中国食管癌规范诊治与研究进展-毛友生.ppt
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毛友生毛友生,赫捷赫捷,程贵余程贵余中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所胸外科中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所胸外科中国食管癌规范诊治与研究进展中国食管癌规范诊治与研究进展食管癌流行趋势食管癌流行趋势ll中国是食管癌发病大国,发病率居中国是食管癌发病大国,发病率居中国是食管癌发病大国,发病率居中国是食管癌发病大国,发病率居第五位,第五位,第五位,第五位,死亡率死亡率死亡率死亡率居居居居第第第第4444位位位位ll全球每年死于食管癌约全球每年死于食管癌约全球每年死于食管癌约全球每年死于食管癌约30303030万人万人万人万人(中国占半数以上)(中国占半数以上)(中国占半数以上)(中国占半数以上)ll特殊地理分布发病模式,河南林县等地区高发特殊地理分布发病模式,河南林县等地区高发特殊地理分布发病模式,河南林县等地区高发特殊地理分布发病模式,河南林县等地区高发ll中国食管鳞癌仍占绝大多数,近年发病有所下降中国食管鳞癌仍占绝大多数,近年发病有所下降中国食管鳞癌仍占绝大多数,近年发病有所下降中国食管鳞癌仍占绝大多数,近年发病有所下降食管癌目前治疗状况食管癌目前治疗状况ll初诊时约有初诊时约有初诊时约有初诊时约有80%80%80%80%的患者已属中、晚期,失去治愈的患者已属中、晚期,失去治愈的患者已属中、晚期,失去治愈的患者已属中、晚期,失去治愈机会机会机会机会ll目前食管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗目前食管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗目前食管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗目前食管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗ll手术切除后总手术切除后总手术切除后总手术切除后总5555年生存约年生存约年生存约年生存约30%30%30%30%,II期食管癌期食管癌期食管癌期食管癌5555年年年年生生生生存率约存率约存率约存率约70-90%70-90%70-90%70-90%ll食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的TNMTNMTNMTNM分期分期分期分期年代年代年代年代作者作者作者作者病例数病例数病例数病例数5yr-5yr-5yr-5yr-生存率生存率生存率生存率10yr-10yr-10yr-10yr-生存率生存率生存率生存率()()2001200120012001邵令方邵令方邵令方邵令方20420420420492.692.692.692.671.671.671.671.62002200220022002王国清王国清王国清王国清30730730730784.184.184.184.172.972.972.972.92005200520052005平育敏平育敏平育敏平育敏32932932932971.171.171.171.163.663.663.663.6早期食管癌外科治疗结果早期食管癌外科治疗结果我国食管癌外科治疗结果我国食管癌外科治疗结果年代年代作者作者病例数病例数吻合口瘘率吻合口瘘率手术死亡率手术死亡率5yr-生存率生存率(%)(%)(%)1994邵令方邵令方64283.62.340.41996许广照许广照28761.32.142.31998李保田李保田22011.61.030.01998张汝刚张汝刚54983.83.530.42001佘志廉佘志廉2301.71.340.92003彭林彭林3560.80.055.52006吕英义吕英义5761.90.349.22009吴昌荣吴昌荣16902.20.254.8先进技术在外科治疗中的应用先进技术在外科治疗中的应用一、食管粘膜切除术一、食管粘膜切除术l食管镜下食管粘膜切除术食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopicesophagealmucosectomy)l食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术:
