心脑血管药理食管癌放疗增敏CRFWord格式.docx
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病史
X
知情同意书
一般情况
病史摘要
体格检查
生命体征
神经系统检查
癫痫状态
服药情况
ADL、MMSE
实验室检查
特殊实验室检查
入组/排除标准
药物分发
药物回收
不良事件表
中断记录表
Baseline/day0
检查日期(月/日/年):
__/__/____VISIT1
病人一般情况
性别:
1-男2-女□
民族:
1-汉族2-其他□
出生年月(月/日/年)__/__/____
病程(请记录首次发病至今的时间)□□年□□月
筛选日期(月/日/年)__/__/____
入组日期(月/日/年)__/__/____
居住地址:
邮编:
电话:
传真:
填写日期:
(月/日/年)__/__/____
(一)现病史
(二)出生史
(三)癫痫家族史
1-有2-无□
如有请具体描述:
(四)癫痫药物服用史
背景资料
(1)
一、体格检查(请在相应框中打×
)
1-正常2-异常1-正常2-异常
头□□眼□□
耳、喉□□淋巴结□□
心律□□肝□□
脾□□肺□□
皮肤□□营养□□
药物过敏:
□□
如有药物过敏者请记录具体情况:
二、生命体征
身高(cm)cm
体重(Kg)Kg
血压(坐位,mmHg):
收缩压:
mmHg舒张压:
mmHg
心率:
次/分
呼吸:
次/分
三、神经系统检查1-正常2-异常□
如异常请具体描述:
*****药业
******
背景资料
(2)
四、癫痫发作状况(请填写发作次数,没有发作的请填0)
发作频率(近三个月平均):
次/月
1、单纯部分发作
(1)<
1分钟/次□次
(2)1-2分钟/次□次
(3)3-5分钟/次□次
(4)>
5分钟/次□次
2、复杂部分发作
(1)<
3、原发强直阵挛
(1)<
4、部分至强直阵挛
(1)<
中文版简易智能状态检查(MMSE)
1.我现在要问您一些问题,来检查您的注意力和记忆力,大多数问题很容易。
正确错误
a.今年的年份?
年15
b.现在是什么季节?
季节15
c.今天是几号?
日15
d.今天是星期几?
星期15
e.现在是几月份?
月15
f.您能告诉我现在我们在哪里?
例如:
现在我们在哪个省、市?
省(市)15
g.您住在什么区(县)?
区(县)15
h.您住在什么街道?
街道15
i.
(1)我们现在是在第几楼?
层楼15
(2)这儿是什么地方
地址(名称):
15
2.现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请您重复说一遍。
请您好好记住这三样东西,因为等一下要问您的(请仔细说清楚,每一样东西一秒钟)。
“皮球”“国旗”“树木”
请您把这三样东西说一遍(以第一次答案记分)。
对错拒绝回答
皮球-----------------159
国旗-----------------159
树木-----------------159
3.现在请您从100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直计算下去,请您把每减一个7后的答案都告诉我,直到我说“停”为止。
(若错了,但下一个答案是对的,那么只记一次错误)。
对错说不会做其他原因不做
93-----------------------1579
86-----------------------1579
79-----------------------1579
72-----------------------1579
65-----------------------1579
停止!
4.现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?
对错说不会做拒绝
皮球----------------1579
国旗----------------1579
树木----------------1579
5.(调查员:
拿出自己的手表)
请问这是什么?
对错拒绝
手表----------------159
(再拿出自己的铅笔)
铅笔----------------159
6.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:
“四十四只石狮子”(只许说一遍,只有正确,咬字清楚的才记1分)
正确不清楚拒绝
四十四只石狮子159
7.(请调查员把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者)请照着这卡片所写的去做。
(如果他闭上眼睛,记1分)
有没有说不会做拒绝文盲
闭眼睛----------------15798
8.(请调查员说下面一段话,并给他一张空白纸,不要重复说明,也不要示范)
请您用右手拿这张纸,再请您用双手把纸对折,然后请您将纸放在您的大腿上。
用右手拿纸----------------1579
把纸对折----------------1579
放在大腿上----------------1579
9.请您说一句完整的句子(句子必须有主语,动词,有意义)
记下所述句子的全文:
。
句子合乎标准------------------1
句子不合乎标准---------------5
不会做---------------------------7
拒绝------------------------------9______
10.(调查员:
把卡片交给受访者)
这是一张图,请您在同一张纸上照样把它画出来。
(对:
两个五边形的图案,交叉处形成个小四边形)
对---------1不对---------5说不会做---------7拒绝---------9______
得分:
评定医师签名:
日常生活活动量表(ADL)
现在我想问些有关您平常每天需要做的事情,我想知道您可以自己做这些事情,需要人家帮助,或者您根本没办法做这些事?
