辅助生殖技术讲义文档格式.docx

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1、足够数量和活力的正常精子；

2、正常的排卵；

3、至少一条输卵管通畅和功能正常；

为了提高受孕率，可以采用医疗的措施强化这三个条件——

例如：

中西医治疗提高精子的质量和数量

促排卵药物诱导排卵

输卵管的矫正手术等。

三、人工授精的方法

（一）卵子的准备

1、自然周期人工授精

基础体温

B超监测估算排卵时间

尿LH测试

宫颈粘液评分

将精子在最接近排卵的时间注入女性生殖道内。

2、控制性诱导排卵

应用药物诱导出1～2枚发育成熟的卵泡

3、人工授精前其他准备

女方：

生殖道进行全面的检查

双方：

传染性和性传播疾病的筛查

（二）精子的准备

1、新鲜精液

一般用新鲜精液直接进行人工授精仅用于男女方性交不能的配偶；

2、冻精精子

冻精精子可以是来自配偶的精子，或是来自精子库的供者的精子。

3、精子的洗涤

采用洗涤精子进行宫腔内或腹腔内等其他无菌部位人工授精，可以显著减少精浆造成的疼痛、子宫痉挛和感染的发生。

方法：

洗涤法

上游法

梯度离心法

（三）授精的时机和次数

应尽量使授精的时间接近排卵的时间

时机：

排出的卵母细胞在约24h内都有受精的机会，而精子在女性生殖道内可以存活2～4天，因此受精的时限会比较宽裕。

次数：

目前通常认为每周期只要有一次授精即可。

四、宫腔内人工授精

（一）原理：

是将洗涤后的精子注射到子宫腔内，使其在女性生殖道内获能后，沿输卵管到达壶腹部，与伞部摄取的卵子相遇，并发生受精。

基本原理是为了克服精子运输到受精部位的影响因素，这些影响因素包括阴道酸度、宫颈粘液的理化性状和宫颈粘液内抗精子抗体等免疫物质对精子穿透的阻碍，以及精子到达受精部位使卵子受精所需要的数量、活力、形态等。

宫腔内人工授精和控制性诱导排卵的治疗同时进行，可以明显提高临床妊娠率。

这种组合主要有4个优点：

1、药物诱导排卵可以增加卵母细胞受精的能力；

2、诱导排卵可以提高卵泡和黄体产生的性激素的水平，改善女性生殖道内配子受孕的生理条件；

3、控制排卵和精子注射的时间，提供配子在输卵管内相遇的机会；

4、提高输卵管局部参与受精的精子的数量和质量；

（二）适应症：

1、宫颈性不孕

2、轻度少精症或供精人工授精

3、黄体功能不足

4、黄素化卵泡未破裂综合征

5、轻微子宫内膜异位症

6、可能存在的免疫因素的不孕

7、不明原因的不孕症

8、对宫颈内人工授精治疗3～4个周期仍未怀孕者可以改用该方法和控制性诱导排卵相结合。

（三）禁忌症：

1、男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；

2、一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；

3、一方接触致畸剂量的射线、毒物、药品并处于作用期；

4、一方有吸毒等严重不良嗜好；

（四）临床结果：

1、“宫腔内＋控制性排卵”临床妊娠率：

不同病因宫腔内人工授精治疗结果

2、精子数量和质量对“宫腔内＋控制性排卵”妊娠结局的影响：

理论上说，精子的数量与妊娠率成正比；

但事实上：

100万～2000万，妊娠率无明显变化；

<

100万，妊娠率极低；

一般洗涤后的活动精子数达到500万个以上时，可以进行该治疗。

3、临床并发症：

子宫的痉挛；

感染；

自然流产；

抗精子抗体的产生；

五、宫颈内人工授精

是一种简单、方便和安全的人工授精方法，和生理性的通过性交受孕的过程和原理基本是一样的。

将精液直接注入女性宫颈周围和颈管内。

目前多用于供精人工授精和性交障碍的不孕夫妇。

六、供精人工授精

本技术主要适用于男方严重少、弱、畸精或无精症等其他原因不能使用丈夫精子的不孕夫妇。

（一）适应症：

1、不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症；

2、男方因输精管结扎后复通失败；

3、射精障碍；

4、男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病；

5、母儿血型不合不能得到存活新生儿；

6、适应症1、2、3中，除不可逆的无精子症外，其他需行供精人工授精技术的患者，医务人员必须向其夫妇说明：

通过卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI）也可能产生与自己有血亲关系的后代，如果患者本人仍坚持放弃ICSI助孕的权益，则必须签署知情同意书后，方可采用供精人工授精技术助孕；

