于晓敏院内肺炎与抗菌药物合理应用-.ppt
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院内肺炎与抗菌药物的合理应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所感染和临床微生物科于晓敏曹彬定义HAP(院内获得性肺炎)“入院后至少48小时发生的肺炎,而且入院时并不处于感染潜伏期。
”VAP(呼吸机相关性肺炎)“气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。
”HCAP(医疗机构相关性肺炎)“透析、伤口护理、住养老院”lHAP/VAP/HCAP:
MDRs感染比例增加;l迟发HAP(5天)、有基础病HAPMDRs感染率高、病死率高lHAP/VAP/HCAP多由细菌感染引起,多种致病菌多见lGNB多见:
绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌;或MRSA;厌氧菌少见lMDRs分布:
地区差异、医院差异、病人差异,因此当地致病菌流行病学值得重视。
流行病学InfectClinNAm2004;18:
939-962,AmJRespirCritCareMed2005;171:
388-416l革兰阴性菌总发病率变化不大,是HAP主要病原菌l2003年HAP阴性菌占65.9%l不动杆菌增长快l革兰阴性菌耐药率明显增加l耐三代头孢菌素的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增加l耐泰能和头孢他定的绿脓杆菌增加l耐泰能、头孢他定、阿米卡星的不动杆菌增加HAP病原菌的变迁(NNIS1996-2003)ClinInfectDis2005;41:
848-854多中心、前瞻性多中心、前瞻性调查调查研究。
研究。
参加参加单单位:
位:
1313家大型教学医院家大型教学医院研究研究对对象:
呼吸科病房和象:
呼吸科病房和RICURICU所有确所有确诊诊HAPHAP研究周研究周期:
期:
20082008年年88月至月至20102010年年1212月月中国九城市中国九城市13家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查刘又宁,曹彬,等.中华结核和呼吸杂志2012,35(10):
7397465参加单位北京解放北京解放军总医院医院中国医科大学附一院中国医科大学附一院北京医院北京医院沈阳沈阳军区区总医院医院北京朝阳医院北京朝阳医院吉林大学第二医院吉林大学第二医院北京大学第三医院北京大学第三医院西安交通大学第一医院西安交通大学第一医院北京北京协和医院和医院南京南京军区南京区南京总医院医院上海中山医院上海中山医院四川大学四川大学华西医院西医院上海上海华东医院医院山山东省立医院省立医院广州呼吸病研究所广州呼吸病研究所武武汉同同济医院医院6
(二)病例入选标准年龄18周岁,且符合美国CDC2004年HAP诊断标准的患者均应入选。
诊断HAP需同时满足下表中1、2、3、4条。
序号序号诊断断HAPHAP需需满足的条件足的条件1符合院内感染标准:
在入院48小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染2至少进行两次胸片检查,并至少符合以下一项:
新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影实变空洞形成3至少符合以下一项:
发热(肛温体温38C),而没有其他明确原因白细胞增多(12,000/mm3)或白细胞减少(=75岁27345.65合计59810011HAP发病时间发生生HAPHAP时距入院的距入院的时间病例数病例数%5天48081.775天10718.23合计587100发生生HAPHAP时距入住距入住RICURICU的的时间病例数病例数%入住RICU5天15968.24入住RICU5天7431.76合计23310012发病前的机械通气情况发生生HAPHAP前机械通气治前机械通气治疗情况情况病例数病例数%有创机械通气18230.43无创机械通气7512.54未接受机械通气34157.02合计59810013主要临床症状和体征(n=599)症状或体征症状或体征病例数病例数%发热(直肠温度38或腋表37.5)49782.97寒战15325.54咳嗽54190.32咯脓性痰或有脓性呼吸道分泌物55492.49呼吸困难39065.11胸痛8514.19紫绀16227.05肺部罗音或实变体征56293.8214致病原致病原总总体分离情况体分离情况(599(599例分离到例分离到694694株菌株菌)病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数鲍曼不动杆菌17529.22铜绿假单胞菌12520.87金黄色葡萄球菌7712.85肺炎克雷伯杆菌589.68白色念珠菌355.84嗜麦芽窄食单胞菌274.51大肠埃希菌203.34阴沟肠杆菌132.17热带念珠菌111.84凝固酶阴性葡萄球菌101.67烟曲霉101.67其他不动杆菌属81.34光滑念珠菌71.17其他肠杆菌属71.17屎肠球菌71.17其他假单胞菌属61.00奇异变形杆菌50.83洋葱伯克霍尔德菌50.83产气肠杆菌40.67病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数醋酸钙不动杆菌40.67肺炎链球菌30.50近平滑念珠菌20.33卡他莫拉菌20.33克柔念珠菌20.33流感嗜血杆菌20.33其他20.33产碱杆菌10.17产酸克雷伯杆菌10.17黄杆菌10.17黄曲霉10.17沙门菌10.17厌氧菌10.17其他枸橼酸杆菌属10.17其他克雷伯菌属10.17其他革兰阴性杆菌162.67其他革兰氏阳性球菌376.18其他真菌61.0015142142株株鲍鲍曼不曼不动动杆菌的抗生素敏感性杆菌的抗生素敏感性1682株铜绿假单胞菌的抗生素敏感性1748株肠杆菌科细菌的抗生素敏感性受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌23株、大肠埃希菌株、大肠埃希菌19株、肠杆菌属株、肠杆菌属6株。
株。
4株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌184949株金黄色葡萄球菌的抗生素敏感性株金黄色葡萄球菌的抗生素敏感性ORSA19201999-20121999-2012年朝阳医院主要耐药的院内感染菌的耐药性变化年朝阳医院主要耐药的院内感染菌的耐药性变化2020122012年支气管肺泡灌洗液中年支气管肺泡灌洗液中年支气管肺泡灌洗液中年支气管肺泡灌洗液中铜绿铜绿假假假假单单胞菌的敏感性胞菌的敏感性胞菌的敏感性胞菌的敏感性(n=32n=32)2120122012年支气管肺泡灌洗液中年支气管肺泡灌洗液中鲍鲍曼不曼不动动杆菌的敏感性(杆菌的敏感性(n=35n=35)2220122012年支气管肺泡灌洗液中金黄色葡萄球菌的敏感性(年支气管肺泡灌洗液中金黄色葡萄球菌的敏感性(n=21n=21)MRSA:
