外科病例分析试题Word文档格式.docx
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应用青霉素类或头孢菌素等抗生素;
对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者,可考虑手术。
4女性,35岁,有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛,进食后疼痛好转。
近来自觉症状加重。
6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹,伴有恶心、呕吐。
腹式呼吸消失,板状腹,全腹压痛、反跳痛,肝浊音界消失,移动性浊音(+),肠鸣音消失。
试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。
首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。
需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。
该病人症状体征严重,宜行手术治疗,手术应给予积极准备,包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。
手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
5男性,25岁,腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
查体:
急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。
心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
辅助检查:
血红蛋白160g/L,白细胞10.6×
109/L,尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?
(1)诊断及诊断依据:
诊断急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)
诊断依据:
急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进;
腹胀,呕吐;
停止排便与排气:
有腹部手术史:
腹透有多个液平面
(2)鉴别诊断:
急性胃肠炎:
有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻
输尿管结石:
持续时间不会太长,尿(-)等
其他外科急腹症:
消化道穿孔、胆囊炎等
(3)进一步检查:
尿常规及沉渣镜;
B超;
血酸碱度及电解质
(4)治疗原则:
禁食,胃肠减压,抗生素;
输液,纠正脱水及酸中毒;
手术治疗
6女性,49岁,大便次数增加、带血3个月。
3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6/天,不成形,间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热,进食可。
近来明显乏力,体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:
T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。
右下腹似可及约4×
8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
辅助检查:
大便潜血(+),血WBC4.6×
109/:
,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.
(1)诊断及诊断依据?
诊断结肠癌。
排便习惯改变,便次增加;
暗红色血便,便潜血(+);
右下腹肿块伴消瘦、乏力。
炎症性肠病;
回盲部结核;
阿米巴痢疾
钡剂灌肠造影;
结肠镜检;
腹部B超
病理证实后行根治性手术;
辅助化疗
7男性,57岁.左季肋部被汽车撞伤5小时,口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。
诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥。
T37.0℃,P110次/分,Bp92/60mmHg。
神清,面色苍白,心肺(-)左季肋部皮下瘀斑,压痛。
腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±
),肠鸣音可闻,弱。
化验:
Hb80g/L,WBC90×
109/L。
要求:
根据以上病史摘要,请将:
诊断及诊断依据;
鉴别诊断;
进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
1、诊断及诊断依据:
(1)诊断:
脾破裂,①腹腔内出血;
②左胸肋骨骨折。
(2)诊断依据:
①左季肋部外伤史,胸片证实肋骨骨折;
②腹痛遍及全腹,伴有失血症状,腹腔内出血体征。
2、鉴别诊断:
(1)单纯肋骨骨折及软组织挫伤。
(2)其他腹腔脏器损伤:
肝、小肠。
(3)血胸。
3、进一步检查:
(1)腹部B超,腹部平片。
(2)胸片。
(3)腹腔穿刺。
4、治疗原则:
(1)严密观察病情,防止休克,必要时输血。
(2)开腹探查:
脾切除。
(3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
8女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
1、诊断:
疾病:
梗阻性黄疸
2、问诊内容:
(1)现病史
根据主诉及相关鉴别询问
①有无肝炎接触史,药物中毒史
②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史
③是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄
④食欲,体重和睡眠情况
(2)诊疗经过
①内科、传染科诊疗情况
②影像学诊断情况
(3)相关病史
①肝胆系统疾病史
②胃十二指肠病史
③药物过敏史
9女性,55岁,右上腹持续疼痛一周,加重伴发热一天.患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛,未予治疗,昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧,疼痛向右侧腰背部放射,伴恶心,未吐。
发热38度左右,无畏寒,寒战。
大便稀,无脓血。
小便正常。
既往无心肺疾患,无肝胆病史。
T38.5℃,P90次/分,R18次/分,BP120/90mmHg。
急性病容,表情痛苦,皮肤巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未及肿大。
心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型,右上腹局限性肌紧张,右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘,触痛,Murphy征(+)。
肝脾未及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音较弱。
Hb120g/L,WBC16.2×
109/L,N89%。
诊断:
急性胆囊炎。
①发作性右上腹痛,向同侧腰背部放射,伴发热。
②右肋下可及压痛之包块,局限性肌紧张,Murphy征(+)。
③WBC上升,中性粒细胞增高。
①胃扩张,胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶,肝功能。
③腹部立位x线片。
①抗感染,利胆治疗。
②开腹探查:
胆囊切除术。
③对症治疗。
10女性,44岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2天。
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
(1)诊断:
胆总管结石并发感染
(2)问诊内容
现病史
①腹痛发作情况(部位,性质是否向右肩部放射)
②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变
③发热类型、程度,是否伴有寒战
④有无肝炎接触史,药物中毒史
诊疗经过
①急诊诊治情况
②血尿便与黄疸有关的检查结果
③影像学诊断情况
②有无上腹部手术史
11男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时。
要求:
急性胰腺炎
(2)问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
①腹痛发作情况:
部位及放射部位、性质、程度
②有无进食油腻饮食或饮酒史
③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀
④二便情况
诊疗经过
①内科诊治过程
②血常规、淀粉酶检查结果
③影像学诊断情况
(3)相关病史
①胆道系统疾患史
②胃炎和溃疡病史
③酒精性肝病史及药物过敏史
1245岁男性患者,摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。
跌倒后左手掌着地。
肘后肿胀,肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。
因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查。
试提出患者诊断及鉴别诊断?
