护理安全管理指导手册Word文件下载.docx

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并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

一、急诊与病房交接规范与管理流程

（1）急诊与病房交接规范1、急诊危重病人入病房前，由急诊分诊护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。

一般病人的检查与入院，分诊护士应给予热情指导，必要时予以护送。

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2、为保障危重病人绿色通道通畅，急诊分诊护士先电话通知相关检查科室做好优先检查准备，必要时立即电话通知相应的住院科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备。

3、病房接到电话后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。

4、分诊护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室护士安排病人，交接病人门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间。

5、病房护士要认真听取、接、查分诊护士所交内容，在病人交接记录本上双方签名，分诊护士将用物整理带回急诊科。

（2）急诊危重病人送病房交接流程责任者流程图相关表单急诊危重病人就地抢救后急诊医生视病情转入相应科室入院通知单护士接医生通知急诊护士通知相关科室运送患者家属告知准备按受病人电梯告知办理入院手续患者准备完毕急诊护士转运交接单2

撰写转运交接单急诊医生急诊护士医生及护士跟随确保持续供氧护士观察病情确保分诊护士加强护栏（面罩供氧、插静脉通路通畅通确保转运安全管呼吸囊使用）及重要导管固定急诊护士转运交接单病房护士到达病房与病房护士在交接记录单上签名将所携带的物品床边交接班清点后带回急诊二、急诊与手术室交接规范与管理流程

（1）急诊与手术室的交接规范1、急诊分诊护士接到需急诊入手术室手术的病人时应立即通知手术室及手术相应的科室做好准备，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室作好相对应的准备。

2、查输液通道是否通畅，协助做好各种必要的检查并收集好结果。

严密观察病情的变化，对病人的异常情况立即报告外科值班医生，协助急诊科护士抢救病人和做好术前准备。

（1）、手术室接到分诊护士的电话立即通知麻醉师并做好手术准备，必要时通知二线班协助抢救。

（2）、手术室接到电话立即通知值班医生到手术室抢救病人，并协助科室的其他值班医生和做好接收新病人的准备。

（3）、特危重的抢救病人应由分诊护士和急诊外科医生在病人有输液输氧的情况下共同护送3

至手术室，一般需急诊手术的病人由分诊护士护送至手术室，交接病人门诊资料及相关资料，并由急诊外科医生或分诊护士口述病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做的检查及结果、目前用药情况。

（4）、手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或分诊护士所交的内容，并在病人交接记录本上双方签名，分诊护士将用物整理带回至急诊科。

（5）、病人伤情复杂需多科室会诊抢救时，应立即通知相关科室医生到手术室抢救病人。

（2）急诊病人送手术室交接流程责任人流程图相关表单急诊医生急诊危重病人就地抢救后急诊护士医生相关科室医生电话联系手术室急诊护士抢救护士接医生通知做好送手术室准备入院通知单急诊护士抢救护士再次检查术安排运送护士通知家转运交接单属办理前准备工作完成情况做好相关登记办理入院手续准备完毕（备注1）急诊护士转运交接单医生共同护送危重病人至手术室（备注2）急诊护士转运交接单手术室护士4

与手术室护士交接班（备注3）急诊护士手术室护士转运交接单核对后签名急诊护士将所携带物品清点后带回急诊备注1：

确保供氧（氧气袋和简易呼吸囊）：

准备好病人的相关药物（补液和急救药物）：

准备好病人的相关资料（病历卡、X片、配血单等）。

备注2：

转运过程中观察病情，确保静脉通路通畅，持续吸氧，加强护栏。

备注3：

交接班包括“三交”即交病人、并病情、交药物。

三、急诊与ICU交接规范与管理流程

（1）、急诊与ICU的交接规范1、急诊病人进入急诊科时要根据病人病情及时遵医嘱输氧，建立静脉通道，随时观察病人的病情变化。

２、急诊分诊护士接到病人入住ICU的通知后，立即电话通知ICU护士做好迎接新病人的准备，并告知新入住病人的姓名、性别、年龄、诊断、简要病情。

3、ICU护士接到电话通知后立即通知值班医生并简略告知病人的基本情况，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。

