产后出血的诊断治疗及管理1.ppt
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产后出血的诊断产后出血的诊断产后出血的诊断产后出血的诊断治疗及管理治疗及管理治疗及管理治疗及管理四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院姚姚强强E-mail:
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海纳百川海纳百川有容乃大有容乃大2000年年2011年全国孕产妇死亡率趋势年全国孕产妇死亡率趋势全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络全国危重孕产妇医院监测网络2000年年2011年全国孕产妇死因构成比年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络全国危重孕产妇医院监测网络阴道分娩阴道分娩胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500ML500ML剖宫产剖宫产胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过1000ML1000ML严重产后出血严重产后出血出血量超过出血量超过1000ML1000ML(SEVEREPOSTPARTUMHEMORRHAGE,(SEVEREPOSTPARTUMHEMORRHAGE,SPPHSPPH)产后出血(产后出血(PPHPPH)的定义)的定义产后出血发生率国内:
大多报道国内:
大多报道PPH5%,sPPH1%国外:
国外:
PPH为为5-13%,sPPH为为1-2%难治性产后出血难治性产后出血(iPPH):
0.6-6/1000全国多中心前瞻性研究:
全国多中心前瞻性研究:
产后出血:
产后出血:
12.3%GungorT,SimsekA,OzdemirAO,etal.Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective.ArchGynecolObstet,2009,280(3):
351-355.MetinGulmezogluA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:
Arandomised,controlled,non-inferioritytrial.TheLancet2012;379(9827):
1721-7.LaasE,BuiC,PopowskiT,MbakuOM,RozenbergP.Trendsintherateofinvasiveproceduresaftertheadditionoftheintrauterinetamponadetesttoaprotocolformanagementofseverepostpartumhemorrhage.AmJObstetGynecol2012;207(4):
281e1-7.难治性产后出血难治性产后出血(intractablePPH,iPPH)产后产后24h内或产褥期发生的严重而致命性的内或产褥期发生的严重而致命性的出血,经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措出血,经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措施均不能止血,必须采用外科手术或介入施均不能止血,必须采用外科手术或介入治疗,甚至需要切除子宫者。
治疗,甚至需要切除子宫者。
GungorT,SimsekA,OzdemirAO,etal.Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective.ArchGynecolObstet,2009,280(3):
351-355.美国19982003年18339例PPH高危因素分析高危因素高危因素PPH例数例数PPH发生率发生率()POR95%CI分娩方式分娩方式阴道分娩阴道分娩42630.250.011.00ReferenceVBAC6390.882.702.23-3.26首次剖宫产首次剖宫产66311.866.545.95-7.18再次剖宫产再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠多胎妊娠否否177320.750.011.00Reference是是6072.221.411.16-1.71-年龄(岁)年龄(岁)15-2419910.230.011.00Reference25-2933670.532.191.93-2.49-30-3455020.973.803.36-4.3035-3952731.946.735.94-7.624022063.8111.8310.19-13.73nWhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):
14861492台湾学者分析了台湾学者分析了287287例例PHPH患者的资料患者的资料GDMGDM(OR1.71,95%CI1.14-2.57OR1.71,95%CI1.14-2.57)早产早产(OR5.81,95%CI1.32-25.54OR5.81,95%CI1.32-25.54)该研究表明该研究表明GDMGDM是是PHPH的独立危险因素的独立危险因素BodelonBodelon等对美国华盛顿地区等对美国华盛顿地区896896例例PHPH报道报道胎盘植入胎盘植入(OR43.0,95%CI19.0-97.7OR43.0,95%CI19.0-97.7)前置胎盘前置胎盘(OR7.9,95%CI4.1-15.0OR7.9,95%CI4.1-15.0胎盘早剥胎盘早剥(OR3.2,95%CI1.8-5.8OR3.2,95%CI1.8-5.8)等增加了子宫切除术的风险等增加了子宫切除术的风险BodelonC,Bernabe-OrtizA,SchiffMA,etal.FactorsAssociatedWithPeripartumHysterectomy.ObstetGynecol.2009;114
(1):
115-123Hei-JenJoua,b,Hsin-WenHungc,Pei-YingLinga.PeripartumhysterectomyinTaiwan.IntJGynaecolObstet.2008,101(3):
269-72年龄年龄3535岁岁多次孕产史多次孕产史多胎妊娠多胎妊娠疤痕子宫(既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史)疤痕子宫(既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史)此次分娩方式为剖宫产此次分娩方式为剖宫产早产早产GDMGDM胎盘异常,如前置胎盘、胎盘植入等胎盘异常,如前置胎盘、胎盘植入等其中最危险的因素是其中最危险的因素是凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘产后出血的危险因素产后出血的危险因素如何估计产后出血量?