为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?
病人存在伸直型肱骨髁上骨折。
鉴别要点:
①肘关节脱位:
肘后三角关系发生改变,弹性固定;
②屈曲型肱骨髁上骨折:
多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。
进一步检查:
①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经是否损伤,对掌检查正中神经是否损伤;
②桡动脉和尺动脉检查:
了解肱动脉是否发生危象。
观察前臂血循环、桡动脉搏动,了解有无桡动脉损伤。
1335岁男性患者,人院前4小时自3m高处摔下,臀部着地,伤后胸背部痛。
查体:
胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O级,为软瘫,无感觉存在,损伤平面下无反射,X线显示T11爆裂骨折,局部后突角为31°
问:
患者目前脊髓损伤程度?
还需要哪些检查?
主要治疗方案是?
分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在,说明仍处于脊髓休克期,不能判断脊髓损伤程度,只有待休克期过后才能确定。
还需行CT扫描和(或)MRI检查,确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。
在此过程中因损伤未超过8小时,可用甲基强的松龙治疗。
患者为不稳定性脊柱骨折,需手术治疗稳定脊柱。
如推管存在压迫,当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。
如确定为完全性脊髓损伤,目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。
脊髓休克未过,不能正确判断脊髓损伤程度时,手术方案按不全损伤处理。
1440岁女性患者,骑车时摔倒,前额着地,伤后上肢肌力为0~Ⅱ级,下肢肌力为Ⅳ级,括约肌功能正常。
X线检查无骨折,可见颈椎明显退变,该患者的诊断是什么?
还需要什么辅助检查?
颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤。
还要行颈椎MRI检查明确是否有脊髓受压,如有则需手术减压治疗.
15男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载查体:
Bp80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。
神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。
皮下气肿。
上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。
左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。
左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。
腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
请简要分析诊断、诊断依据、鉴别诊断和需要做的进一步检查。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折
(二)诊断依据
1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)
2.2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)
3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)
二、鉴别诊断(5分)
1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)
2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等
3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)
三、进一步检查(4分)
1.立即胸穿,闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测,血气分析等
四、治疗原则(3分)
1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O2
2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查
3.抗生素防治感染,对症治疗:
镇痛、固定胸廓
16男性,40岁,腰背痛3年,与气候无关,休息时症状减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。
检查:
腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,下肢无异常。
试述诊断及治疗。
男性病人,40岁,腰背痛休息时症状减轻或消失,劳累时加重,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻,腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。
治疗:
①制动:
适当休息,使用腰围;
②理疗、按摩;
③局部注射肾上腺皮质激素;
④非甾体抗炎药;
⑤手术治疗;
⑥防治结合:
定时改变姿势,训练腰部肌力量,注意搬抬时的姿势。
17男性,40岁,乘坐公共汽车,右腿搁在左大腿上,突遇车祸,向前冲撞倒地。
右髋疼痛,活动障碍。
体检发现右下肢短缩,呈屈曲内收、内旋畸形。
应首先考虑何种诊断?
诊断首先应考虑右髋关节后脱位。
从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
18简要病史:
男性,56岁,巩膜、皮肤黄染一个月。
梗阻性黄疸(胰头癌)
②是否伴有腹痛或腰背痛
③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况
④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色
①肝炎、肝硬变史
②胆道疾病史
19女患者,35岁,反复发作伴右上腹痛5年,本次发病三天,伴黄疸,超声提示胆囊内多个强光团伴声影,移动(+),胆总管直径1.0CM。
1)最可能的诊断是什么?
2)若行手术治疗,术式是什么?
3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些?
