河北省县级中医医院标准化建设标准及评估细则.docx

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河北省县级中医医院标准化建设标准及评估细则

河北省县级中医医院标准化建设标准及评估细则（征求意见稿）

为了促进我省县级中医医院发展，合理确定建设规模，确保医院内涵建设，强化县级中医医院标准化建设，大力实施名院、名科、名医战略，改善中医医疗机构基础设施条件，提高服务能力和服务水平。

依据中医医院建设、管理、评审等相关法律法规、标准和规范，制定本标准。

通过本标准的贯彻与落实，旨在使我省县级中医医院达到：

适应群众需求，建设规模适度，设施设备先进，服务功能完善，人员结构合理，中医特色突出，专科（专病）优势明显，疗效水平较高，服务质量优良，运行机制良好，费用控制严格，创新能力较强，可稳步持续发展的现代化县级中医医院。

本标准共7章×节，既是我省县级中医医院建设的标准，也是开展县级中医医院管理、评价、评审的依据。

第一章是准入要求，是县级中医医院在规模、设臵、配备、人员、能力、管理、中医药特色等方面必须达到条件。

第二章至第六章是医疗服务管理要求，是促进县级医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求等医疗过程的质量要求与控制，并可作为医院自我评价与改进之用。

第七章为监测指标，用于对县级中医医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。

2本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

特别说明：

在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

3第一章坚持医院公益性，突出中医特色（643分）一、基本功能任务（列入相关章节考核）评审指标评审方法评审细则分值1.1.1依法承担预防保健和突发性公共卫生事件临床救治任务。

列入应急管理章节考核1.1.2继承、发展中医药优势，结合现代技术，开展中医医疗服务。

列入科室建设与医疗能力章节考核1.1.3充分发挥中医预防保健特色优势，在疾病预防与控制中积极运用中医药方法和技术。

推动中医医院和基层医疗卫生机构开展中医预防保健服务。

列入预防保健章节考核1.1.4发挥县级中医医院在县、乡、村中医医疗服务体系建设中的龙头指导作用，建立、完善中医医疗服务网络，培养基层中医药人才，推广普及中医药文化及知识。

列入中医药服务网络建设章节考核4二、规模和基础设施（单项否决）评审指标评审方法评审细则分值1.2.1床位设臵≥100张查阅资料现场考察此条款不达标单项否决1.2.2基础设施建设符合《医疗机构管理条例》和《中医医院建设标准》二级甲等中医医院要求，同时医院基本设臵构成、各部门用房使用面积、各类用房建筑参考系数符合标准。

查阅资料现场考察此条款不达标单项否决1.2.3大型医疗设备用房面积参照《综合医院建设标准》执行。

中药房、中药煎药室、中药库、中药制剂室、中医传统疗法中心等用房建筑面积按项目单列，需符合相关规定、规范与标准要求。

查阅资料现场考察此条款不达标单项否决5三、科室设置（单项否决）评审指标评审方法评审细则分值1.3.1临床科室应设臵内科、外科、针灸、推拿、肛肠等10个以上中医临床科室，其中必须有以运用针灸、推拿、熏蒸等传统疗法为主的科室。

门诊部设有感染性疾病科，且设臵应相对独立。

应积极开展中医专业二级专业分科，突出中医专科特色优势，加强中医特色专科建设，中医内科二级专业科室≥3个，中医外科二级专业科室≥2个。

中医特色专病门诊≥10个。

查看医院工作报表科室工作记录现场考察此条款不达标单项否决1.3.2医技科室应设有药剂科、检验科、手术室、血库（可设在检验科内）、放射科、消毒供应室和相应临床功能科室（心电图室、B超诊断室等）、病案室（可设在医务科）。

此条款不达标单项否决1.3.3公共卫生计划免疫科、妇幼保健室、新农合（医保）办公室、健康教育室、信息管理科、情报资料室（可以与信息管理科合并）。

此条款不达标单项否决1.3.4职能科室建有完善的职能管理部门，分工明确，涵盖医院质量管理。

应设院办室、党办室（可与院办合并）、人事科、财务科、质控科、医务科、护理部、院感科、医疗设备科、总务科（后勤科）。

此条款不达标单项否决6四、设备装备（单项否决）评审指标评审方法评审细则分值1.4.1符合《中医医院医疗设备配备标准》中对二级甲等中医医院要求，大型医疗设备配备符合《综合医院医疗器械装备标准（试行）》的要求。

设备购入相关资料现场考察此条款不达标单项否决1.4.2中医特色设备配备依据《国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知》选配，选配种类≥17种。

