12心脏视诊触诊-诊断学查体.ppt

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第五节第五节心心脏脏检查检查（cardiacexamination）【掌握】【掌握】【掌握】【掌握】11S1S1与与与与S2S2产生的机理，鉴别要点产生的机理，鉴别要点产生的机理，鉴别要点产生的机理，鉴别要点，增强、减弱的临床意义增强、减弱的临床意义增强、减弱的临床意义增强、减弱的临床意义22心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音33正确测量血压的方法正确测量血压的方法正确测量血压的方法正确测量血压的方法【熟悉】【熟悉】【熟悉】【熟悉】11心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界22心脏杂音的产生机理、临床意义心脏杂音的产生机理、临床意义心脏杂音的产生机理、临床意义心脏杂音的产生机理、临床意义33常见心律失常的特点常见心律失常的特点常见心律失常的特点常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早搏动及心动过速、心动过缓、过早搏动及心动过速、心动过缓、过早搏动及心动过速、心动过缓、过早搏动及心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动）44脉搏检查方法及血管体征。

其改变的临床意义脉搏检查方法及血管体征。

其改变的临床意义脉搏检查方法及血管体征。

其改变的临床意义脉搏检查方法及血管体征。

其改变的临床意义【了解】【了解】【了解】【了解】心血管常见病的主要症状和体征心血管常见病的主要症状和体征心血管常见病的主要症状和体征心血管常见病的主要症状和体征（如心功能不全、风心病等如心功能不全、风心病等如心功能不全、风心病等如心功能不全、风心病等）教学教学要求要求一一.心脏视诊心脏视诊（inspection）二二.心脏触诊心脏触诊（palpation）三三.心脏叩诊心脏叩诊（percussion）四四.心脏听诊心脏听诊（auscultation）教学内容教学内容掌握掌握S1S1与与S2S2产生的机理，鉴别要点产生的机理，鉴别要点心脏检查的重要性心脏检查的重要性是心血管疾病诊断的基本功，许多心脏病通过详细问诊和体检可做出诊断虽然新的诊断手段不断完善，但不能取代心脏检查。

有些心脏异常情况只能通过体检发现，如杂音的性质、奔马律、奇脉等心脏检查简单、方便、经济、迅速心脏检查时注意心脏检查时注意事项事项环境温暖、安静、光线充足病人多取卧位也可取坐位，必要时取多个体位医生站在患者右侧按照视、触、叩、听检查顺序进行心脏检查的内容心脏检查的内容视诊视诊一、胸廓畸形二、心尖搏动三、心前区搏动视诊视诊正常人胸廓两侧对称正常人胸廓两侧对称一、胸廓畸形（chestdeformity）1、心前区隆起（precordialprominence）：

多见于先天性心脏病造成心脏肥大,在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育视诊视诊胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起：

见于右心室肥大，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或大量心包积液。

胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起：

多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

2、鸡胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形视诊视诊二、心尖搏动（apicalimpulse）概念概念主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸壁在相应部位形成。

正常人心尖搏动：

位置左侧第五肋间锁骨中线内侧0.51.0厘米范围直径2.02.5厘米视诊视诊1、心尖搏动移位生理性因素生理性因素体位：

仰卧位略向上移位，左侧卧位向左移位2.03.0厘米，右侧卧位向右移1.02.5厘米体型：

肥胖、小儿、妊娠向上外移位，瘦长体型向内下移位视诊视诊病理性因素病理性因素心脏本身的因素心脏本身的因素*左心室增大：

左心室增大：

向左下移位，见于主动脉瓣关向左下移位，见于主动脉瓣关闭不全闭不全*右心室增大：

右心室增大：

向左甚至略向上移位，见于二向左甚至略向上移位，见于二尖瓣狭窄尖瓣狭窄*左、右心室均增大：

向左下移位，但心脏浊左、右心室均增大：

向左下移位，但心脏浊音界向两侧扩大。

音界向两侧扩大。

*先天性右位心：

位于右侧相应位置先天性右位心：

位于右侧相应位置视诊视诊心脏以外的因素*纵隔移位纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移位，见于一侧胸膜粘连、肥厚或肺不张。

纵隔向健侧移位，心尖搏动向健侧移位，见于一侧胸腔积液或气胸。

视诊视诊*横膈移位横膈抬高可使心脏横位，心尖搏动向外移位见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。

横膈下移可使心脏垂位，心尖搏动向内下移位见于严重肺气肿2222.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄减弱减弱减弱减弱胸壁薄胸壁薄,肋间隙宽肋间隙宽,运动运动,激动激动增强增强增强增强高热，贫血，甲亢，心肌肥厚高热，贫血，甲亢，心肌肥厚增强增强增强增强扩张心肌病，扩张心肌病，AMIAMI，心包积液，心包积液生理生理病理病理减弱减弱视诊视诊2.心尖搏动强度与范围的改变生理情况胸壁肥厚、乳房下垂或肋间隙狭窄：