4、分诊护士与急诊医生一起护送病人入ICU，并主动协助ICU护士安置好病人，交接病人门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所作的检查及结果，目前用药情况，穿刺部位、各种管道，到院时间。

5、病人进入ICU时，ICU需两人同时接待病人。

病人如需要使用呼吸机时，应一人接呼吸机，一人接心电监护仪，如果只有一人接待时，应先接呼吸机后接心电监护仪。

6、ICU护士应认真听取分诊护士的所交内容，并认真接，查各项内容，并在病人交接记录本上双签名，分诊护士将用物整理带回急诊科。

ICU护士立即与值班医生一起积极抢救病人。

（2）急诊危重病人送ICU交接流程5

责任者流程图相关表单急诊危重病人就地抢救后急诊医生视病情转入相应科室入院通知单护士接医生通知急诊护士通知相关科室运送患者家属告知准备按受病人电梯告知办理入院手续患者准备完毕急诊护士撰写转运交接单转运交接单急诊医生医生及护士跟随确保持续供氧护士观察病情加强护栏急诊护士静脉通路通畅通确保转运安全及重要导管固定分诊护士到达ICU急诊护士与ICU护士在交接记录单上签名将所携带的物品转运交接单ICU护士床边交接班清点后带回急诊四、手术（麻醉）与病房交接规范与管理流程

（1）手术室与病房的交接规范1、手术病人在手术结束时巡回护士应电话通知所在科室病人回病房的大致时间，并告知病人术中的一般情况，以便科室做好相应的准备。

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2、病房护士接到电话后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备（再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用状态）。

3、手术后病人回病房时必须由手术室麻醉医生，巡回护士护送回病房，并协助科室护士安置病人到病床上，告知其麻醉方式及术中病人情况，目前病人情况：

包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及输入药物情况。

4、病房护士要认真听取、接、查手术室护士及麻醉师所交内容，测量T、P、R、Bp并记录，在病人交接记录单上双方签字，手术室护士将用物整理带回手术室。

5、病房护士要根据麻醉方式采用合理的体位，并将病人的头部稍偏向一侧，防止窒息。

6、病房护士要妥善安置病人的管道，对多管道的患者在交接时应做好标记，并向病人家属进行健康宣教及术后指导。

手术病人回病房交接流程

（2）责任人流程图相关表单病人入病房当班护士问候病人当班护士麻醉师、手术室护士与当班护士交班，在接送病人记录单上签名接送手术病手术室护士人记录单麻醉师当班护士安置卧位、连接监护仪当班护士检查各导管状况和皮肤情况当班护士测生命体征（与手术室护士共同签名）手术室护士当班护士遵医嘱接引流管并固定当班护士安抚病人或家属（简短健康指导）当班护士整理医嘱医嘱单当班护士执行医嘱当班护士护理记录护理记录单7

