35章-小肠疾病.ppt

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第三十五章第三十五章小肠疾病小肠疾病新余市人民医院新余市人民医院普外一科普外一科彭彭根根第一节第一节小肠解剖与生理小肠解剖与生理一、一、小肠的解剖小肠的解剖1、小肠分三部分、小肠分三部分十二指肠十二指肠起自胃幽门，约起自胃幽门，约25-30cm空空肠肠起自十二指肠，交界处有十二指肠悬韧带，起自十二指肠，交界处有十二指肠悬韧带，起固定肠管作用，占小肠全长的起固定肠管作用，占小肠全长的2/5回回肠肠起自空肠，但无明显界线标志，占小肠全长的起自空肠，但无明显界线标志，占小肠全长的3/5。

2、小肠的长度、小肠的长度约约3-5.5米。

米。

空肠、回肠全部在腹腔内，通过小肠系膜从左上向右下空肠、回肠全部在腹腔内，通过小肠系膜从左上向右下附着在腹后壁，活动度甚大。

附着在腹后壁，活动度甚大。

一、一、小肠的解剖小肠的解剖3、小肠肠壁：

浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜层空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。

5、静脉回流、静脉回流分布与动脉相似，集合成肠系膜上静脉分布与动脉相似，集合成肠系膜上静脉门静脉干门静脉干入肝入肝4、小肠动脉血供：

来自肠系膜上动脉、小肠动脉血供：

来自肠系膜上动脉腹主动脉腹主动脉（在胰腺颈部下缘穿出）（在胰腺颈部下缘穿出）肠系膜上动脉（跨过十肠系膜上动脉（跨过十二指肠横部）二指肠横部）胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉中结肠动脉中结肠动脉肠系膜根部肠系膜根部右结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉回结肠动脉1216支空肠、回肠动脉支空肠、回肠动脉回肠动脉可有回肠动脉可有3级、级、4级动脉弓，直支较短。

级动脉弓，直支较短。

空肠动脉仅有初级动脉弓，直支较长。

空肠动脉仅有初级动脉弓，直支较长。

所以，能从外观上大致判断回肠与空肠。

所以，能从外观上大致判断回肠与空肠。

与脾静脉一起与脾静脉一起6、淋巴系统、淋巴系统粘膜绒毛中央乳糜管粘膜绒毛中央乳糜管-粘膜下淋巴小管粘膜下淋巴小管淋巴液淋巴液肠系膜肠系膜根部淋巴结根部淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹腔淋巴腹腔淋巴结（腹主动脉前方）结（腹主动脉前方）乳糜池。

乳糜池。

7、小肠的神经支配、小肠的神经支配腹腹腔腔神神经经丛丛和和肠肠系系膜膜上上神神经经丛丛的的交交感感神神经经节节后后纤纤维维和迷走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁。

和迷走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁。

疼痛由内脏神经的传入纤维传导疼痛由内脏神经的传入纤维传导交感神经交感神经小肠蠕动小肠蠕动，血管收缩，血管收缩迷走神经迷走神经小肠蠕动小肠蠕动，肠腺分泌，肠腺分泌肠壁肠壁二、小肠的生理二、小肠的生理小肠是食物消化和吸收的主要部位。

小肠是食物消化和吸收的主要部位。

小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。

小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。

食糜消化、分解食糜消化、分解食糜中铜、铁、维生素食糜中铜、铁、维生素B12胃肠道分泌液胃肠道分泌液肠道上皮细胞的成分肠道上皮细胞的成分（脱落的脱落的）每日摄入水分（约每日摄入水分（约2000ml）小肠分泌多种胃肠激素：

肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑小肠分泌多种胃肠激素：

肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肽、胃肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、脑啡肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、脑啡肽、神经降压素。

神经降压素。

小肠淋巴组织有重要的免疫功能，参与抗体介导和细胞介导的免疫小肠淋巴组织有重要的免疫功能，参与抗体介导和细胞介导的免疫防御反应。

防御反应。

肠固有层中浆细胞分泌：

肠固有层中浆细胞分泌：

IgA、lgM、IgE、IgG葡萄糖、半乳糖、果糖葡萄糖、半乳糖、果糖氨基酸、二肽、三肽氨基酸、二肽、三肽脂肪酸、单酸甘油酯脂肪酸、单酸甘油酯共共8000ml+2000ml小肠吸收小肠吸收（除（除500ml进入结肠进入结肠）小小肠肠疾疾病病一、炎性肠病一、炎性肠病二、肠梗阻二、肠梗阻三、肠系膜血管缺血性疾病三、肠系膜血管缺血性疾病四、短肠综合征：