产后出血的诊断产后出血的诊断妊娠末期总血容量(L)计算方法非孕期体重(kg)7%(140%)非孕期体重(kg)10%称重法(称重法(1.05g=1ml)或容积法)或容积法监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法休克指数法血红蛋白含量测定血红蛋白含量测定失血速度反映病情轻重失血速度反映病情轻重休克指数估计失血量休克指数估计失血量休克指数休克指数估计失血量估计失血量(ml)占血容量占血容量(%)0.60.9500750201.01.51000150020301.52.01500250030502.0250035005070休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压(mmHg)(正常值(正常值0.540.02)监测生命体征估计失血量监测生命体征估计失血量占血容量占血容量脉搏脉搏呼吸呼吸收缩压收缩压脉压差脉压差尿量尿量CNS(%)(次)(次)(次)(次)(ml/h)30)正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低减少减少(20-30)不安不安30-4012030-40下降下降低低少尿少尿(4014040显著下降显著下降低低无尿无尿嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷血红蛋白含量测定:
Hb每下降10g/L,失血约400-500mlHbHb含量测定估计失血量含量测定估计失血量失血包括哪些?
显性出血敷料浸血宫腔积血阴道内积血腹腔积血称重法比较客观容易受到羊水量的影响产后大出血实施抢救时实际操作性差失血量估计方法的评价失血量估计方法的评价由于机体充足代偿功能,产妇出血量在1000ml内生命体征稳定,血红蛋白/红细胞压积无明显改变。
产后出血早期,由于血液浓缩,血红蛋白常不能准确反映实际出血量。
休克指数对于产后出血的抢救非常重要。
失血量估计方法的评价失血量估计方法的评价1失血速度失血速度150ml/min324h内出血内出血量全身血量全身血容量容量23h内出血内出血量血容量量血容量的的50%重症的情况重症的情况第三产程如何减少出血?
产后出血的预防产后出血的预防IIIIII预防性使用预防性使用缩宫素缩宫素/前列腺素前列腺素按摩子宫按摩子宫正确娩出胎盘正确娩出胎盘产后出血的治疗产后出血的治疗按摩子宫按摩子宫使用宫缩剂使用宫缩剂宫腔填塞宫腔填塞子宫动脉结扎子宫动脉结扎B-LynchB-Lynch子宫缝合子宫缝合子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞切除子宫切除子宫1、促宫缩药的使用、促宫缩药的使用麦角:
最早用于增强子宫收缩的药物麦角:
最早用于增强子宫收缩的药物缩宫素:
预防和治疗缩宫素:
预防和治疗PPH的一线药物的一线药物前列腺素制剂:
前列腺素制剂:
卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇米索前列醇等米索前列醇等Tulasne.LR.MmoiresurlErgotdesGlumaces.AnnSciNatBotanique1853;20:
5-56.denHertogCE,deGrootAN,vanDongenPW.Historyanduseofoxytocics.EurJObstetGynecolReprodBiol,2001,94
(1):
8-12.24h总量应控制总量应控制在在60U内。
内。
一线药物宫缩剂的使用宫缩剂的使用中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南(草案草案).).中华妇产科杂志中华妇产科杂志,2009.,2009.2、手术方法、手术方法子宫按压:
古老,至今仍用子宫按压:
古老,至今仍用宫腔填塞:
常用宫腔填塞:
常用子宫压迫缝合:
常用子宫压迫缝合:
常用盆腔血管结扎:
常用盆腔血管结扎:
常用子宫切除:
至今仍用(该切就切)子宫切除:
至今仍用(该切就切)正面观正面观背面观背面观正面观正面观3、新型技术的出现、新型技术的出现动脉栓塞术:
动脉栓塞术:
1980年便被成功应用,成功率超过年便被成功应用,成功率超过90%;我国在上世纪我国在上世纪90年代后开始应用,近几年逐渐广泛应用年代后开始应用,近几年逐渐广泛应用髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术PaisSO,GlickmanM,SchwartzP,etal.Embolizationofpelvicarteriesforcontrolofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol,1980,55(6):
754-758.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:
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