食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术:
氩离子束凝固术、光动力学治疗氩离子束凝固术、光动力学治疗(Photodynamictherapy,PDT)、)、内镜激光治疗、局部药物注射等。
内镜激光治疗、局部药物注射等。
食管粘膜切除术的适应征食管粘膜切除术的适应征l病灶长度小于病灶长度小于3cm,宽度小于,宽度小于1/2食管食管周径;周径;l食管粘膜上皮内癌(食管粘膜上皮内癌(m1癌),粘膜内癌),粘膜内癌癌(mm癌癌)未侵及粘膜下层,不伴有淋未侵及粘膜下层,不伴有淋巴结转移者巴结转移者;l食管上皮重度不典型增生及食管上皮重度不典型增生及Barretts食管粘膜高度腺上皮不典型增生。
食管粘膜高度腺上皮不典型增生。
食管粘膜切除术食管粘膜切除术(EMR)(EMR)优缺点优缺点l优点:
优点:
微创,疗效好,恢复快,费用低,微创,疗效好,恢复快,费用低,不影响患者的生活质量。
不影响患者的生活质量。
l缺点:
缺点:
不能清扫淋巴结不能清扫淋巴结lm1m2为绝对适应证为绝对适应证lm3sm1为相对适应证为相对适应证二、二、VATS在食管癌外科治疗中的应用在食管癌外科治疗中的应用胸腔镜游离食管胸腔镜游离食管+腹正中开腹游离胃腹正中开腹游离胃食管胃颈部吻合食管胃颈部吻合术;术;胸腔镜游离食管胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃腹腔镜游离胃食管胃颈部吻合术;食管胃颈部吻合术;小切口辅助胸腔镜下食管游离小切口辅助胸腔镜下食管游离+开腹游离胃开腹游离胃食管胃颈部食管胃颈部吻合术;吻合术;胸腔镜下游离食管胸腔镜下游离食管+开腹游离胃开腹游离胃食管胃胸内吻合术;食管胃胸内吻合术;手辅助胸腔镜下游离食管手辅助胸腔镜下游离食管+开腹游离胃开腹游离胃食管胃颈部吻合食管胃颈部吻合术。
术。
VATS治疗食管癌的适应征治疗食管癌的适应征l适合较早期的食管癌(适合较早期的食管癌(cT12N0M0)l对于较晚期食管癌存在风险对于较晚期食管癌存在风险VATS治疗食管癌的优缺点治疗食管癌的优缺点l优点:
优点:
对胸壁损伤小、术后疼痛轻、对对胸壁损伤小、术后疼痛轻、对心肺功能影响小、恢复快等优点。
心肺功能影响小、恢复快等优点。
l淋巴结清除方面及手术后并发症方面与淋巴结清除方面及手术后并发症方面与常规手术相比较没有明显差别常规手术相比较没有明显差别l缺点:
缺点:
操作繁琐,需要经验积累操作繁琐,需要经验积累三、三、吻合器技术的应用吻合器技术的应用l手工吻合手工吻合吻合器机械吻合,吻合器机械吻合,食管癌手术得食管癌手术得以广泛开展。
以广泛开展。
l优点:
优点:
对操作医师的技术要求相对低,省时、对操作医师的技术要求相对低,省时、创伤小,降低术后吻合口瘘和狭窄等并发症。
创伤小,降低术后吻合口瘘和狭窄等并发症。
l缺点:
缺点:
返流增加,费用增加返流增加,费用增加四、管状胃技术的应用四、管状胃技术的应用l用直线切割闭合器将胃裁成管状胃(用直线切割闭合器将胃裁成管状胃(3-6cm)重建消化道)重建消化道l优点:
优点:
l更符合生理解剖的要求更符合生理解剖的要求l可以提高癌肿切除率可以提高癌肿切除率l减少术后吻合口狭窄、胸胃综合征及反流性减少术后吻合口狭窄、胸胃综合征及反流性食管炎等并发症发生。
食管炎等并发症发生。
l改善术后生活质量。
改善术后生活质量。
管状胃技术的应用管状胃技术的应用l缺点:
缺点:
l切割面长,胸胃瘘和胃切割面出血的切割面长,胸胃瘘和胃切割面出血的风险增加风险增加l费用增加;费用增加;l进食量减少进食量减少食管癌外科手术的发展趋向食管癌外科手术的发展趋向机械化:
机械化:
器械使用器械使用吻合器、闭合器等吻合器、闭合器等普及化:
普及化:
县级医院逐渐开展县级医院逐渐开展微创化:
微创化:
经济发达地区推广使用经济发达地区推广使用综合化:
综合化:
术前放疗、化疗和放化疗使用术前放疗、化疗和放化疗使用规范化:
规范化:
选择合适手术模式,淋巴结规范清扫选择合适手术模式,淋巴结规范清扫目前食管癌诊疗存在的问题目前食管癌诊疗存在的问题F术前诊断分期不规范术前诊断分期不规范术前诊断分期不规范术前诊断分期不规范检查不全,分期不准确检查不全,分期不准确检查不全,分期不准确检查不全,分期不准确F手术模式选择不恰当手术模式选择不恰当手术模式选择不恰当手术模式选择不恰当左胸为主左胸为主左胸为主左胸为主F淋巴结清扫规不彻底和不规范淋巴结清扫规不彻底和不规范淋巴结清扫规不彻底和不规范淋巴结清扫规不彻底和不规范左胸不完全二野左胸不完全二野左胸不完全二野左胸不完全二野F综合治疗不够综合治疗不够综合治疗不够综合治疗不够-模式搭配不当,剂量不够模式搭配不当,剂量不够模式搭配不当,剂量不够模式搭配不当,剂量不够目前食管癌治疗效果不佳原因目前食管癌治疗效果不佳原因l术前分期不确切术前分期不确切手术入路选择不当手术入路选择不当淋巴结清扫不彻底淋巴结清扫不彻底导致术后导致术后LNLN复发复发l术前术后综合治疗经验不足术前术后综合治疗经验不足食管癌规范化诊断与分期食管癌规范化诊断与分期ll术前检查术前检查术前检查术前检查-胸腹胸腹胸腹胸腹CTCT,颈部,颈部,颈部,颈部BB超或超或超或超或CTCT,食管,食管,食管,食管镜镜镜镜/超声内镜,上消化道造影,脑核磁,骨扫超声内镜,上消化道造影,脑核磁,骨扫超声内镜,上消化道造影,脑核磁,骨扫超声内镜,上消化道造影,脑核磁,骨扫描,肝肾功能全相,心肺功能,常规生化检描,肝肾功能全相,心肺功能,常规生化检描,肝肾功能全相,心肺功能,常规生化检描,肝肾功能全相,心肺功能,常规生化检查及血液尿液检查等查及血液尿液检查等查及血液尿液检查等查及血液尿液检查等ll术前分期评价术前分期评价术前分期评价术前分期评价-TT-超声内镜超声内镜超声内镜超声内镜+CT+CTNN-CT+-CT+超声内镜穿刺;超声内镜穿刺;超声内镜穿刺;超声内镜穿刺;PET-CTPET-CTMM-脑核磁,骨扫描,胸腹脑核磁,骨扫描,胸腹脑核磁,骨扫描,胸腹脑核磁,骨扫描,胸腹CTCT;PET-CTPET-CT吞咽不顺吞咽不顺吞咽不顺吞咽不顺吞咽疼痛吞咽疼痛吞咽疼痛吞咽疼痛普普普普通通通通光光光光学学学学纤纤纤纤维维维维食管镜食管镜食管镜食管镜上消化道造影上消化道造影上消化道造影上消化道造影胸、腹部胸、腹部胸、腹部胸、腹部CTCTCTCT颈部颈部颈部颈部BBBB超或超或超或超或颈部颈部颈部颈部CTCTCTCT骨扫描骨扫描骨扫描骨扫描脑核磁脑核磁脑核磁脑核磁密切观察密切观察密切观察密切观察定期复查定期复查定期复查定期复查正正正正常常常常或或或或轻轻轻轻中中中中度度度度不不不不典型增生典型增生典型增生典型增生中晚期癌中晚期癌中晚期癌中晚期癌食食食食管管管管超超超超声声声声内内内内镜镜镜镜(EUSEUSEUSEUS)食管镜食管镜食管镜食管镜内内内内镜镜镜镜下下下下粘粘粘粘膜膜膜膜切切切切除除除除食食食食管管管管大大大大部部部部分分分分切切切切除除除除+食食食食管管管管胃胃胃胃吻吻吻吻合合合合术术术术或或或或结结结结肠肠肠肠代代代代食食食食管吻合术管吻合术管吻合术管吻合术T1T1T1T1未未未未侵侵侵侵及及及及粘粘粘粘膜膜膜膜下层下层下层下层T1/T2/T3T1/T2/T3T1/T2/T3T1/T2/T3或或或或T4aT4aT4aT4a(侵侵侵侵及及及及心心心心包包包包/膈膈膈膈肌肌肌肌/胸胸胸胸膜膜膜膜)N1/N2,M0N1/N2,M0N1/N2,M0N1/N2,M0早早早早期期期期食食食食管管管管癌癌癌癌或或或或重重重重度度度度不不不不典型增生典型增生典型增生典型增生心心心心肺肺肺肺肝肝肝肝脑脑脑脑肾肾肾肾功功功功能允许能允许能允许能允许食管癌术前评估流程图食管癌术前评估流程图早期食管癌外科治疗选择早期食管癌外科治疗选择l食管粘膜切除食管粘膜切除-早期粘膜上皮内癌(早期粘膜上皮内癌(m1m1癌)、粘膜内癌癌)、粘膜内癌(mm(mm癌癌)未侵及粘膜下层,未侵及粘膜下层,不伴有淋巴结转移者不伴有淋巴结转移者l胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗胸腔镜辅
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