴有肺动脉高压者不宜妊娠。
心脏有活动性炎症者不宜妊娠。
心脏有活动性炎症者不宜妊娠。
妊娠合并心脏病的主要并发症ll心力衰竭ll亚急性感染性心内膜炎ll缺氧和发绀ll静脉栓塞和肺栓塞妊娠合并心脏病预防措施妊娠合并心脏病预防措施ll认真评估是否能妊娠,不能妊娠者早期人流认真评估是否能妊娠,不能妊娠者早期人流ll加强管理,提高产前检查质量,防治影响心功能加强管理,提高产前检查质量,防治影响心功能的高危因素,预防心衰,早期发现心衰的高危因素,预防心衰,早期发现心衰ll把好把好“三关三关”;妊娠;妊娠32343234周、分娩时、产后周、分娩时、产后7272hhll正确分娩方式和适时终止妊娠,严重心脏病,剖正确分娩方式和适时终止妊娠,严重心脏病,剖腹产较安全腹产较安全ll掌握心衰的高危因素,适时终止妊娠掌握心衰的高危因素,适时终止妊娠心力衰竭的早期诊断若出现下列症状与体征,应考虑为早期心力衰竭:
1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
2)休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次;3)夜间常因胸闷而坐起呼吸;4)肺底部出现少量持续性啰音,咳嗽后不消失。
妊娠期高血压疾病ll是妊娠期特有的疾病。
ll包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。
ll发病率:
我国9.4%,国外报道7%-12%。
ll特征:
以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征,并伴有全身多脏器的损害;严重者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和DIC,甚至死亡。
妊娠期高血压疾病ll病理生理变化:
全身小动脉痉挛是子痫前期、子痫的基本病变。
小动脉痉挛外周阻力血管内皮细胞损伤通透性体液及蛋白渗漏血压、水肿、蛋白尿、血液浓缩。
重要脏器严重缺血可导致功能衰竭。
胎盘梗死、出血胎盘早剥、胎盘功能血小板、纤维素沉积于血管内皮激活凝血过程消耗凝血因子DIC。
妊娠期高血压疾病ll诊断要点诊断要点1.1.妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期首次出现血压妊娠期首次出现血压14014090mmHg90mmHg,尿,尿蛋白(蛋白(-),孕期未发展为子痫前期,产后),孕期未发展为子痫前期,产后1212周血压恢复周血压恢复正常。
正常。
2.2.子痫前期子痫前期蛋白尿是子痫前期的重要依据。
蛋白尿是子痫前期的重要依据。
3.3.子痫子痫在子痫前期的基础上有抽搐发作,或伴有昏迷。
分为在子痫前期的基础上有抽搐发作,或伴有昏迷。
分为产前、产时、产后子痫。
产前、产时、产后子痫。
4.4.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压在妊娠前或妊娠在妊娠前或妊娠2020周前就出现的高血周前就出现的高血压。
压。
5.5.慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期不管是何种原因导致的慢性高血不管是何种原因导致的慢性高血压,在妊娠期均有可能发展为子痫前期和子痫。
慢性高血压,在妊娠期均有可能发展为子痫前期和子痫。
慢性高血压患者多在妊娠压患者多在妊娠2424周后病情加重,一旦出现蛋白尿即可诊周后病情加重,一旦出现蛋白尿即可诊断。
断。
重度子痫前期的诊断下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期:
下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期:
1.1.中枢神经系统异常表现:
视力模糊、头痛、头昏;严重者神志不清、昏迷等中枢神经系统异常表现:
视力模糊、头痛、头昏;严重者神志不清、昏迷等2.2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状:
上腹不适或右上腹持续性疼痛等上腹不适或右上腹持续性疼痛等3.3.肝细胞损伤的表现:
血清转氨酶升高肝细胞损伤的表现:
血清转氨酶升高4.4.血压改变:
收缩压血压改变:
收缩压160mmHg,160mmHg,或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg5.5.血小板减少:
血小板减少:
10010|L10010|L6.6.蛋白尿:
蛋白尿:
5g|24h,5g|24h,或间隔或间隔44小时两次尿蛋白()小时两次尿蛋白()7.7.少尿:
少尿:
2424小时尿量小时尿量500ml500ml8.8.肺水肿肺水肿9.9.脑血管意外脑血管意外10.10.血管内溶血:
贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高血管内溶血:
贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高11.11.凝血功能障碍凝血功能障碍12.12.胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少妊娠期高血压疾病ll治疗的基本原则:
镇静、解痉、解压、利尿,适治疗的基本原则:
镇静、解痉、解压、利尿,适时终止妊娠。
时终止妊娠。
ll适时终止妊娠的指征:
适时终止妊娠的指征:
1.1.重度子痫前期患者经积极治疗重度子痫前期患者经积极治疗24-4824-48小时仍无明显好转者;小时仍无明显好转者;2.2.重度子痫前期患者孕周已超过重度子痫前期患者孕周已超过3434周;周;3.3.重度子痫前期患者孕龄不足重度子痫前期患者孕龄不足3434周,但胎盘功能减退,胎儿周,但胎盘功能减退,胎儿已成熟;已成熟;4.4.重度子痫前期患者孕龄不足重度子痫前期患者孕龄不足3434周,但胎盘功能减退,胎儿周,但胎盘功能减退,胎儿尚未成熟,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;尚未成熟,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;5.5.子痫控制后子痫控制后22小时可考虑终止妊娠。
小时可考虑终止妊娠。
产科DIC产科产科DIC高危因素高危因素ll重度妊娠高血压综合征妊娠高血压与妊娠高血压与DICDIC关系密切,子痫及先兆子关系密切,子痫及先兆子痫血液多呈高凝状态,属慢性痫血液多呈高凝状态,属慢性DICDIC过程,存在过程,存在亚临床亚临床DICDIC若合并其他好发因素,若合并其他好发因素,DICDIC就更易发生,但就更易发生,但其症状不明显,常被医生忽视其症状不明显,常被医生忽视妊娠高血压并发妊娠高血压并发DICDIC占妇产科占妇产科DICDIC的的26.13%26.13%产科产科DIC高危因素高危因素ll胎盘早剥:
胎盘早剥:
胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母血循环,激释放入母血循环,激活凝血系统,引起活凝血系统,引起DICDICll死胎与过期流产死胎与过期流产一般胎死宫内一般胎死宫内33周后,变性坏死的胎盘组织释放的组织因子进入周后,变性坏死的胎盘组织释放的组织因子进入母血循环(多为亚急性或慢性母血循环(多为亚急性或慢性DICDIC),加之宫内感染的机会会增),加之宫内感染的机会会增加,释放大量内毒素进入母体,均致凝血因子异常加,释放大量内毒素进入母体,均致凝血因子异常ll感染性流产及绒毛膜羊膜炎感染性流产及绒毛膜羊膜炎细菌内毒素进入母血循环,使血管内皮损伤,激活血管活性物细菌内毒素进入母血循环,使血管内皮损伤,激活血管活性物质,导致凝血功能障碍质,导致凝血功能障碍ll羊水栓塞羊水栓塞DICDIC且发病急剧而凶险且发病急剧而凶险DIC临床表现临床表现ll凝血障碍凝血障碍
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