（二）禁忌症：

1、女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；

2、女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患；

3、女方接触致畸剂量的射线、毒物、药品并处于作用期；

4、女方有吸毒等不良嗜好；

————《人类辅助生殖技术规范》2003年

（三）方法：

1、女方的准备：

阴道清洁度检查、输卵管通畅试验、排卵的监测、夫妇双方感染性和性传播疾病的筛查等。

2、与供精有关的准备：

为选择供精的精子标本，受者夫妇双方均应进行血型鉴定，按照血型组合的原理选择可使用的供精者标本。

（三）方法：

3、有关文件的签署：

签署接受供精人工授精治疗的知情同意书及有关文件，必要时还可以进行公证。

在中国，供精人工授精制度是匿名的，实行双盲的原则。

4、授精的方法：

一般采用宫颈内人工授精技术，将精子库提供的精液标本（约1ml）解冻后，由注射器直接注入女性阴道部宫颈处或宫颈管内。

5、进一步的治疗建议：

3～4个周期的宫颈内供精人工授精治疗不成功―――建议改行宫腔内供精人工授精治疗；

再3～4个周期不能怀孕者，可进一步建议行供精体外受精和胚胎移植技术治疗；

（四）管理制度和随访：

《人类辅助生殖技术规范》中严格规定一人份的精子标本最多只能使5名妇女受孕。

因此，必须对供精人工授精治疗的夫妇严密随访，一旦一份精子标本已经使5人受孕，这份标本就必须立即停止再提供给临床。

第二节人类精子库

一、概述

人类精子库（humanspermbank）是指深低温冻贮人精子的设备和处所，现泛指冻贮、供应和使用人精子行人工授精的医疗或科研单位。

1953年美国Sherman等——

1973年Sherman报道571例——

1975年Augusto报道103例——

一系列研究表明采用冷冻精液进行人工授精与流产和先天缺陷发生率没有联系，表明建立精子库进行人工授精术是安全的。

优点：

例如－生殖保险

生殖研究

不可逆性男子不育的治疗

等等……

二、精子冷冻保存技术

液氮（－196）

甘油（保护精子、避免或减轻因寒冷造成的损害）

（一）精子冻贮的意义：

1、优生学意义

2、治疗男子不育症

3、提供生殖保险

4、开展精子及冻贮精子及授精生理等方面的基础和临床研究

（二）精子冻贮设备：

略

（三）精子冻贮标准：

1、精子的可冻性：

不同物种的精子对低温的耐受性不同；

同一物种不同个体的精子对冷冻的耐受性也有很大的差异，低温生物学称此为“可冻性”或“耐冻性”。

2、冷冻前、后精液检测：

（四）精子冷冻保护液的配制和使用（五）冷冻保存方法

三、人类精子库相关管理文件

（一）人类精子库的基本标准：

人类精子库以治疗不育症以及预防遗传病、性传播疾病等为目的，利用超低温冷冻技术，采集、检测、保存和提供精子。

（二）供精者基本条件：

1、供精者捐精是一种自愿的人道主义行为

2、供精者必须达到供精者健康检查标准

3、供精者对所供精液的用途、权利和义务完全知情并签订供精知情同意书

第三节体外受精和胚胎移植技术

体外受精与胚胎移植:

（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）

是将患者夫妇的卵子与精子取出体外，于培养液内受精，发育成胚胎后移植入患者宫腔内生长，获得正常妊娠分娩。

一、IVF-ET的历史：

1932年，英国小说家、诗人、剧作家Huxley第一次在科幻小说《勇敢的新世界》中描述了人类体外受精的过程；

1978年，世界首例体外受精和胚胎移植（试管婴儿）LouiseBrown在伦敦诞生，她的一声啼哭震动了全世界；

路易斯·

布朗（LouiseBrown）----

人类首例试管婴儿

剑桥大学生理学家罗伯特·

爱德华博士（RobertEdwards），和英国曼彻斯特市奥德姆总医院的妇科医生帕特里克·

斯特普托（PatrickSteptoe），从1966年就开始进行治疗不孕症的理论研究，他们试图找出一种新途径来解决问题，即体外受精胚胎移植（IVF）。

这是一个艰辛而漫长的过程，直到1977年，经IVF受孕的约80例患者都没过几星期就流产了。

后来，爱德华和帕特里克改进试验方式，认为这是安全可行的，会给患者带来好处。

他们遇到了约翰·

布朗和莱斯利·

布朗夫妇。

莱斯利因输卵管阻塞，9年未育。

爱德华对她说，可以采取IVF的方法使她怀孕，但可能会存在许多问题，比如流产、胎儿不健康等等，不过改进后的技术可以尽可能降低这些风险。

莱斯利说，没问题，他们对此做好了准备，并愿意承担可能的后果。

爱德华博士从这位32岁妇女的身上用腹腔内窥镜取出卵子,放置在已准备好的培养皿中,在1977年11月10日又用她丈夫的精子,使精卵在试管内相遇受精。

把受精卵培育4天后,将小胚胎移植到母体的子宫内。

胎儿发育正常,后来经剖腹产取出一个体重2.6ｋｇ体格健壮、发育正常的女婴,取名路易斯·

布郎。

1978年7月25日，人类首例试管婴儿路易斯·

布朗（LouiseBrown）以剖腹产的形式来到世间。

尽管路易斯·

布朗的出生在舆论界曾引起很大轰动，媒体压力也影响到了她的生活，但路易斯仍然是一个健康而快乐的正常人。

现在，她在一家幼儿园工作，有自己的男朋友。

虽然并不像外界误传的“已经结婚生子”，但她的妹妹，也是借助IVF出生的纳塔莉·

布朗却是第一个做母亲的试管婴儿。

二、IVF-ET的指征：

目前，标准的IVF－ET主要用于女性输卵管因素不孕，子宫内膜异位症，轻度男性因素不育和不明原因不孕等

1、输卵管因素不孕：

2、子宫内膜异位症：

3、男性因素不育：

4、不明原因不孕：

5、多囊卵巢综合征：

6、免疫性不孕：

7、多种不孕因素：

三、IVF-ET的禁忌症：

1、如有下列情况之一者，不得实施IVF-ET：

a、任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；

b、患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、夫妇双方或一方患有目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病（限于中国大陆地区）；