71.4%232008-20122008-2012年碳年碳氢氢霉霉烯类烯类耐耐药肠药肠杆菌科杆菌科细细菌(菌(n=24n=24)肺炎克雷伯菌18阴沟肠肝菌1产气肠肝菌2大肠埃希菌324复发性VAP危险因素分析PNEUMATrialGroup发生VAP后28天,复发率27%复发性VAP的病死率65%(72/110)高龄,女性非发酵菌感染(绿脓,不动);MRSA呼吸机依赖,持续发热,肺损伤重AlainCombes,JeanChastre,etal.CritCareMed2007;35:
14615425结论重视HAPVAP的病原学研究可以不依赖纤支镜技术中国呼吸科RICU多中心调查HAP主要病原学依次为:
鲍曼不动、绿脓杆菌、肠杆菌科菌和MRSA中国HAP主要病原菌耐药率高26HAP的临床诊断Johansoncriteria(AnnInternMed1972;77:
701-6)必要条件:
胸片新出现的浸润影同时满足下列至少一项临床表现:
发热白细胞升高脓性分泌物CPIS(Clinicalpneumoniainfectionscore)评分CPIS评分012气道分泌物无非脓性分泌物脓性分泌物胸片无浸润有浸润(除外CHF和ARDS)体温(oC)36.5and38.438.5and38.939or36白细胞(mm3)4000and100001100011000+杆状核50%PaO2/FiO2240orARDS240,无ARDS气道吸出物1+或没有生长1+1+,并且同革兰染细菌培养色结果一致PuginJ,etal.AmRevRespirDis,1991:
143,1121临床诊断和CPIS的诊断价值“金标准”:
肺组织病理+肺组织细菌培养阳性25例VAP死亡后立即尸解敏感性特异性胸片92%33%1项临床46-77%42-58%胸片+2项临床69%75%CPIS77%42%NeusFabregas,etal.Thorax1999;54:
867-873LunaCM,etal.Chest1997;111:
676-685.起始经验性抗生素-VAP预后关系132例临床诊断VAP;临床诊断内24小时接受BAL65BAL(+),67BAL(-)全部符合VAP3条临床标准:
BAL(+)比BAL(-)多两组病死率相同:
71%and64%65例BAL(+)适当抗生素:
病死率38%不恰当抗生素:
病死率91%(p0.001)经验性抗生素治疗不当与细菌耐药有关KollefCID2000;31:
S131-138.主要的MDR革兰阴性杆菌产ESBLs肠杆菌科细菌大肠埃希菌克雷伯菌菌属其它菌属耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)克雷伯菌属肠杆菌属其它菌属非发酵革兰阴性杆菌假单胞菌属不动杆菌属寡养单胞菌11细菌耐药性问题严重全耐药细菌感染无药可用肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率的上肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率的上升趋势升趋势鲍曼不动杆菌全耐药率(泛耐药)的上鲍曼不动杆菌全耐药率(泛耐药)的上升趋势升趋势来自CHINET全国细菌耐药监测网数据1213产ESBL菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南)碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南)为最有效的药物,用于重症及为最有效的药物,用于重症及/或有基础疾病感或有基础疾病感染患者染患者根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米卡星、环丙沙星等卡星、环丙沙星等ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议孢菌素目前有争议)36问题头孢菌素是否可用于体外试验显示敏感的产ESBL细菌感染?
争论仍在进行中争论仍在进行中至少,中重度感染不适用至少,中重度感染不适用轻中度感染如尿路感染是否适用?
轻中度感染如尿路感染是否适用?
有认为可以有认为可以可能可能内酰胺类酶抑制剂合剂较头孢菌素更为合内酰胺类酶抑制剂合剂较头孢菌素更为合适适37XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗菌治疗多黏菌素(国内无供应)多黏菌素(国内无供应)替加环素(常需合用)替加环素(常需合用)(头孢他啶、头孢吡肟)克拉维酸(对(头孢他啶、头孢吡肟)克拉维酸(对KPC有一定的抑制作用)?
有一定的抑制作用)?
氨曲南阿米卡星?
(产金属酶包括氨曲南阿米卡星?
(产金属酶包括NDM-1部分菌株仍对此部分菌株仍对此2药敏感)药敏感)38选择适当的抗生素适当的抗生素单药治治疗联合治合治疗增加增加剂量或者延量或者延长输注注时间应对应对MDR挑战,挑战,在现有药物的基础上,制定更有效的治疗方案在现有药物的基础上,制定更有效的治疗方案!
39指南推荐抗菌药物联合治疗MDR致病菌肺炎ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:
388-416.对对MDR铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎的治疗,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎的治疗,2005年年ATS指南推荐指南推荐联合治疗联合治疗方案方案40铜绿假单胞菌:
亚胺培南+氨基糖苷类亚胺培南与阿米卡星联合亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出的菌株出现协同或部分协同作用现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出的菌株出现协同或部分协同作用现协同或部分协同作用对对24株耐药铜绿假单胞菌株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对
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- 院内 肺炎 抗菌 药物 合理 应用