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由于自胚胎第4个月起,脊柱的生长速度比脊髓快,因此成人脊髓和脊柱的长度不等,脊柱的长度与脊髓的节段并不完全对应。
了解脊髓节段与椎骨的对应关系,对病变和麻醉的定位具有重要意义。
在成人,一般的推算方祛为:
上颈髓节(C1~4)大致与同序数椎骨相对应,下颈髓节(C5~8)和上胸髓节(T1~4)与同序数椎骨的上方第1节椎体平对,中胸部的脊髓节(T5~8)约与同序数椎骨上方第2节椎体平对,下胸部的脊髓节(T9~12)约与同序数椎骨上方第3节椎体平对,腰髓节约平对第10~12胸椎,骶、尾髓节约平对第1腰椎。
与脊髓相连的脊神经前、后根汇合形成脊神经,经相应的椎间孔离开椎管。
因为脊髓比脊柱短,腰、骶、尾部的脊神经前后根要在椎管内下行一段距离,才能到达各自相应的椎间孔,这些在脊髓末端下行的脊神经很称马尾caudaequina。
临床上常选择第3、4或第4、5腰椎棘突之间进针行蛛网膜下隙穿刺或麻醉术,以避兔损伤脊髓。
二、脊髓的内部结构
脊髓由灰质和白质两大部分组成。
在脊髓的横切面上,可见中央有一细小的中央管centralcanal,围绕中央管周围是“H”形的灰质,灰质的外面是白质。
每侧的灰质,前部扩大为前角(柱)anteriorhorn(column);
后部狭细为后角(柱)Posteriorhorn(column),它由后向前又可分为头、颈和基底三部分;
在胸部和上部腰髓(L1~3),前、后角之间还有向外伸出的侧角(柱)lateralhorn(column);
前、后角之间的区域为中间带intermediatezone;
中央管前、后的灰质分别称为灰质前连合anteriorgraycommissure和灰质后连合posteriorgraycommissure,连接两侧的灰质,因灰质前、后连合位于中央管周围,又称中央灰质。
白质借脊髓的纵沟分为三个索,前正中裂与前外侧沟之间为前索anteriorfuniculu;
前、后外侧沟之间为外侧索lateralfuniculus;
后外侧沟与后正中沟之间为后索posteriorfuniculus。
在灰质前连台的前方有纤维横越,称白质前连合安anteriorwhitecommisure。
在灰质后角基部外侧与白质之间,灰、白质混合交织,称网状结构reticularformation,在颈部比较明显。
中央管纵贯脊髓全长,管内含脑脊液,此管向上通第4脑室,向下在脊髓圆锥内扩大成终室。
40岁以上的人中央管常闭塞。
(一)灰质
脊髓灰质是神经元胞体和突起、神经胶质和血管等的复合体。
脊髓灰质内有各种不同大小、形态和功能的神经细胞,其中大多数神经细胞的胞体往往集聚成群或成层,称为神经核或板层。
在纵切面上灰质纵贯成柱,在横切面上,这些灰质柱呈突起状称为角horn。
根据Rexed(50年代)、Schoenen与Faull(90年代)等的研究,脊髓灰质可分为10个板层,这些板层从后向前分别用罗马数字I~X命名。
Rexed分层模式已被广泛用于对脊髓灰质构筑的描述。
板层Ⅰ(laminaⅠ)又称边缘层或Waldeyer层,薄而边界不清楚,呈弧形,与白质相邻,内有粗细不等的纤维穿过,故呈海绵状(称海绵带)。
内含大、中、小神经元,此层在腰膨大处最清楚。
它接受后根的传入纤维。
板层Ⅱ(laminaⅡ)占据灰质后角头之大部,由大量密集的小神经元组成,此层几乎不含有髓纤维,以髓鞘染色法不着色,呈胶状质样故称胶状质substantiagelatinosa。
此层对分析、加工脊髓的感觉信息特别是痛觉信息起重要作用。
