4特种因子损伤.ppt

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特种因子损伤福建中医学院第一临床医学院王华新淹溺淹溺，又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息。

水大量进入血液循环中可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤，若急救不及时，可造成呼吸和心搏骤停而死亡。

1发病机制发生溺水后，人体本能地屏气，以避免水进入呼吸道。

不久，因缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，引起严重缺氧、二氧化碳潴留及代谢性酸中毒。

淹溺可分为湿性淹溺和干性淹溺两类：

湿性淹溺：

喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。

湿性淹溺约占淹溺者的90。

干性淹溺：

喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的10。

1.1淡水淹溺吸入呼吸道的水属低渗，迅速通过肺泡壁毛细血管进入血循环。

淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯及低蛋白血症。

红细胞在低渗血浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症甚至心搏骤停。

1.2海水淹溺海水含3.5氯化钠、大量钙盐和镁盐。

高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停；高镁血症可使血管扩张、血压降低。

2临床表现患者神志不清，皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，血压下降，呼吸、心搏微弱甚至停止，口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，腹部可因胃扩张而隆起，有的甚至合并颅脑及四肢损伤。

复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。

重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。

3实验室检查血气分析显示低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒。

淡水淹溺，出现低钠、低氧血症，溶血时可发生高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性。

海水淹溺，血钠、血氯轻度增高，并可伴血钙、血镁增高。

4治疗4.1现场急救

（1）水中急救自救：

他救：

救护者应从其背后接近，救护时应防止被淹溺者紧紧抱住。

（2）地面急救畅通呼吸道心肺复苏4.2急诊室抢救

（1）继续心肺复苏人院初重点在心肺监护，通过气管插管、高浓度供氧及辅助呼吸等一系列措施来维持适当的动脉血气和酸碱平衡。

积极处理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水肿。

（2）防治脑水肿及时选用脱水剂、利尿剂，激素早期应用对防治肺水肿、脑水肿等亦有益处，有条件可行高压氧治疗。

（3）维持水和电解质平衡淡水淹溺时适当限制入水量，可积极补2一3氯化钠溶液；海水淹溺时不宜过分限制液体补充，可予补5葡萄液。

（4）其他并发症处理及时防治肺部感染，体温过低者及时采用复温措施，合并颅外伤及四肢伤者亦应及时处理，尤其要提高对急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、播散性血管内凝血等并发症出现的警惕性。

电击伤电击伤，俗称触电，是指电流与伤员直接接触进入人体，或在高电压、超高电压的电场下，电流击穿空气或其它介质进入人体而引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏和呼吸骤停。

电击包括低压电（380V）、高压电（1000V）和超高压电或雷击（电压10000万V，或电流30万A）三种电击类型。

1病因病因缺乏安全用电知识；高温、高湿容易引起电击伤；意外事故；雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中；医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时；跨步电压电击伤。

2临床表现2.1全身表现

（1）轻型出现头晕、心悸、四肢无力、接触部位肌肉抽搐、疼痛、可出现晕厥、短暂意识丧失。

（2）重型出现持续抽搐甚至肢体骨折、休克或昏迷。

低电压电流可引起室颤，开始时尚有呼吸，继而发生呼吸停止。

若系高电压、强电流电击，呼吸循环中枢同时受累，多立刻死亡。

2.2局部表现

（1）低电压所致的烧伤一般不损伤内脏，致残率低。

（2）高电压所致的烧伤可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。

2.3并发症精神异常、心律失常、局部组织坏死继发感染、高钾血症、酸中毒、周围神经病、内脏破裂或穿孔等。

3实验室检查实验室检查肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶的活性增高，尿液红褐色为肌红蛋白尿。

心电图检查常表现为心室纤颤，传导阻滞或期前收缩。

4治疗4.1脱离电源4.2现场急救当电击伤者脱离电源后，如果呼吸不规则或停止、脉搏搏摸不到，应立即进行心肺复苏。

4.3急诊室抢救

（1）心肺脑复苏继续进行胸外心脏按压和人工呼吸，已发生心室纤颤者可先用肾上腺素静脉注射，使细颤转为粗颤，再用电除颤，有利于恢复窦性节律。

如患者尚未发生心室纤颤，则忌用肾上腺素和异丙肾上腺素，以免诱发室颤。

（2）抗休克对有休克者，常规抗休克治疗。

（3）控制感染对有较大烧伤创面患者，应注意创面保护，彻底清除坏死组织。

（4）筋膜松解术和截肢高压电击伤后，可使其远端肢体发生缺血性坏死。

及时进行筋膜松解术以减轻周围组织的压力，改善远端血液循环，挽救部分受压但未坏死的肌肉和神经。

（5）对症处理纠正水、电解质和酸碱失衡，防治脑水肿、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等。

中暑中暑是指高温环境中发生体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病，分为热痉挛、热衰竭、热射病三种类型。

1病因病因高温高湿气候是引起中暑的主要原因，主要有：

A机体因素产热增加：

高温或高湿、烈日或通风不良环境中长时间从事繁重体力劳动或体育运动。

散热障碍。

汗腺功能障碍。

热适应差，如慢性疾病患者、肥胖、营养不良、年老体弱、产妇等B环境因素（环境温度过高）:

在大气温度升高（32）、湿度较大（60%）的环境中，如果长时间工作或从事重体力劳动，或炎夏烈日下暴晒等，又无足够的防暑降温措施，都极易发生中暑。

有资料表明，连续3天平均气温超过30和相对湿度超过73%时最易发生中暑。

2高温对人体各系统的影响

（1）中枢神经系统高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，可出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。