五、手术（麻醉）与ICU之间管理流程与交接规范

（1）手术室与ICU交接规范1、在手术结束时，由巡回护士电话通知ICU，并告知手术病人进入ICU的大致时间，病人术中的一般情况。

以便ICU做好相应的准备。

2、ICU护士接到电话后，应立即通知值班医生，并根据手术护士告知的情况做好接待术后病人复苏的准备。

3、手术病人进入ICU时必须由手术室麻醉医生、巡回护士护送，并协助ICU护士安置好病人，告知麻醉方式，病人术中情况和目前情况：

如神志、瞳孔、生命体征、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及输入药物等情况。

4、ICU护士要认真听取麻醉师及手术室护士所交内容，并认真接、查各项记录，并在病人交接记录本上双签名。

5、病人进入ICU时，ICU需两人同时接待。

6、ICU护士在接班过程中应对病人的各种管道进行标识。

（2）手术室与ICU交接流程责任人流程图相关表单专科医生通知ICU护士长危重病人转入监护室医嘱单或监护室医生ICU护士长通知主班护士和主管护士准备床位ICU主管护准备床单位及各类用物主动了解病人情况士或护士ICU主管护接待病人、交接班士ICU护士生命体征监测通知监护室医生简单告之家人家属护理记录单监护室有关制度ICU护士循环系统监测呼吸系统监测开放静脉调整补液速度ICU护士导管护理、评估皮肤压疮情况、体位安置褥疮预报监控记录单或褥疮发生表ICU护士必要时使用约束具ICU主班及整理医嘱并执行治疗治疗护士8

ICU护士做好健康宣教ICU护士及完成护理记录完成入监护室相关登记监护护理记录主班护士单、出入监护室病人登记本六、产房与病房之间交接规范与管理流程

（1）产房与病房交接管理规范1、严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。

2、急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。

3、产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；

接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。

4、入产房交接内容包括：

产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。

5、产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。

6、出产房与病房护士交接内容包括:

产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。

7、入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。

（2）产房与病房的交接流程严格实施查对、交接产妇出现临产表现时，病房护士及时将病人和病历送入产房交接接班人员及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况接产产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房和病房护士进行床旁交接病房护士和产房护士在交接本上双签名七、产房新生儿室患儿交接管理规范与交接流程9

（1）新生儿室产房患儿交接管理规范1、当班护士接到接诊患儿通知，做好相关物品及抢救治疗准备。

2、患儿转至我室立即与转诊护士进行患儿病情交接。

报告值班医生。

3、根据病情予以正确的护理评估，采取积极的护理措施。

4、认真查看出生记录，询问转诊护士患儿出生抢救治疗情况。

5、询问患儿两苗接种及新生儿疾病筛查情况。

6、严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌（包括产妇姓名、性别、出生日期体重）、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。

7、做好接诊交接登记，确认无误与转诊护士签名于记录中。

8、为患儿做好各项入院处置，配合医生及时、准确的进行抢救与治疗。

（2）产房与新生儿室患儿交接流程通知接诊→做好相关治疗准备→接诊患儿→判断病情→通知医生→评估患儿→采取护理措施→查看出生记录→询问出生情况与治疗、疫苗接种事项→核对患儿手圈、胸牌与记录→完善交接记录与签名→做好入院处置与治疗（3）新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时，除严格执行三查七对制度外，还需查新生儿床头卡、胸牌、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿出生时间、性别），三处核对无误后方可实施操作。

2、新生儿沐浴回病房时，须核对母亲床头卡、胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。

母婴核对无误后再入母婴同室。

3、在母婴同室内，新生儿更衣时或母婴出院更衣时，需核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名、新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。

