安全生产标准化考评申请表模板Word文档格式.docx
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年月日
一、基本情况表
申请单位
单位地址
单位性质
□国有□集体□民营(含私营)□合资□外资(含外资控股)□其他
固定资产
万元
产值
销售额
员工总数
人
安全管理人员
特种作业人员
倒班情况
□有□没有
倒班人数
及方式
法定代表人
电话
传真
联系人
手机
电子信箱
1.本次申请:
□一级□二级□三级
2.如果企业是某集团公司的成员单位,请注明集团公司名称:
3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:
4.本企业安全标准化职能部门:
5.本企业安全标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
成员
二、企业重要信息表
1.企业基本情况
2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况:
3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
4.安全管理状况(主要管理措施及主要业绩):
5.有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其它事项表
1.企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息?
□是□否
2.企业在提交申请书时,应附如下文件资料:
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇考评机构需要的其它材料
◆生产工艺流程图
◆安全评价报告
◆企业机构设置图
◆企业各机构的安全标准化要素分配表
◆企业各机构的工作职责及安全职责
3.企业自评得分:
4.企业自评结论:
法定代表人(签名):
(申请单位盖章)
年月日
附件2:
考评报告
考评单位:
考评报告表
考评单位情况
考评单位
主要负责人
考评小组成员
单位/职务/职称
申请单位情况
考评结果
考评等级:
考评得分:
考评组长签字:
考评单位负责人签字:
(考评单位盖章)
年月日
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