四、短肠综合征：

小肠因病变被广泛切小肠因病变被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。

功能不良的临床综合病征。

五、小肠肿瘤五、小肠肿瘤第二节第二节炎性肠病炎性肠病肠结核肠结核伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔克罗恩病克罗恩病（CrohnsdiseaseCD）急性出血性肠炎急性出血性肠炎克克罗罗恩恩病病（CrohnsdiseaseCD）概述概述克罗恩病克罗恩病是一种病因尚不清楚的胃肠是一种病因尚不清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。

道慢性炎性肉芽肿性疾病。

发病年龄多在发病年龄多在15-30岁，但可出现在任岁，但可出现在任何年龄组，男女患病率近似。

何年龄组，男女患病率近似。

欧美多见，我国发病率不高，且有增多欧美多见，我国发病率不高，且有增多趋势。

趋势。

病理病理多见于末端回肠和邻近结肠，但从多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，口腔至肛门各段消化道均可受累，少见。

少见。

病理病理大体形态大体形态病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性早期呈鹅口疮样溃疡，随后形成纵行溃疡和裂隙早期呈鹅口疮样溃疡，随后形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将粘膜层分割呈鹅卵石样外观溃疡，将粘膜层分割呈鹅卵石样外观病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

病理病理组织学形态组织学形态非干酪样肉芽肿：

类上皮细胞、多核巨细胞非干酪样肉芽肿：

类上皮细胞、多核巨细胞裂隙溃疡裂隙溃疡肠壁各层炎症肠壁各层炎症临床表现临床表现腹痛腹痛腹泻腹泻腹块腹块瘘管形成瘘管形成肠梗阻肠梗阻发热、体重下降等发热、体重下降等并发症、手术适应症并发症、手术适应症肠梗阻肠梗阻腹腔脓肿腹腔脓肿急性穿孔急性穿孔消化道出血消化道出血癌变癌变第第三三节节肠肠梗梗阻阻肠梗阻肠梗阻定义及分类定义及分类肠梗阻肠梗阻任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称之为肠梗阻通过肠道，称之为肠梗阻按按基本病因基本病因分为三类分为三类1）机械性肠梗阻）机械性肠梗阻2）动力性肠梗阻）动力性肠梗阻3）血运性肠梗阻）血运性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻临床最常见临床最常见各种原因引起的肠腔变狭小。

各种原因引起的肠腔变狭小。

常有下列三种原因：

常有下列三种原因：

1）肠腔堵塞）肠腔堵塞：

粪块、大胆石、异物、蛔虫。

粪块、大胆石、异物、蛔虫。

2）肠管受压）肠管受压：

粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫。

肿瘤压迫。

3）肠壁病变）肠壁病变：

肿瘤、先天性肠道闭锁、肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄。

炎症性狭窄。

1.1.肠管堵塞肠管堵塞蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致2.2.肠腔受压肠腔受压炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻3.3.肠壁病变肠壁病变动力性肠梗阻动力性肠梗阻神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失肠蠕动丧失或或肠管痉挛肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行。

，以致肠内容物不能正常运行。

无器质性的肠腔狭窄。

无器质性的肠腔狭窄。

较机械性肠梗阻为少。

较机械性肠梗阻为少。

分二类分二类1）麻痹性肠梗阻）麻痹性肠梗阻如急性弥漫腹膜炎，腹部大手术、腹膜如急性弥漫腹膜炎，腹部大手术、腹膜后血肿或感染。

后血肿或感染。

2）痉挛性肠梗阻）痉挛性肠梗阻如肠道功能紊乱，慢性铅中毒引起的肠如肠道功能紊乱，慢性铅中毒引起的肠痉挛。

痉挛。

血运性肠梗阻血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成由于肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍肠管血运障碍肠麻痹肠麻痹肠内容物不能运行。

肠内容物不能运行。

临床已不属少见临床已不属少见随着人口老龄化，随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多。

动脉硬化等疾病增多。

按按有无血运障碍有无血运障碍分二类分二类1）单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻肠内空肠通过受阻肠内空肠通过受阻,无肠管无肠管血运障碍。