板层Ⅲ(laminaⅢ)与前两层平行,此层与板层Ⅱ相比,其神经元胞体多数略大,形态多样,但细胞的密度略小。
该层内还含有有髓纤维。
板层Ⅳ(laminaⅣ)较厚,细胞排列较疏松,其大小不一,以圆形、三角形和星形细胞居多。
板层Ⅲ和板层IV内较大的细胞群称后角固有核nucleusproprius。
此二层都接受大量的后根传入纤维。
板层Ⅰ~Ⅳ相当于后角头,向上与三叉神经脊束核的尾端相延续,是皮肤外感受性(痛、温、触、压觉)的初级传入纤维终未和侧支的主要接受区,故属于外感受区。
板层I~IV发出纤维到节段内和节段间,参与许多复杂的多突触反射通路,以及发出上行纤维束到更高的平面。
板层V(laminaV)位于后角颈部,除胸髓以外,都可分内、外两部分。
外侧部占1/3,细胞较大,并与纵横交错的纤维交织在一起,形成网状结构(网状核),尤其在颈髓很明显。
内侧部占2/3,与后索分界明显
板层VI(laminaVI)位于后角基底部,在颈、腰骶膨大处最发达,分内、外侧两部,内侧部含密集深染的中、小型细胞,外侧部由较大的三角形和星形细胞组成。
板层V-VI接受后根本体感觉性初级传入纤维,以及自大脑皮质运动区、感觉区和皮质下结构的大量下行纤维,因此,这二层与调节运动有密切关系。
板层Ⅶ(laminaⅦ)占中间带的大部,在颈、腰膨大处,还伸向前角。
此层含一些易于分辨的核团:
胸核nucleusthoracicus,又称背核或Clarke柱,仅见于C8~L3节段,位于后角基底部内侧,发出纤维上行止于小脑。
中间内侧核intermediomedialnucleus,在第Ⅶ层最内侧、第X层的外侧,占脊髓全长,接受后根传入的内脏感觉纤维。
中间外侧核intermediolateralnucleus,位于T1~L2(或L3)节段的侧角,是交感神经节前神经元胞体所在的部位,发出纤维经脊神经前根进入脊神经,再经白交通支到交感干。
在S2~S4节段板层Ⅶ的外侧部,有骶副交感核sacralparasympatheticnucleus,是副交感神经节前神经元胞体所在的部位。
板层Ⅷ(laminaⅧ)由大小不等的细胞组成,在脊髓胸段,位于前角底部,在颈、腰膨大处仅限于前角内侧部。
此层的细胞为中间神经元,接受邻近板层的纤维终末和一些下行纤维束(如网状脊髓束、前庭脊髓束、内侧纵束)的终末,发出纤维到第比层,影响两侧的运动神经元,直接或通过兴奋γ─运动神经元间接影响α一运动神经元。
板层Ⅸ(laminaⅨ)是一些排列复杂的核柱,由前角运动神经元和中间神经元组成,位于前角的最腹侧。
在颈、腰骶膨大处前角运动神经元可分为内、外侧两大群。
内侧群又称前角内侧核,支配躯干的固有肌;
外群又称前角外侧核,支配四肢肌。
前角运动神经元包括大型的α-运动神经元和小型的γ-运动神经元,α-运动神经元的纤维支配跨关节的梭外骨骼肌纤维,引起关节运动;
γ-运动神经元支配梭内骨骼肌纤维,其作用与肌张力调节有关。
此层内的中间神经元是一些中、小型神经元,大部分是分散的,少量的细胞形成核群,如前角连合核,发出轴突终于对侧前角。
有一些小型的中间神经元名叫Renshaw细胞,它们接受α-运动神经元轴突的侧支,由其发出的轴突与同一个或其它的α-运动神经元形成突触,对α-运动神经元起抑制作用。
脊髓前角运动神经元是锥体传导路的下运动神经元,也是部分其它下行传导束和后根部分纤维的终止处。
当前角运动神经元受损时,由于肌肉失去了来自运动神经元的支配,表现为其所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩、肌张力低下、位反射消失,称弛缓性瘫痪。
板层Ⅹ(laminaX)位于中央管周围,包括灰质前、后连合。
某些后根的纤维终于此处。