心尖搏动减弱搏动范围缩小。

胸壁薄、肋间隙增宽：

心尖搏动增强搏动范围扩大病理情况视诊视诊*心脏本身因素心脏本身因素心尖搏动增强见于心肌收缩力增心尖搏动增强见于心肌收缩力增强如高热、严重贫血、甲亢或左心室肥厚。

心尖强如高热、严重贫血、甲亢或左心室肥厚。

心尖搏动减弱见于心肌收缩力减弱及搏动减弱见于心肌收缩力减弱及其他因素其他因素如心包积液。

如心包积液。

*心脏以外的因素心脏以外的因素如肺气肿，胸腔积液、积气如肺气肿，胸腔积液、积气3.3.负性心尖搏动负性心尖搏动（inwardimpuse）（inwardimpuse）粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右室肥大。

重度右室肥大。

视诊视诊三、心三、心前区搏动前区搏动胸骨左缘第胸骨左缘第33、44肋间搏动：

肋间搏动：

见于右心室肥大见于右心室肥大剑突下搏动剑突下搏动：

见于右心室肥大、腹主动脉搏动。

：

见于右心室肥大、腹主动脉搏动。

两者鉴别方法：

两者鉴别方法：

深吸气深吸气手指手指平放平放心心底部搏动底部搏动肺动脉区收缩期搏动多见于肺动脉肺动脉区收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压扩张或肺动脉高压主主动脉区收缩期搏动：

多见于主动动脉区收缩期搏动：

多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张脉弓动脉瘤或升主动脉扩张触诊触诊1、方法检查者先用右手全手掌开始检查，置于胸前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。

触诊触诊2、内容

（1）心尖搏动及心前区隆起

（2）震颤（thrill）（3）心包摩擦感（senseofpericardialfriction）触诊触诊

（1）心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动（heavingapeximpulse）为左心室肥厚体征胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室肥厚的可靠指征

（2）震颤定义触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘震颤机机制：

制：

血液血液狭窄口径或异常方向流动狭窄口径或异常方向流动涡流涡流瓣膜、血管壁或心腔壁震动瓣膜、血管壁或心腔壁震动胸壁胸壁注意：

部位、时期注意：

部位、时期临床意义：

器质性心脏病临床意义：

器质性心脏病先天性心血管病先天性心血管病狭窄性瓣膜病狭窄性瓣膜病严重关闭严重关闭不全房不全房室瓣室瓣v心前区震颤的临床意义部位部位部位部位时相时相时相时相病变病变病变病变R2R2收缩期收缩期收缩期收缩期ASASL2L2收缩期收缩期收缩期收缩期PSPSL3-4L3-4收缩期收缩期收缩期收缩期室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损L2L2连续性连续性连续性连续性动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭心尖区心尖区心尖区心尖区舒张期舒张期舒张期舒张期MSMS心尖区心尖区心尖区心尖区收缩期收缩期收缩期收缩期重度重度重度重度MIMI（三）心包摩擦感1.1.产生机制产生机制:

急性心包炎急性心包炎心包膜纤维素渗出心包膜纤维素渗出心脏心脏收缩时脏层与壁层摩擦收缩时脏层与壁层摩擦震动震动胸壁胸壁2.2.特点：

特点：

心前区或心前区或L3L3、44清晰清晰双期出现双期出现收缩期、前倾位、呼气末明显收缩期、前倾位、呼气末明显Quistions1111.心脏视诊内容（心脏视诊内容（心脏视诊内容（心脏视诊内容（3333点）点）点）点）2222.心前区隆起的临床意义心前区隆起的临床意义心前区隆起的临床意义心前区隆起的临床意义3333.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。

心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。

心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。

心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。

4444.负性心尖搏动概念及意义。

负性心尖搏动概念及意义。

负性心尖搏动概念及意义。

负性心尖搏动概念及意义。

5555.剑突下搏动原因及鉴别剑突下搏动原因及鉴别剑突下搏动原因及鉴别剑突下搏动原因及鉴别6666.心脏触诊内容心脏触诊内容心脏触诊内容心脏触诊内容7777.抬举样心尖搏动概念、意义抬举样心尖搏动概念、意义抬举样心尖搏动概念、意义抬举样心尖搏动概念、意义.8888.震颤产生机制及临床意义震颤产生机制及临床意义震颤产生机制及临床意义震颤产生机制及临床意义9999.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别