(1)自己可以做
(2)有些困难(3)需要帮助(4)根本没法做
圈上最适合的情况
1.自己搭公共车辆1234______
2.到家附近的地方去(步行范围)1234______
3.自己做饭(包括生火)1234______
4.做家务1234______
5.吃药1234______
6.吃饭1234______
7.穿衣服、脱衣服1234______
8.梳头、刷牙等等1234______
9.洗自己的衣服1234______
10.在平坦的室内走1234______
11.上下楼梯1234______
12.上下床,坐下或站起1234______
13.提水煮饭,洗澡1234______
14.洗澡(水己放好)1234______
15.剪脚趾甲1234______
16.逛街、购物1234______
17.定时去厕所1234______
18.打电话1234______
19.处理自己钱财1234______
20.独自在家1234______
正常值范围
(如单位更改请注明)
数值
是否超出正常范围
血液学检查
下限上限
血红细胞(1012/L)
__._
□正常□高□低
血白细胞(109/L)
血红蛋白(g/L)
___
血小板计数(109/L)
___._
肝功能检查
SGPT(ALT,u/L)
SGOT(AST,u/L)
碱性磷酸酶(ALP,u/L)
___.__
___.__
-GT(u/L)
肾功能检查
BUN(mmol/L)
Cr(umol/L)
尿常规
尿蛋白
尿糖
尿沉渣
尿红细胞
尿白细胞
注:
尿常规检查中除了填写实验室原始数值外,请填写医生判断结果,统一为:
阴性(-)弱阳性()其余则分别为(+)(++)(+++)等
目前抗癫痫药物服用情况(选择相应状况打×
(1)一种药□
(2)二种药□
(3)三种药□
(4)三种以上□
药物名称
用药途径*
每日剂量
用药起始时间
月/日/年
药物血浓度
剂量
单位
丙戊酸钠
卡马西平
苯妥英钠
苯巴比妥
其它:
*:
用药途径请填写:
1-口服2-肌注3-静滴4-静推5-含服6-其它
脑电图1-正常2-异常□
头颅CT/MRI1-正常2-异常□
心电图1-正常2-异常□
入组、排除标准
入组标准:
(请在相应框中打×
)1-是2-否
1、年龄≥14岁,≤75岁□□
2、癫痫病程≥2年□□
3、近三月每月发作次数平均2次及以上□□
4、目前服用抗癫痫药物1种及以上□□
5、无肯定活动性神经系统器质损伤,如脑肿瘤、脑外伤等□□
6、愿意参加并良好合作者□□
排除标准(请在相应框中打×
1、不符合上述入组标准者□□
2、妊娠或哺乳期妇女□□
3、严重肝、肾功能损害,特别是肾功能损害者(肌酐超过正常范围)
□□
4、全血贫血,白细胞小于3.5109者□□
5、血压大于200/100mmHg者□□
6、严重认知功能障碍而无家属照料者□□
7、合作不良者□□
药物分发情况
给药日期(月/日/年)__/__/____
此次分发药物应为84片,实发______片
使用方法:
第一天:
每次1片,每天3次
第二天:
每次2片,每天3次
第三天:
每次3片,每天3次
第四天:
每次4片,每天3次
第五天~:
是否中断治疗1-是2-否□(如中断治疗请填写第33页的中断情况记录表)
__/__/____VISIT2
一般情况及疗效
一、生命体征
体重(Kg)Kg
二、癫痫发作状况(请填写发作次数,没有发作的请填0)
一周内癫痫发作次数:
次
其它抗癫痫药物服用情况
是否继续用药1-是2-否
是否改变剂量1-是2-否
如改变剂量请重新填写
不良事件
有无不良事件1-有2-无□
如有不良事件请补充填写第31-32页不良事件记录表(包括实验室检查中的AE)
药物回收情况
上次来访时共分发药物______片
此次随访应该归还的药片数______片
此次随访实际归还的药片数______片
此次分发药物应为276片,实际______片
__/__/____VISIT3
三周内癫痫发作次数:
__/__/____VISIT3
(单位更改请注明)
是否超出
正常范围
是否AE
□是□否
另:
如果实验室检查出现AE请补充填
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 脑血管 药理 食管癌 放疗 CRF