1)胆囊结石,胆总管继发结石
2)胆囊切除术,胆总管探察,取石T管引流术
3)有两种方法:
留置T管至7周以后,经T管窦道胆道道镜取石:
可行EST切开取石。
20简要病史:
女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年,大量呕血1天。
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
诊断:
肝硬变门脉高压,食管静脉曲张破裂出血。
答案:
问诊内容:
○1呕血的性质、量、次数
○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等
○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史,血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变
⑤此次发病之诱因
①原有疾患(肝病)诊疗情况
②此次发病后处理经过
③是否做过上消化道造影
相关病史:
(1)胃部疾病史
(2)胆道疾病史
(3)药物过敏史
21患者,男性,30岁。
因反复上腹部不适五年,呕吐四天入院。
患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适,伴有返酸、嗳气,疼痛多于餐前发作,进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解,伴有夜间痛。
后上腹痛反复发作,以冬春季节好发,曾在市内某医院就诊,查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形,未经内科正规治疗。
近一年来腹痛发作较频繁,缓解期明显缩短。
四天前进食后感上腹胀,伴恶心、呕吐,呕吐物为宿食,有腐败酸臭味,无苦味,经应用解痉制酸药不缓解。
每次呕吐量均较大,约为1000ml左右,吐后上腹部饱胀稍缓解,被他人送院就医。
发病来,无呕血、黑便,不发热,睡眠尚可。
既往体健,否认外伤手术史。
无药物过敏史。
血压100/60mmHg,脉搏100次/分,营养不良、消瘦贫血貌,扶入病室,神清合作,言语清晰。
皮肤巩膜无黄染,皮肤弹性消失,浅表淋巴结不肿大。
颈部软,气管居中,甲状腺不肿大;
双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音。
舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛(+),反跳痛(-),肌紧张(-)未及包块,移动性浊音(-),胃区振水音(+)肠鸣音正常。
神经系统无阳性体征。
余(-)。
实验室及辅助检查:
血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查:
胃扩大,张力减低,24小时后胃内仍有钡剂存留。
问:
(1)你认为此病人的诊断是什么?
(2)有何依据?
(3)需和哪些疾病鉴别?
如何鉴别?
(4)提出治疗计划?
十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
(2)依据:
病史:
典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史;
有季节性、规律性;
呕吐宿食,不含胆汁;
营养不良、消瘦贫血貌,皮肤弹性消失。
舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛(+),胃区振水音(+);
辅查:
血常规Hb90g/L,X线钡餐检查:
既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。
透视见膈下游离气体。
(3)十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。
①胃溃疡:
表现为餐后痛,进食不缓解,反而加重疼痛,钡餐可见胃内龛影等。
此病人表现与上述不符,故可基本除外该诊断。
必要时查胃镜。
②胃癌:
可有非特异性的上腹部不适表现,一般疼痛无季节性、规律性,且病程较短。
本病人疼痛有季节性、规律性,病史长达五年,X线钡餐未见胃内病变,不支持胃癌的诊断。
③痉挛性幽门梗阻:
系活动溃疡引起,梗阻为间歇性,应用解痉制酸药可缓解。
此病人梗阻为持续性,应用解痉制酸药不缓解。
故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变:
胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻,但其呕吐物含胆汁,与本病人明显不同,可除外该诊断。
⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻:
病程较短,胃扩张轻。
前面已于胃癌相鉴别。
(4)治疗应充分术前准备,包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。
择期行胃大部切除术解除梗阻,消除病因。
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22一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下,伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛,被人急送至医院。
入院后检查:
血压80/55mmHg,脉搏108次/分,呼吸28次/分,神志清,面色苍白、四肢湿冷;
气管向右侧移位,左侧胸廓饱满,捻发音(+),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱,心律齐;
腹部稍膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,肝浊音界无缩小,左肾区叩击痛(+),移动性浊音(+),腹穿抽出不凝血。
化验检查:
Hb78g/L,WBC13.5×
109/L;
尿常规:
RBC30~50/HP。
试述
(1)此病人的诊断是什么?
(2)诊断依据(3)抢救治疗原则。
答案要点:
(1)诊断:
复合伤闭合性胸外伤:
肋骨骨折、血气胸。
闭合性腹外伤:
脾破裂、左肾挫裂伤。
失血性休克。
闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸:
气管向右侧移位,左侧胸廓满,捻发音(+),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱。
脾破裂:
腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,移动性浊音(+),腹穿抽出不凝血。
Hb78g/L。
左肾挫裂伤:
左肾区叩击痛(+),尿常规:
失血性休克:
血压80/55mmHg,脉搏108次/分,面色苍白、四冷。
(3)抢救治疗原则:
在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。
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