4-23身体评估一般状态.ppt
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QZyx第四章身体评估QZyx学习目标学习目标熟悉熟悉一般状态评估的内容和方法一般状态评估的内容和方法重点掌握意识、面容与表情、体位重点掌握意识、面容与表情、体位熟悉熟悉皮肤皮肤评估的内容估的内容重点掌握重点掌握皮肤的皮肤的颜色、皮疹、色、皮疹、压疮、皮、皮肤及粘膜下出血肤及粘膜下出血熟悉熟悉浅表淋巴浅表淋巴结评估的估的顺序及淋巴序及淋巴结肿大的大的临床意床意义QZyx第二节第二节一般状态评估一般状态评估u定义定义:
一般状态评估是对患者全身状态:
一般状态评估是对患者全身状态的概括性观察的概括性观察u方法方法:
以视诊为主,配合触诊进行:
以视诊为主,配合触诊进行u内容内容:
性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与体型、营养状态、意识状态、压、发育与体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势语调与语态、面容与表情、体位、姿势与步态与步态QZyx一般状态评估n性别性别:
n年龄年龄:
问诊/判断n生命体征生命体征:
n发育与体型发育与体型:
n发育判断指标发育判断指标:
年龄、智力和体格成长状态l判断成人发育正常的指标:
胸围1/2身高,两手展开距离身高,坐高下肢长度。
l影响因素:
种族、遗传、内分泌、营养代谢等l发育异常:
发育异常与内分泌功能障碍有关。
QZyx一般状态评估营养状态l营养状态的判断:
根据皮肤黏膜、皮下脂肪、肌肉、毛发等发育情况综合判断,可分为营养良好、营养不良、营养中等。
l标准体重:
男(kg)=身高(cm)-105女(kg)=身高(cm)-105-2.5QZyx一般状态评估意识状态l定义定义:
大脑功能活动的综合表现,指对周围环境及语言刺激的反应。
l评估方法评估方法:
多用问诊(思维/反应/情感/定向力);作简单计算/痛觉试验/瞳孔对光反射/腱反射等来判断l正常人意识正常人意识:
l意识障碍程度意识障碍程度:
嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷QZyx一般状态评估一般状态评估面容与表情面容与表情l急性病容急性病容:
面色潮红/呼吸急促/鼻翼煽动/口唇疱疹/表情痛苦。
见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎l慢性病容慢性病容:
面色灰暗/苍白/面容憔悴/目光暗淡/消瘦无力。
见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重肺结核l二尖瓣面容二尖瓣面容:
双颊紫红/口唇发绀。
见于风心二尖瓣狭窄l甲亢面容甲亢面容:
面容惊愕/眼裂增宽/眼球突出/目光炯炯。
见于甲亢l贫血面容贫血面容:
面色苍白/唇舌色淡/表情疲惫。
QZyx一般状态评估面容与表情l肢端肥大症面容肢端肥大症面容:
头颅增大/面部变长/下颌增大前突/眉弓及两颧隆起/唇舌肥厚/耳鼻增大。
l满月面容满月面容:
面圆如满月/皮肤发红/常伴痤疮和小须。
见于Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素者l面具面容面具面容:
面部呆板无表情,似面具样。
见于帕金森病、脑炎等l伤寒面容伤寒面容:
表情淡漠/反应迟钝/呈无欲状态。
l脱水面容脱水面容:
眼眶凹陷/双目无神/口唇干燥/皮肤干燥松弛。
见于血容量明显减少的患者如严重腹泻、大出血及休克等QZyx一般状态评估一般状态评估体位体位(position)n定义定义:
指患者身体所处的状态n种类种类:
l自动体位自动体位:
身体活动自如、不受限制。
见于正常人和轻症患者l被动体位被动体位:
患者自己不能随意调整或变换身体的位置。
见于极度衰竭或意识丧失者l强迫体位强迫体位:
为了减轻痛苦,患者被迫采取的体位QZyx一般状态评估强迫体位强迫仰卧位强迫仰卧位:
仰卧/两腿屈曲,以减轻腹肌的紧张程度。
见于急性腹膜炎等强迫俯卧位强迫俯卧位:
俯卧位可使脊背肌肉松弛。
见于脊柱疾病强迫侧卧位强迫侧卧位:
采取患侧卧位,可减轻疼痛/利于健侧代偿呼吸。
见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液患者强迫坐位(端坐呼吸)强迫坐位(端坐呼吸):
不能平卧/取坐位/甚至两手支撑床边/上身前俯。
见于心功能不全、支气管哮喘等严重呼吸困难者QZyx一般状态评估强迫体位强迫蹲位强迫蹲位:
在活动中,因心悸呼吸困难而采取蹲踞位以缓解症状。
见于发绀型先天性心脏病强迫停立位强迫停立位:
步行时因心前区突发疼痛而被迫立刻站住,并以右手按抚心前区。
见于心绞痛患者辗转体位辗转体位:
患者辗转反侧/坐卧不安。
见于胆石症、肾绞痛角弓反张位角弓反张位:
因颈和脊背肌肉强直,患者头向后仰,曲背挺胸呈弓形。
见于破伤风和小儿脑膜炎QZyx一般状态评估姿势和步态l蹒跚步态蹒跚步态:
行走时身体左右摇摆似鸭行。
见于佝偻病、进行性肌营养不良等l醉酒步态醉酒步态:
行走时重心不稳、步态紊乱如醉酒状。
见于小脑疾病、酒精中毒等l共济失调步态共济失调步态:
站立时两脚分开过宽/行走时一脚高抬/骤然垂落/且双目下视/闭目不能保持平衡。
见于脊髓疾病l慌张步态慌张步态:
起步后小步急速前行/躯干前倾/有难于止步。
见于帕金森病患者QZyx一般状态评估姿势和步态l跨阈步态跨阈步态:
患足下垂,行走时高抬下肢才可起步。
见于多发性神经炎腓总神经麻痹患者l剪刀步态剪刀步态:
双下肢肌张力增高,特别是伸肌和内收肌张力增高明显,移步时下肢内收过度,两腿交叉前行呈剪刀状。
见于脑瘫与截瘫患者QZyx第三节第三节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估:
颜色、湿度、弹性、皮疹、压疮、皮肤粘膜出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、二、浅表淋巴结评估:
淋巴结分布评估方法触诊评估内容淋巴结肿大的临床意义QZyx一、皮肤评估颜色1
(一)颜色:
与血管分布/血管充盈/色素有关l发红:
原因:
血管扩张/血流增多/加速;临床意义:
日晒/运动/饮酒;烫伤/发热性疾病/阿托品中毒l苍白:
全身性苍白:
贫血/末梢充盈不足;局限性苍白(四肢末梢):
肢体动脉痉挛/阻塞,如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎QZyxQZyx一、皮肤评估颜色2l黄染黄染:
定义定义:
皮肤粘膜发黄称为黄染;临床意义临床意义:
黄疸黄疸:
见于胆道阻塞/肝细胞损害/溶血;食物食物(如胡萝卜)黄染黄染:
手掌/足底/前额/鼻部黄染,而巩膜无黄染;药物药物(阿的平、呋喃类)黄染黄染:
可致皮肤黄染,巩膜黄染以角膜周围明显。
l发绀发绀:
定义定义:
皮肤粘膜呈青紫色;常见部位常见部位:
口唇/耳廓/面颊/肢端;临床意义临床意义:
心/肺疾病/局部循环障碍/异常血红蛋白血症QZyxQZyxQZyx一、皮肤评估颜色3l色素沉着色素沉着临床意义临床意义:
慢性肾上腺皮质功能减退症/肝脏疾病/肢端肥大症l色素脱失色素脱失原因原因:
缺乏酪氨酸酶酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时,即可发生色素缺失;临床表现:
临床表现:
白癜/白斑/白化症QZyxQZyxQZyx一、皮肤评估
(二)湿度湿度(汗腺分泌)l出汗增多出汗增多:
风湿/结核/有机磷农药中毒;l少少/无汗无汗:
维生素A缺乏/尿毒症/阿托品中毒(三)弹性弹性(年龄/营养/皮下脂肪/组织间隙含液量)l弹性减退弹性减退:
严重脱水/长期消耗性疾病(四)皮疹皮疹l常见于常见于:
传染病/皮肤病/药物等过敏;l注意注意:
颜色/形状/分布部位/平坦或隆起/有无脱屑/抓痕QZyx一、皮肤评估斑疹斑疹(发红/不隆起)见于风湿性多形红斑、丹毒等玫瑰疹玫瑰疹:
(鲜红色圆形斑疹/23mm/压之退色/多出现于胸/腹部)伤寒/副伤寒丘疹:
丘疹:
(病灶凸出皮面)见于麻疹/湿疹/药物疹斑丘疹斑丘疹:
(丘疹周围有皮肤发红)见于风疹/药物疹/猩红热寻麻疹寻麻疹:
(隆起皮面/伴瘙痒)见于各种异性蛋白或药物过敏反应过敏反应QZyxQZyxQZyxQZyx一、皮肤评估-压疮压疮(五)(五)压疮压疮(压力性溃疡)为局部组织长期受压/发生持续性缺血缺氧/营养不良所致的皮肤损害分期分期:
1淤血红肿期淤血红肿期:
此期皮肤红肿,有触痛2炎性浸润期炎性浸润期:
红肿扩大/变硬/表面/转紫/有水疱形成3浅表溃疡期浅表溃疡期:
水疱渐扩大/溃破/继发感染。
4坏死溃疡期坏死溃疡期:
坏死达真皮下/肌肉层/感染向深部扩展/破坏深筋膜/破坏骨膜和骨质QZyxQZyx一、皮肤评估(六)皮肤及粘膜下出血皮肤及粘膜下出血n分类分类:
淤点淤点:
直径2mm;紫癜紫癜:
直径35mm;淤斑淤斑5mm;血肿血肿:
片状出血伴皮肤隆起n意义意义:
出血性疾病/重症感染/某些血管损害/工业毒物/药物中毒QZyxQZyxQZyxQZyx一、皮肤评估(七)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌n定义定义:
皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣n分布分布:
面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处n评估方法评估方法:
用火柴杆压迫痣中心n临床意义临床意义:
慢性肝炎、肝硬化QZyxQZyxQZyx一、一、皮肤评估皮肤评估-水肿水肿n凹陷性水肿凹陷性水肿:
l轻度水肿:
轻度水肿:
眼睑/眶下软组织/下肢水肿;l中度水肿:
中度水肿:
全身明显水肿,指压后凹陷平复缓慢;l重度水肿:
重度水肿:
全身组织严重水肿,皮肤发亮/液体渗出/胸腹腔积液/外阴部水肿。
n非凹陷性水肿:
非凹陷性水肿:
见于粘液性水肿及橡皮肿QZyx皮下结节QZyx毛发QZyx二、浅表淋巴结评估二、浅表淋巴结评估n淋巴结分布淋巴结分布:
收集范围n正常正常:
淋巴结很小/多在0.20.5cm/柔软/光滑/无粘连/不易触及/无压痛n评估方法和内容评估方法和内容:
l触诊顺序触诊顺序:
耳前/耳后/乳突/枕骨下/颈后三角/颈前三角/锁骨上窝/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝l肿大的淋巴结要注意肿大的淋巴结要注意:
部位/大小/数量/硬度/压痛/活动度/有无粘连/有无红肿/疤痕/瘘管QZyx浅表淋巴结肿大临床意义:
浅表淋巴结肿大临床意义:
局部淋巴结肿大局部淋巴结肿大非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎淋巴结结核淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大淋巴瘤淋巴瘤白血病白血病传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症QZyx复习建议复习建议p一般状态评估的内容内容和检查方法检查方法(重点面容/体位)及临床意义临床意义p皮肤的颜色、皮疹、皮肤及粘膜下出血的检查方法,见于什么疾病p浅表淋巴结评估的顺序及淋巴结肿大的临床意义p默写重要的概念(定义)
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