血运障碍。

2）绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻梗阻并伴有肠管血运障碍，梗阻并伴有肠管血运障碍，可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞引起。

可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞引起。

按按部部位位分分二类二类11）高位肠梗阻）高位肠梗阻（空肠上段）（空肠上段）22）低位肠梗阻）低位肠梗阻（回肠、结肠）（回肠、结肠）其他分类其他分类按按梗阻程度分梗阻程度分二类二类1）完全性肠梗阻）完全性肠梗阻2）不完全性肠梗阻）不完全性肠梗阻按按发展快慢发展快慢二类二类1）急性肠梗阻）急性肠梗阻2）慢性肠梗阻）慢性肠梗阻闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻：

一段肠管两端完全阻塞，一段肠管两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤如肠扭转、结肠肿瘤（近端有回盲瓣而形成（近端有回盲瓣而形成两端梗阻）。

两端梗阻）。

病理和病理生理病理和病理生理肠管局部变化肠管局部变化全身性变化全身性变化肠管局部变化肠管局部变化单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻1）梗阻以上肠蠕动增多；）梗阻以上肠蠕动增多；2）梗阻以上肠管膨胀（气体液体积贮）；）梗阻以上肠管膨胀（气体液体积贮）；3）梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅存积少量粪便；）梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅存积少量粪便；4）膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在，对手术至关重）膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在，对手术至关重要。

要。

急性完全性肠梗阻急性完全性肠梗阻肠腔压力肠腔压力静脉回流受阻静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈肠壁水肿、增厚、呈暗红色暗红色动脉血运受阻动脉血运受阻肠管变成紫黑色肠管变成紫黑色坏死、穿孔。

坏死、穿孔。

肠腔、腹腔内有血性渗出液，最后为粪臭渗出物。

肠腔、腹腔内有血性渗出液，最后为粪臭渗出物。

慢性不完全性肠梗阻慢性不完全性肠梗阻1）梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚。

）梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚。

2）腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。

）腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。

痉挛性肠梗阻多为暂时性。

痉挛性肠梗阻多为暂时性。

肠管局部变化肠管局部变化全身性病理生理改变全身性病理生理改变主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素吸收和感染所致主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素吸收和感染所致11、体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡是肠梗体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡是肠梗阻很重要的病理生理改变。

阻很重要的病理生理改变。

胃肠道的胃肠道的8000ml8000ml分泌液绝大部分在小肠吸收，而急性肠梗分泌液绝大部分在小肠吸收，而急性肠梗阻病人，不能进食。

高位梗阻阻病人，不能进食。

高位梗阻-频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水、电解质大量丢失。

低位梗阻使水、电解质大量丢失。

低位梗阻-大量液体潴留肠腔，等于丢大量液体潴留肠腔，等于丢失体外。

失体外。

肠管膨胀，影响肠壁静脉回液，肠壁水肿，血浆向肠壁、肠管膨胀，影响肠壁静脉回液，肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出，当有绞窄时，更大量丢失血液。

肠腔、腹腔渗出，当有绞窄时，更大量丢失血液。

造成严重的缺水，血容量减少，血液浓缩，酸碱平衡失调。

造成严重的缺水，血容量减少，血液浓缩，酸碱平衡失调。

不同部位梗阻，引起全身性病理生理变化：

不同部位梗阻，引起全身性病理生理变化：

1）十二指肠第一段梗阻，氯离子、酸性胃液丢失，）十二指肠第一段梗阻，氯离子、酸性胃液丢失，引起碱中毒。

引起碱中毒。

2）小肠的梗阻，低钾、低钠、低血容量、缺氧等因）小肠的梗阻，低钾、低钠、低血容量、缺氧等因素，引起代素，引起代谢性酸中毒。

而严重的缺钾，反而加重肠膨谢性酸中毒。

而严重的缺钾，反而加重肠膨胀，引起肌无力和心律失常。

胀，引起肌无力和心律失常。

全身性病理生理改变全身性病理生理改变2、感染和中毒感染和中毒梗阻以上肠腔内细菌数量显著增加，大量繁殖，产生多种毒素，梗阻以上肠腔内细菌数量显著增加，大量繁殖，产生多种毒素，渗透至腹腔