（2）心血管系统由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。

此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心力衰竭。

（3）呼吸系统过度换气会发生呼吸性碱中毒，急性呼吸窘迫综合征。

（4）水、电解质代谢大量出汗常导致水和钠丢失，使人体失水和失钠。

（5）泌尿系统高温出汗多，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。

（6）消化系统可引起食欲不振，甚至出现缺血性胃溃疡，易发生大出血。

（7）血液系统休克，播散性血管内凝血。

（8）肌肉常发生严重肌肉损伤、横纹肌溶解，血清肌酸磷酸激酶（CPK）明显升高。

3临床表现根据我国根据我国职业性中暑诊断标准职业性中暑诊断标准（GB11508-GB11508-8989），可将中暑分为先兆中暑、轻症中暑和重症），可将中暑分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑三级。

其临床表现如下：

中暑三级。

其临床表现如下：

（一）先兆中暑

（一）先兆中暑（前驱症状）

（二）轻症中暑

（二）轻症中暑除上述症状加重外，体温至除上述症状加重外，体温至3838以上，出现面色以上，出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现。

如进行及时有效的处理，常常于数小时脱表现。

如进行及时有效的处理，常常于数小时内恢复。

内恢复。

（三）重症中暑（三）重症中暑（典型症状）包括热射病、热痉挛和热衰竭三型。

包括热射病、热痉挛和热衰竭三型。

3临床表现3.1前驱症状大量出汗、口渴、头昏、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等。

3.2典型症状

（1）热痉挛严重的肌痉挛伴有收缩痛。

肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见，尤以腓肠肌为严重，常呈对称性、阵发性发作。

严重的肌痉挛可引起横纹肌溶解症。

患者意识清楚，体温一般正常。

热痉挛多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。

可为热射病的早期表现。

（2）热衰竭常发生在老年人及未能热适应者，患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低。

患者有口渴、虚弱、烦躁，甚至有手脚抽搐、肌肉共济失调或呈软弱无力。

重症病人出现循环衰竭。

热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不治疗可发展成为热射病。

（3）热射病典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。

周围循环衰竭时出现紫绀。

严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。

劳力型热射病和非劳力型热射病的区别临床特征临床特征劳力型热射病劳力型热射病非劳力型热射病非劳力型热射病发病年龄发病年龄是否流行发生是否流行发生体温过高体温过高有无中暑易患疾病有无中暑易患疾病流行气候流行气候出汗情况出汗情况酸碱失调酸碱失调横纹肌溶解横纹肌溶解年轻年轻个别发生个别发生较高较高少见少见不一定不一定可以有汗可以有汗代谢性酸中毒代谢性酸中毒多见多见年老年老流行发生流行发生极高极高常见常见持续热浪持续热浪常无汗常无汗呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒少见少见弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭高尿酸血症高尿酸血症酶升高水平酶升高水平显著显著常见常见显著显著显著升高显著升高轻度轻度少见少见轻度轻度轻度增高轻度增高4实验室检查热痉挛：

血钠、血氯降低，尿肌酸增高。

热衰竭：

血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。

热射病：

高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿，酸中毒等。

5诊断和鉴别诊断凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合实验室检查，不难诊断。

热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。

热衰竭应与消化道出血、宫外孕或低血糖等鉴别。

热射病，鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病等。

乙型脑炎：

中暑热射病应与乙型脑炎鉴别，二乙型脑炎：

中暑热射病应与乙型脑炎鉴别，二者发病季节相似，均有昏迷、高热，但乙型脑炎者发病季节相似，均有昏迷、高热，但乙型脑炎起病过程较慢，往往二、三日后才出现高热、昏起病过程较慢，往往二、三日后才出现高热、昏迷，且有脑膜刺激征，病理反射阳性，脑脊液异迷，且有脑膜刺激征，病理反射阳性，脑脊液异常等，不难区别。

常等，不难区别。

中风：

中风起病较速，意识障碍程度与中风性中风：

中风起病较速，意识障碍程度与中风性质、病变部位有关，一般均有定位征，体温升高质、病变部位有关，一般均有定位征，体温升高较慢，较慢，CTCT可帮助进一步鉴别。

可帮助进一步鉴别。

有机磷农药中毒：

热射病和有机磷农药中毒都有机磷农药中毒：

热射病和有机磷农药中毒都可以出现昏迷，但有机磷农药中毒患者有接触或可以出现昏迷，但有机磷农药中毒患者有接触或吞服毒物病史，初起体温不高，有瞳孔缩小、皮吞服毒物病史，初起体温不高，有瞳孔缩小、皮肤湿冷、肺部罗音等表现，实验室检查发现血清肤湿冷、肺部罗音等表现，实验室检查发现血清胆碱酯酶活性降低有助于肯定诊断。

胆碱酯酶活性降低有助于肯定诊断。

低血糖：

热衰竭的某些表现和低血糖有类似之低血糖：

热衰竭的某些表现和低血糖有类似之处，但低血糖患者有饮食及使用降糖药等异常情处，但低血糖患者有饮食及使用降糖药等异常情况，临床表现头晕、晕厥、冷汗等，低血糖一般况，临床表现头晕、晕厥、冷汗等，低血糖一般血压不下降，补糖后病情迅速改善。

血压不下降，补糖后病情迅速改善。

6治疗6.1现场初步治疗应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料。

循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。

热射病患者死亡率高，故更需积极抢救。

6.2降温治疗降温是治疗的根本，必须争取时间尽快降温。

（1）环境降温抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬入空调间内。

（2）体表降温用自来水或温水浸透的毛巾擦拭全身以保持皮肤血管扩张而促进散热