4、新生儿按摩前后均需核对床头卡，胸牌、手腕标识，三处无误后再入母婴同室。

（三）腕带标识制度

（1）腕带标识对象：

新生儿、儿童、昏迷、神志不清、无自主能力的及急诊抢救病人、手术病人、语言障碍的病人。

（2）腕带使用要求：

1、腕带上应标明病区，床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断。

2、医护人员在执行各项治疗操作、检查、手术前应对腕带标识中的各项内容进行一一查对，确认无误后才能进行操作。

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3、腕带作为患者的第二次查对系统。

4、为患者佩戴腕带标识时应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

5、腕带固定为一次性粘扣，腕带为一次性使用、一用一废弃。

6、在患者出院或病人意识和语言功能恢复后解除腕带。

（四）口头医嘱执行与查对制度1、口头医嘱仅仅限于紧急抢救时执行，紧急情况下，医生下达口头医嘱，护理人员必须再次核实后才能执行。

2、进行抢救时，各抢救人员必须沉着冷静、密切配合，护理人员严密观察病情，认真执行医嘱，严格三查七对。

3、执行前认真查对药物的名称、剂量、质量、标签是否清晰、批号及有效期、检查瓶签及药瓶有无松动及裂缝，安瓿有无裂缝、药物有无变色或沉淀、用法、时间、浓度。

抽吸药物后，查对床号、姓名，再次复述后方可执行，在有其他医务人员的情况下，执行前需经他人查对。

4、保留安瓿，最后经两人查对后方可丢弃。

5、执行完毕后，及时填写口头医嘱执行本并有医生签名确认。

6、抢救完毕，医生根据口头医嘱执行本上的登记补开医嘱，护士在医嘱单上签名。

（五）口头医嘱执行流程在抢救患者时、手术过程中才能执行口头医嘱↓医师下达口头医嘱↓执行护士复述（第一次）医嘱全部内容，医师确认无误↓护士做执行前准备↓执行前向口头医嘱下达者复述（第二次）口头医嘱全部内容，2人核对，确定无误后↓执行医嘱↓11

执行后向口头医嘱下达者复述（第三次）口头医嘱全部内容，无误后↓保留给药口头医嘱执行后的空安瓿等，以便抢救或手术结束后及时核对、补记医嘱↓执行后签名、记录（六）医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

2、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；

对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

（七）医嘱执行流程医嘱开出后↓阅读并处理医嘱↓↙↘转抄医嘱，核对，执行护士认真对有疑问的医嘱及时查对，核对无误，严格按照医嘱后查明问清后方可处理内容、时间等要求准确执行，并签名﹨↚观察疗效与不良反应，及时向医师反馈，按要求记录↓需下一班执行的医嘱，做好交接12

（八）手术患者术前确认制度1、为确保手术病人、手术名称、手术部位准确无误，术前应准确执行手术病人及手术物品交接登记，并与相关人员共同严格执行”五查十八对”。

五查：

接病人查、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查。

十八对：

对病区、床号、姓名及腕带标识、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称及体表标识、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果及药物过敏史、知情同意书、检验报告单、病人术中用物、有无义齿、松动牙齿及植入物、心脏起博器、饰物等。

2、根据手术通知单接病人。

3、接病人时，手术护士与病区护士及病人（或家属）三方按要求进行查对，并核对病人腕带标识。

4、不能理智回答问题的病人或小儿，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同与病人家属核对。

5、病人入手术间前，由巡回护士核对手术间号、病区、床号、姓名、手术名称及腕带标识。

6、麻醉开始前，麻醉师、手术医生与巡回护士核对病人姓名、手术名称和手术部位。

7、消毒皮肤前，手术医生与病人核对病人姓名、手术名称、手术部位。

8、持刀时，手术医生、麻醉师、巡回护士必须根据病人病历、影像片再次核对病人及手术名称和手术部位，并分别口述“核对正确”。

（九）手术室术前患者确认程序术前应执行手术病人及物品交接，并与相关人员共同严格执行查对制度↓接病人时，手术室护士与病区护士及患者（或家属）三方核对，核对病人腕带标识根据手术通知单接病人↓病人入手术间前，由巡回护士核对手术间号、病区、床号、姓名等↓麻醉开始前，麻醉师、手术医生、巡回护士及病人再次查对↓消毒皮肤前，手术医生与巡回护士核对病人姓名、手术名称和手术部位↓13