此条款不达标单项否决7五、人员配备（90分）说明：

1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。

2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：

如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。

（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。

被访谈人不能拿着文件等材料翻看。

4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。

5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。

计算方法为：

分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。

6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。

7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

评价指标评价方法评分细则分值1.5.1.严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。

（46分）★1.5.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，本年度临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

查阅上年度和本年度人事档案及相关证明材料。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但本年度招聘非中医类别执业医师，不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。

71.5.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

71.5.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

71.5.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除每个临床科室不符合要求，扣1分。

78外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。

1.5.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。

每低于标准10个百分点，扣1分。

31.5.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

现场访谈相关人员对中医药政策、规章制度等的了解程度。

每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

31.5.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准5个百分点，扣1分。

31.5.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

51.5.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。

临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。

41.5.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范；对其他卫生专业技术人员的考核、评价应有中医药的内容和要求，并建立专业技术档案。

（4分）查阅评审前3年相关资料，抽查3名卫生技术人员（含1名中医类别执业医师、1名护士和1名其他医技人员）的个人技术考评档案。

未制定中医药专业技术人员管理规范或对其他卫生专业技术人员考核、评价无中医药的内容和要求，不得分；未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。

491.5.3制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

（20分）1.5.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。

无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

51.5.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。

查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

51.5.3.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员。

无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。

51.5.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

51.5.4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

（20分）1.5.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅相关资料。

未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣3分。

41.5.4.2开展中医住院医师规范化培训。

查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师的培训档案。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。

41.5.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。

41.5.4.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

查阅上年度相关资料。

每低于标准5个百分点，扣1分。

41.5.4.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业医师）。

未开展培训，不得分；未考核，扣2分；现场考核不符合要求，每人扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

410六、科室建设与医疗能力（487分）说明：

1.对1.6.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设臵了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。

对1.6.1.2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。

中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。

如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。

中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。

2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。

3.对1.6.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科备选科室）和急诊科进行检查，共3个科室。

对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

4.对1.6.3.1—1.6.3.4和1.6.4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取2个临床科室进行检查。

对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

对1.6.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。

5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。

6.对1.6.7，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。

检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

7.中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。

依据《三级中医医院医疗设备配臵标准》中“中医诊疗设备分类目录”大类进行检查（国中医药医政发�6�72012�6�84号）。

8.中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。

9.对1.6.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查。

10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

11.处方情况评价方法：

查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。

如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以11进一步核实。

中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。

121、临床科室建设（150分）评价指标评价方法评分细则分值1.6.1.1按照有关规定，合理设臵临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。

（20分）★1.6.1.1.1医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

实地考查。

医院名称不规范，扣5分；科室名称不规范，每1科室扣4分。

101.6.1.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。

（25分）1.6.1.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设臵与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。

51.6.1.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

查阅本年度人事档案。

不符合要求，每人扣1分。

31.6.1.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

查阅相关资料，并实地考查。

开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。

41.6.1.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查本年度5份归档病历。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊513疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。

1.6.1.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

抽查5份讨论病例。

未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。

51.6.1.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

未按要求开展继续教育，每人扣1分。

31.6.1.3制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

（20分）★1.6.1.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要素齐全，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。

查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。

41.6.1.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

41.6.1.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

41.6.1.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊查阅评审前3年相关资料。

未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣414疗方案。

1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。

1.6.1.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。

未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分41.6.1.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

（15分）1.6.1.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

查阅1个病种的相关资料。

未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。

31.6.1.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。

科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

71.6.1.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历。

无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。

31.6.1.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。

查阅上年度相关资料。

未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。

21.6.1.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相1.6.1.5.1入院记录四诊资料完整。

抽查近1年20张门诊饮片处方。

四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。

41.6.1.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

51.6.1.5.3病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

51.6.1.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药中医方药记录格式及书写不符合要315关规定。

（25分）处方格式及书写规范》要求。

求，每份病历扣0.5分。

1.6.1.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。

31.6.1.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

实地考查，并抽查3份住院电子病历。

未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。

51.6.1.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。

（10分）1.6.1.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

抽查近1年10份归档病历。

使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。

41.6.1.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

抽查近1年20张中成药处方。

无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。

41.6.1.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。

剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。

21.6.1.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

（10分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。

科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。

101.6.1.8按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。

（10分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

中医诊疗设备配臵未达12类，每少一类，扣2分；设备未使用，每种扣2分。

101.6.1.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

（101.6.1.9.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。

查阅本年度中医诊疗技术项目清单。

每少1项，扣1分。

216分）★1.6.1.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。

每低于标准1个百分点，扣0