传统的脊髓核团名称目前也还在使用,有必要了解它们与板层的对应关系。
脊髓灰质板层与核团的对应关系
板层对应的核团或部位
Ⅰ后角边缘核
Ⅱ胶状质
Ⅲ、Ⅳ后角固有核
Ⅴ后角颈、网状核
Ⅵ后角基底部
Ⅶ中间带,包括背核、中间内侧核、中间外侧核
Ⅷ前角底部,在颈、腰膨大处,只占前角内侧部
Ⅸ前角内侧核和外侧核
X中央灰质
(二)白质
脊髓白质主要由许多纤维束组成。
纤维束一般是按它的起止命名。
在胎儿和新生儿脊髓切片上,由于各束生长髓鞘的时间不同,染色深浅不一,比较容易分辨。
而在正常成人的脊髓切片上,各种纤维束的边界不易划分。
纤维束可分为长的上行纤维束、下行纤维束和短的固有束。
上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑。
下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。
固有束起止均在脊髓,紧靠脊髓灰质分布,完成脊髓节段内和节段间反射活动。
由躯干和四肢传入的冲动都经脊神经后根传入脊髓,后根进入脊髓时分内、外侧两部分。
内侧部纤维粗,沿后角内侧部进入后索,它们的升支组成薄束、楔束,降支进入脊髓灰质。
外侧部主要由细的无髓和有髓纤维组成,这些纤维进入脊髓上升或下降1—2节,在胶状质背外侧聚成背外侧束dorsolateralfasciculus(Lissauer束),从此束发出侧支或终支进入后角。
后根外侧部的细纤维主要传导痛觉、温度觉和内脏感觉信息。
内侧部的粗纤维主要传导本体感觉和精细触压觉。
1.上行纤维(传导)束(又称感觉传导束)
(1)薄束fasciculusgracilis和楔束fasciculuscuneatus:
这两个束是脊神经后根内侧部的粗纤维在同侧后索的直接延续。
薄束成自同侧第5胸节以下的脊神经节细胞的中枢突,楔束成自同侧第4胸节以上的脊神经节细胞的中枢突。
这些脊神经节细胞的周围突分别至肌、腱、关节和皮肤的感受器,中枢突经后根内侧部进入脊髓形成薄、楔束,在脊髓后索上行,止于延髓的薄束核和楔束核。
薄束在第5胸节以下占据后索的全部,在胸4以上只占据后索的内侧部,楔束位于后索的外侧部。
由于薄、楔束的纤维是自骶,腰、胸、颈自下而上按顺序进入的,因此在后索中来自各节段的纤维有明确的定位。
薄、楔束分别传导来自同侧下
半身和上半身的肌、腱、关节和皮肤的本体感觉(肌、键、关节的位置觉、运动觉和震动觉)和精细触觉(如通过触摸辨别物体纹理粗细和两点距离)信息。
当脊髓后索病变时,本体感觉和精细触觉的信息不能向上传入大脑皮质,在病人闭目时,就不能确定自己肢体所处的位置,站立时身体摇晃倾斜,也不能辨别物体的性状、纹理粗细等。
(2)脊髓小脑束
1)脊髓小脑后束posteriorspinocerebellartract:
位于外侧索周边的后部,主要起自同侧板层Vll的背核,但也有来自对侧背核经白质前连合交叉过来的少许纤维,上行经小脑下脚终于小脑皮质。
由于背核位于胸髓和上腰髓,所以此束仅见于L2以上脊髓节段。
2)脊髓小脑前束anteriorspinocerebellartract:
位于脊髓小脑后束的前方,主要起自腰骶膨大节段板层V~Vll层的外侧部,即相当于后角基底部和中间带的外侧部,大部分交叉至对侧上行,小部分在同侧上行,经小脑上脚进入小脑皮质。
此二束传递下肢和躯干下部的本体感觉和外感觉信息至小脑。
后束传递的信息可能与肢体个别肌的精细运动和姿势的协调有关,前束所传递的信息则与整个肢体的运动和姿势有关。
(3)脊髓丘脑束:
可分为脊髓丘脑侧束lateralspinothalamictract和脊髓丘脑前束anteriorspinothalamictract:
脊髓丘脑侧束位于外侧索的前半部,并与其邻近的纤维束有重叠,传递由后根细纤维传入的痛、温觉信息。
脊髓丘脑前束位于前索、前根纤维的内侧,传递由后根粗纤维传入的粗触、压觉信息,据认为痒觉也由此束传导。
脊髓丘脑束主要起自脊髓灰质Ⅰ和Ⅳ~Ⅶ层,纤维经白质前连合越边后在上一节对侧半的外侧索和前索上行(但脊髓丘脑前束含有少部分不交叉的纤维),当上行至脑干下部时,脊髓丘脑前束加入内侧丘系,而脊髓丘脑侧束纤维自成脊髓丘系继续上行,二者均止于丘脑。
脊髓丘脑束在脊髓有明确定位,即由外向内依次为骶、腰、胸、颈节的纤维。
一侧脊髓丘脑束损伤时,对侧损伤平面l-2节以下的区域出现痛、温觉的减退或消失。
2.下行纤维(传导)束
又称运动传导束,起自脑的不同部位,直接或间接的止于脊髓前角或侧角。
管理骨骼肌的下行纤维束分为锥体系和锥体外系,前者包括皮质脊髓束和皮质延髓(核)束,后者包括红核脊髓束、前庭脊髓束等。
(1)皮质脊髓束corticospinaltract:
起源于大脑皮质中央前回和其他一些皮质区域,下行至延髓锥体交叉大部分(约75%-90%)纤维交叉至对测,称为皮质脊髓侧束lateralcorticospinaltract,少量未交叉的纤维在同侧下行为皮质脊髓前束anteriorcorticosninaltract,另有少量不交叉的纤维沿同侧侧束下行,称为Barne前外侧束anterolateraltractofBarne。
1)皮质脊髓侧束:
在脊髓侧索后部下行,直达骶髓(约S4),逐渐终于同侧灰质板层,Ⅳ~Ⅸ来自额叶的纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元(主要是支配肢体远端小肌肉的运动神经元)相突触。
此束内纤维排列由内向外,依次为到颈、胸、腰、骶去的纤维。
2)皮质脊髓前束:
在前索最内侧下行,大多数纤维经白质前连合交叉终于对侧前角细胞,部分纤维始终不交叉而终止于同侧前角。
此束仅存在于脊髓中胸部以上。
3)Barne前外侧束:
由不交叉的纤维组成,沿侧束的前外侧部下降,大部分纤维终于颈髓前角,部分纤维可达腰骶髓前角。
上述三种纤维的行径和终止情况表明,脊髓前角运动神经元主要接受对测大脑半球的纤维,但也接受来自同侧的少量纤维。
支配上、下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维,而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配。
当脊髓一侧的皮质脊髓束损伤后,出现同侧肢体的肌肉瘫痪,而躯干肌不瘫痪。
(2)红核脊髓束rubrospinaltract:
起自中脑红核,纤维交叉至对侧,在脊髓外侧索内下行,至板层V~Ⅶ,仅投射至上3个颈髓段。
此束对支配屈肌的运动神经元有较强兴奋作用,它与皮质脊髓束一起对肢体远端肌肉运动发挥重要影响。
(3)前庭脊髓束vestibulospinaltract:
起于前庭神经外侧核,在同侧前索外侧部下行,止于灰质板层Ⅷ和部分板层Ⅶ。
此束主要兴奋躯干和肢体的伸肌,在调节身体平衡中起作用。
(4)网状脊髓束reticulospinaltract:
起自脑桥和延髓的网状结构,大部分在同侧下行,行于白质前索和外侧索前内侧部,止于板层Ⅶ、Ⅷ。
此束主要参与对躯干和肢体近端肌肉运动的控制。
(5)顶盖脊髓束tectospinaltract:
起自中脑上丘,向腹侧行,于导水管周围灰质腹侧经被盖背侧交叉越边,在前索内下行,终止于上颈髓段板层Ⅵ、Ⅷ。
它兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌活动。