持刀时，手术医生、麻醉师、巡回护士必须根据病历、影像片再次核对手术病人及手术部位，并分别口述“核对正确”。

（十）压疮防范管理制度1、建立压疮预防三级网络：

即责任护士、晚夜班护士；

护士长；

护理部三级，使责任到人，层层落实。

2、建立护士长基础护理查房制。

3、健全压疮报告制度（即带入压疮、难免压疮）与压疮会诊制度。

4、规范入院患者关于皮肤问题的评估—预防—治疗体系，并重点落实，保证护理措施的连续性、准确性。

5、严格交接班制度，规范文书书写。

6、建立健全健康教育制度。

（十一）压疮认定和报告制度1、各科室将新增带入压疮、难免压疮患者床号、姓名、诊断、压疮基本情况及处理措施及时报告护理部，并填写《压疮申报表》。

（带入压疮于24小时内报告，难免压疮根据病情进展及时报告。

）2、护理部在接到报告后24小时内下病房了解病情及处理措施到位情况，适时指导。

3、对存在护理难度的病人，组织全院护理质量控制委员会会诊，提供解决方案，确保病人安全。

4、护理部及时跟踪督查压疮患者病情进展情况。

5、患者出院后科室将压疮转归情况在申报表上如实填写后交护理部存档。

（十二）坠床与跌倒管理制度1、每位病人在入院时由注册护士完成坠床、跌倒的危险因素评估，并记录在护理入院记录单上。

2、凡发生病人坠床与跌倒事件，无论有无后果均应填写“不良事件报告单”上报护理部。

3、坠床与跌倒评估要求：

中度危险（评估≥1分）及以上评估1次/周，重度危险（评估≥3分）1次/3天，病情变化随时评估。

4、防坠床与跌倒的安全措施详见《坠床与跌倒防范及处理流程》。

5、防坠床与跌倒的监控要求⑴凡评估分值为轻度、中度危险者由病区护士长监控；

重度危险者上报护理部，护理部到科室检查措施落实情况并在评估单上确认签字。

若已发生跌倒，按特殊事件上报护理部。

⑵病人发生跌倒后处理详见《患者坠床/跌倒处理流程》。

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⑶科室安全员对已发生病人坠床或跌倒的科室进行整改措施的检查。

⑷护理部不定期对全院防坠床与跌倒安全措施抽查，定期与不定期对发生跌倒的案例进行分析与护理同道分享经验教训。

（十三）坠床与跌倒报告、伤情认定制度及程序

（1）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

（2）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立刻到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

（3）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

（4）加强巡视至病情稳定。

巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

（5）及时、正确记录病情变化，认真做好交接班。

【处理程序】做好安全防范→发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生守护在患者身边→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→如病情允许将患者移至抢救室或患者床上，加强巡视→严密观察病情变化→通知有关领导→准确记录，做好交接班【上报程序】发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报（十四）坠床/跌倒的防范及意外坠床/跌倒护理应急处理流程1、做好护理体检，对新患者或转科患者进行病情评估，对病情有一项或多项障碍及年龄大于65岁，有头昏史，服用特殊药物（降压药、利尿剂等）的患者应列入交班，重点巡视，预防跌倒。

2、对病人和家属进行防坠床、跌倒安全教育，病人和家属在入院须知上签名。

3、定期检查护理用具，确保功能完好，除运转状态以外，病床和平车的轮子必须呈刹车状态。

4、患者视觉障碍、意识改变、术后麻醉未醒，小儿和活动不方便的的老年人以及危重病人常规使用床栏酌情请家属陪护。

5、当评估分值≥1分或有疾病跌倒敏感指标，床边挂防跌倒标识病人床边可备呼叫铃及必需用品。

6、提供安全就医环境，保持病房通道和病房走廊无障碍物。

有充足的光线，清扫地面时在旁设醒目的防滑标志；

有台阶地面有醒目颜色标志。

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7、病人跌倒应急处理流程①患者不慎坠床／摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

②对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

③医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

④如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

⑤遵医嘱开始必要的检查及治疗。

⑥向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。

⑦协助医生通知患者家属。

⑧认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

⑨科内讨论分析跌倒因素、改进防范措施、加强安全教育。

病人坠床/跌倒应急处理流程责任者流程图相关表单病人发生跌倒意外后当班护士通知医生，就地评估伤情，进行紧急抢救措施当班护士妥善安置患者医生、护士病情观察，报告主任、护士长、总值班医生、当班执行医嘱医