c、任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；

d、任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；

2、女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠；

四、IVF-ET的成功率：

现今，全世界已有超过100万的IVF婴儿出生；

夫妇双方的临床特点是影响IVF成功率的重要因素；

五、IVF-ET患者的选择：

女性：

血清卵泡刺激素（FSH）<

15mIU/ml，每周期临床妊娠率为24％，每周期分娩率为16％；

男性：

精液指标严重异常者行IVF的成功率很低；

对于一次射精精子总数少于500万的男性，胞浆内精子注射应为首选治疗指征；

单精子卵细胞浆内显微注射：

主要适宜于男性少精、弱精症，可通过一个精子注射进一个卵子来实现受精。

成功率可与常规体外受精一样高，甚至更高。

六、IVF-ET步骤：

1、卵巢刺激：

2、卵子采集：

3、卵母细胞的质量与成熟度的评估

4、卵母细胞与精子的体外受精

5、胚胎移植

6、黄体支持

七、IVF-ET临床结果：

在过去的20年中，多胎的发生率增加，主要源于辅助生殖技术的治疗；

在所有的三胎妊娠中约22％源自IVF治疗；

第四节赠卵和代孕技术

一、赠卵（eggdonation）：

定义：

指从供者卵巢经诱导排卵后获取卵母细胞与受

者丈夫精子体外受精后将胚胎移植入受者子宫。

1984年报道了人类首例赠卵行IVF成功为一例25岁的

卵巢早衰患者；

美国的统计表明，约有14万名妇女因卵巢功能障碍需

要赠卵方能获得妊娠。

赠卵指征：

1、卵巢早衰；

2、女性性腺不发育；

3、医源性卵巢破坏，如手术切除、盆腔放疗、化疗；

4、卵巢中卵细胞无法取出；

5、女方患者为X伴性隐性遗传病的携带者，或常染色体显性遗传病患者；

6、用自身卵子反复IVF失败；

7、不明原因反复流产；

卵母细胞的来源是赠卵治疗的核心问题

一是来自于自愿的供者，包括亲朋好友、姐妹、匿名捐赠者、中介募集的志愿者；

另一种来源是与其他IVF或ICSI治疗的患者“分享”多余的卵母细胞；

存在问题：

因为许多赠卵周期应用“新鲜”卵母细胞，故供者的传染性疾病对受者潜在的危害不能完全避免。

应鼓励或强制用冷冻胚胎进行赠卵。

如果有常规的卵子库储备卵子，而供卵者在半年后复查传染病的指标，会使赠卵变得更加安全。

因为赠卵治疗涉及第三方母亲的伦理问题，因此在许多国家，赠卵治疗尚未被社会接受。

赠卵在德国和日本是被禁止，而在匈牙利、法国、希腊、美国等国家是合法的。

我国卫生部在2003年10月1日起执行的新的《人类辅助生殖技术规范》中对于赠卵的基本条件规定：

1、赠卵是一种人道主义行为，禁止任何组织和个人以任何形式募集供卵者进行商业化的供卵行为；

2、赠卵只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵子；

3、对赠卵者必须进行相关的健康检查；

4、赠卵者对所赠卵子的用途、权利和义务完全知情并签定知情同意书；

5、每位赠卵者最多只能使5名妇女妊娠；

6、赠卵的临床随访率必须达100％；

二、代孕（surragate）：

一对夫妇的配子或胚胎在代孕母亲体内

孕育并分娩，称代孕（surragate），其代

孕方称为代孕母亲（surragatemother）。

条件：

需代孕的患者为无子宫或子宫丧失功能

者，输卵管内受精或体外受精的方法完全

同常规一样，但需将配子或胚胎移植入代

孕母亲的输卵管或子宫腔。

因为涉及第四方父母的复杂伦理问题，代孕母亲在许多国家被明令禁止，而在包括美国在内的少数国家是合法的。

第五节辅助生殖技术的伦理问题

一、人工授精的伦理问题：

供精人工授精（artificialinseminationwithdonation,AID）主要解决男性不育问题。

其引起的伦理问题有：

（一）割裂了性与生育，影响夫妻关系

AID时与妻子的卵结合的是第三者的精子，引入了原来与此家庭无关的第三者，这是否会破坏婚姻的排他性？

（二）孩子的父亲之争

一个是养父

一个是生父

（二）孩子的父亲之争

我国卫生部在2003年10月1日起执行的新的《人类辅助生殖技术规范》－“伦理原则”中明确规定：

医务人员有义务告知受者通过辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等；

医务人员有义务告知供精者，对其供精出生的后代无任何的权利和义务；

绝大多数允许AID的国家，供精者都是匿名的，但有些国家（如英国）则规定，从AID出生的孩子18岁时有权知道其生物学父亲是谁。

————带来的问题？

（三）精子的商品化问题

提供精子以解决别人的不育、促进他人家庭幸福，本身是一种人道行为，故获得某些补偿也是顺理成章的，但不应以谋利为目的。

是否给予报酬？

“价格”如何确定？

商品化的后果？

（四）AID与优生

AID时可仔细挑选供者以获取精子来影响后代遗传性状；

但成心选择具有所谓“最佳基因”的精子行AID，以此为手段提高人类质量，这种做法应当反对；

解决AID引起的伦理问题：

1、首先应排出供精者的传染病；

2、扩大供精源并异地供精；

3、一个供精者的供精只能使2～5个受者妊娠并分娩；

4、禁止给单身妇女实施辅助生殖技术，以免引起伦理及社会问题；

5、接受AID需经受者夫妇双方同意；

6、为保护妇女和儿童的权益，孩子出生后应有与自然妊娠出生的孩子相同的地位，孩子和母亲不应受到歧视，且在知情同意