(6)内侧纵束mediallongitudinalfasciculus:
位于前索,一些纤维起自中脑中介核、后连合核和Darkschewitsch核以及网状结构,大部分来自前庭神经核。
此束的纤维主要来自同侧,部分来自对侧,终于灰质板层Ⅶ、Ⅷ,经中继后再达前角运动神经元。
其作用主要是协同眼球的运动和头、颈部的运动。
三、脊髓反射和损伤表现
脊髓的功能表现在两方面:
①上、下行传导路径的中继站;
②反射中枢。
(一)脊髓反射
脊髓反射是指脊髓固有的反射,其反射弧并不经过脑,但在正常情况下,其反射活动是在脑的控制下进行的。
完成反射的结构为脊髓的固有装置,即脊髓灰质、固有束和前、后根。
最简单的脊髓反射弧只包括一个传入神经元和一个传出神经元,组成单突触反射,一般只局限于一个或相邻一个脊髓节内也称节段内反射。
大多数反射弧是有两个以上的神经元组成的多突触反射,即在传入神经元和传出神经元之间还有中间神经元,其轴突在固有束内上、下行数个脊髓节后,终于前角运动神经元,此种反射称节段间反射。
脊髓反射可分为躯体反射和内脏反射。
躯体反射是指骨骼肌的反射活动,如牵张反射、屈曲反射、浅反射等。
内脏反射是指一些躯体内脏反射、内脏内脏反射和内脏躯体反射,如竖毛反射、膀眈排尿反射、直肠排便反射等。
1.牵张反射属于单突触反射,是最常见的一种骨骼肌反射,包括深反射和肌张力反射。
当骨骼肌被拉长时,肌内的感受器(肌梭、Golgi健器)受到刺激而产生神经冲动,经脊神经后根进入脊髓,兴奋α-运动神经元,反射性地引起被牵拉的肌肉收缩。
临床上常检查的深反射(胆反射)有膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射等。
肌张力(肌张力反射)对维持身体的姿势很重要,人体在安静状态下,骨骼肌仍不完全松弛,始终有部分肌纤维轮流收缩,使肌肉保持一定的紧张度。
它受γ-反射袢的影响,即一些下行纤维束(如网状脊髓束、前庭脊髓束等)可兴奋γ-运动神经元,引起梭内肌纤维收缩,从而兴奋肌梭感受器,肌梭兴奋就会通过牵张反射弧的通路兴奋α-运动神经元,使相应骨骼肌(梭外肌)收缩。
2.屈曲反射是一种保护性反射,属于多突触反射。
如当肢体某处皮肤受到伤害性刺激时会迅速缩回肢体即属此种反射。
屈曲反射径路至少要有3个神经元参加,即皮肤的信息经后根传入脊髓后角,再经中间神经元传递给前角的α-运动神经元,α-运动神经元兴
奋,引起骨骼肌收缩。
由于肢体收缩要涉及成群的肌肉,故受到兴奋的α-运动神经元常常是多节段的。
牵张反射可以被下行纤维束(网状脊髓束)的冲动所抑制,也可被锥体束、前庭脊髓束等的冲动所易化。
在正常情况下,这种易化和抑制保持着平衡,以维持正常的肌张力。
当某些疾病时,这种平衡受到破坏,就会出现深反射亢进、肌张力增高,或者是深反射和肌张力减退。
有些反射在正常情况下被大脑皮质下行传导束所抑制,只有当上运动神经元受损时,下运动神经元失去了高级中枢的控制,才表现出来的反射称为病理反射(如跖反射,即Babinski征),具有临床诊断意义。
内脏反射是指一些躯体内脏反射、内脏内脏反射和内脏躯体反射,如竖毛反射、排尿反射和排便反射等。
(二)脊髓损伤的一些表现
l.脊髓全横断脊髓突然完全横断后,横断平面以下全部感觉和运动丧失,反射消失,处于无反射状态,称为脊髓休克。
数周至数月后,各种反射可逐渐恢复,但由于传导束很难再生,脊髓又失去了脑的易化和抑制作用,因此恢复后的深反射和肌张力比正常时高,离断平面以下的感觉和运动不能恢复。
2.脊髓半横断可引起损伤平面以下出现布朗一色夸综合征Brown-Sequardsyndrome。
即伤侧平面以下位置觉、震动觉和精细触觉丧失,同侧肢体硬瘫,损伤平面以下的对侧身体痛、温觉丧失。
3.脊髓前角受损主要伤及前角运动细胞,表现为这些细胞所支配的骨骼肌呈弛缓性瘫痪,肌张力低下,位反射消失,肌萎缩,无病理反射,但感觉无异常。
如脊髓灰质炎(小儿麻痹症)患者。
4.中央灰质周围病变若病变侵犯了白质前连合,则阻断了脊髓丘脑束在此的交叉纤维,引起相应部位的痛、温觉消失,而本体觉和精细触觉无障碍(因后索完好)。
这种现象称感觉分离,如脊髓空洞症或髓内肿瘤患者。
第二节脑
脑brain(或encophalon)位于颅腔内,在成人其平均重量约1400g。
一般可分为六部分:
端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑。
胚胎早期,神经管前部演化为前脑prosencephalon(或forebran)、中脑mesencephalon或midbrain)和菱脑rhombencephalon(或hindbrain)。
其中前脑分化为端脑和间脑,中脑变化较小,菱脑分化为后脑metencephalon和末脑myelencephalon。
后脑又衍化为脑桥和小脑,末脑则成为延髓。
通常把中脑、脑桥和延髓会称为脑干。
延髓向下经枕骨大孔连接脊髓。
随着脑的发育,胚胎时期的神经管内脏就在脑各部内形成脑室系统。
一、脑干
脑干brainstem是中枢神经系统中位于脊髓和间脑之间的一个较小部分,自下而上由延髓、脑桥和中脑三部分组成。
延髓和脑桥前靠颅后窝的斜坡,背面与小脑相连,它们之间的室腔为第四脑室。
此室向下与延髓和脊髓的中央管相续,向上连通中脑的大脑水管。
(一)脑干的外形
1.延髓medullaoblongata延髓形似倒置的圆锥体,下部与脊髓外形相近,内脏仍为中央管,脊髓表面的诸纵行沟裂向上延续到延髓。
上部内腔向背侧开放,形成第四脑室下部。
下端在枕骨大孔,第1颈神经根处与脊髓相接。
上端与脑桥在腹面以横行的延统脑桥沟bulbopontinesulcus分界,在背面则以菱形窝中部横行的髓纹为界。
在延髓腹面,前正中裂两侧有纵行隆起,为锥体pyramid。
在延髓下端,锥体内由端脑发出的皮质脊髓束纤维大部交叉至对侧脊髓侧索下行,形成锥体交叉decussationofpyramid。
此交叉呈发辫状,部分填塞了前正中裂。
在延髓上部,锥体背外侧的卵圆形隆起为橄榄olive,内含下橄榄核。
橄榄和锥体之间的前外侧沟中有舌下神经根丝。
在橄槛的背侧.可见自上而下依次排列的舌咽、迷走和副神经(脑根和脊髓根)根丝。
在延髓背面,上部构成菱形窝的下半。
在下部,脊髓的薄、楔束向上延伸,分别扩展为膨隆的薄束结节graciletubercle和楔束结节cuneatetubercle,其深面有薄束核和楔束核,它们是薄、楔束终止的核团。
在楔束结节的外上方有隆起的小脑下脚inferiorcerebellarpedencle。
2.脑桥pens,脑桥的腹面宽阔膨隆,称脑桥基底部basilarpartofpons。
其下缘借延髓脑桥沟与延髓分界,上缘与中脑的大脑脚相接。
延髓脑桥沟中有三对脑神经根,自内侧向外侧依次为展神经、面神经(运动根和中间神经)及前庭蜗神经。
基底部正中为纵行的基底沟basilarsulcus,容纳基底动脉。
基底部向后外逐渐变窄,移行为小脑中脚middlecerebellarpeduncle,两者的分界处为三叉神经根(包括粗大的感觉根和位于其前内侧细小的运动根)。
延髓、脑桥和小脑的交角处,临床上称为脑桥小脑三角,而面神经和前庭蜗神经根恰位于此处。
因此该部位的
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