新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书汇总Word文档格式.docx
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二、新型农村合作医疗目前存在的问题
第一、基金的管理、安全问题。
如何有效的规范基金的核算和管理,规范基金封闭运行制度,健全基金支出的内部控制;
如何有效的健全基金监督检查制度,从而保障基金的安全运行。
第二、医疗服务和医药费用的监管问题。
定点医疗机构如何建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范制度;
各级卫生行政部门如何有效开展对定点医疗机构及其服务行为的外部监管,及完善定点医疗机构的准入和退出机制;
如何有效监管收费行为,控制医药费用。
第三、统筹补偿方案合理制定问题。
补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。
各级行政主管部门如何有效地获取开展合作医疗的县(市、区人口结构、收入消费水平等社会经济基础数据并对数据进行统计分析与决策,从而按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案,达到既能提高参合农民受益水平。
又能够有效合理的使用基金。
第四、融入整个公共卫生系统网络体系中的问题。
目前在城乡一体化发展趋势日趋明显,二元结构逐渐向一元化结构转变,资源日益统筹整合的背景下,新型农村合作医疗必然要与公共卫生体系中的疾病预防控制、医疗救治、卫生执法监督等相关系统网络互通、数据共享,而我们要考虑到如何避免资源浪费,重复建设。
第五、信息化建设的标准、规范问题。
信息化管理作为新型农村合作医疗工作的必要手段已经被各级行政管理部门广泛重视,但是如何能够行之有效的利用这一工具更好的为我们服务,这就需要我们在规范、业务模式、流程、技术等相关工作上做出相应的努力。
三、新型农村合作医疗有待完善的几个方面
首先在基金的管理安全及统筹补偿方案的合理制定问题上,应该严把定点医疗机构的收费关,严防因超标收费、搭车收费、分解收费等原因加重参合农民负担;
严把审核关,本着公平、公正、公开的原则,严格按照审核程序和报销比例,通过网上审核和现场审核相结合的方式进行审核,对费用达到封顶线标准的以及存在问题的实行审核室会审制度和请示报告制度;
严把公示关,对于医药费用达到起付线以上的要在具体范围内进行公示,便于群众监督;
严把大病随访关,核查患者身份,对于大病患者及时进行随访,确定是否真正住院,冒名住院;
严把督查关,定期或不定期对定点医疗机构新型农村合作医疗各项工作进行督查,发现问题及时纠正,做到奖罚分明。
同时要随时掌握当地社会经济状况,地方病、传染
北京尚洋信德信息技术股份有限公司第3页/共35页
病、突发公共卫生事件等相关卫生资源信息,并能够及时做出统计分析与决策,从而灵活的制定统筹补偿方案,保障基金的合理有效使用。
其次在医疗服务和医药费用的监管问题上,要作好医疗质量和费用的监控管理,除了做好传统的解决四大目录的管理难题(药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录、住院疾病目录,同时必须要建立科学医疗质量和费用的控制标准。
在这点上我们可以借鉴国际上的一些先进管理经验,以病例结算方式代替传统的项目结算方式。
应用病例分型费用稽核方法,通过对既往大量医疗质量和费用数据的统计分析,建立起按地区、按不同等级的医院的病例分型质量费用控制标准,同时也能够满足管理部门和定点医疗机构之间信息共享,双向监控,共同受益的需要。
既能使定点医疗机构提高对病例病种质量和费用的管理水平,实现对科室、医生、病种病例的自我监控管理;
又能使管理部门及时准确地了解和掌握医疗费用消耗和结构,科学分析并确定病种医疗费用的合理标准。
还能实现自动提取超标病例,作为分析和监控的对象,提高医疗费用监控管理效率。
通过参考数据库的指标体系,可增加医院及病例之间医疗质量费用的可比性,解决跨地区转诊的费用控制问题。
通过调节参考指标值,引导医院自觉规范医疗行为。
建立病种病例分型医疗费用参考数据库,用标准数据引导医院自觉规范医疗行为,从而促进定点医疗机构自觉规范医疗行为,主动认真履行服务协议,配合管理部门控制医疗费用,使管理部门对基金的管理和对定点医疗机构的指导监督更具有科学性、合理性及前瞻性。
随着新型农村合作医疗保险制度的发展,参保人员越来越多,医保部门对医疗费用监控管理的工作量越来越大。
对每个病人的医疗费用的审核控制耗费的人力物力相当可观。
如果全面实行病例分型费用稽核方法,也将会大大提高管理部门对费用监控管理的效率。
第三在公共卫生系统网络体系的建设及信息化实施的标准和规范问题上,国家也相继出台了《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》和《新型农村合作医疗信息系统基本规范(2008年修订版》等一些指导意见和管理规范。
各地不仅要在政策上,同时在软硬件的投入上也应该加大力度,建立标准统一、数据共享、综合办公、信息服务、安全可靠的公共卫生信息服务系统。
在信息化建设上,根据国家“统一平台、网络互联、信息共享、数据挖掘”的设计原则制定统一的系统开发规范与标准,并进行统一规划。
四、省级平台建设符合新型农村合作医疗的未来发展趋势
从国际上的相关先进管理模式和经验来看,实行基本医疗保障基金的全社会统筹是必然选择。
在这种大趋势下。
谋划新型农村合作医疗的社会医疗保险的转型。
逐步实现农村居民新型农村合作医疗与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险体制的接轨和融合。
在此基础上进一步实现地区性统筹乃至全国统筹。
同时正确引导商业保险公司的进入,改善医疗服务水平,实现由治疗到预防的全民健康保障,这是新型农村合作医疗制度发展的必然趋势。
在现阶段各地区构建覆盖全省卫生系统的信息网络支撑平台,建设新型农村合作医疗省级平台应用系统,建立相关的信息资源数据库,为实现地区性统筹乃至全国统筹的工作做好准备,是关键的必要的。
新农合省(市监管与辅助决策系统是借助现代信息技术,通过统计、调查以及数据挖掘等手段,构造新农合采集体系,对原始信息经过汇总、调查以及数据挖掘等手段,重新构造新农合信息采集体系,对原始信息经过汇总、整理、交换和分析等加工处理,形成宏观决策数据库,并建立新农合基金监测系统和决策支持系统,为政策的制定和调整提供支持,对政策执行情况进行监测。
省(市监管与辅助决策系统主要包括:
●参合情况统计
⏹经济状况统计
⏹参合情况分析
„„
●补偿情况统计
⏹住院费用统计
⏹门诊费用统计
⏹单病种费用排行
●基金监管
⏹统筹基金超限预警
⏹统筹基金节余预警
⏹资金使用情况环比分析
●疾病信息监测
⏹单病种发病期分析
⏹慢性病病种分析
⏹疾病人次统计
●统计分析报表
⏹卫农合医A-1
⏹卫农合医A-2
⏹卫农合医A-3
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三、省级平台维护系统
省级平台维护系统负责对省级公用数据、接口标准、程序发布、维护等工作。
主要包括:
●系统维护
⏹行政区划设置
⏹权限管理
⏹备份管理
●操作指南
●升级公告
●软件下载
●接口标准
●在线帮助
●常见问题
四、县级新农合业务管理系统
县级新农合业务管理系统主要完成业务的采集、缴费、补偿、基金管理以及统计报表等功能,覆盖了县、乡镇、村三级功能。
主要包括:
●参合管理
⏹参合登记
⏹参合审核
⏹参合信息审核
●证卡管理
⏹证卡办理
⏹证卡挂失
⏹证卡解挂
●变更管理
⏹家庭信息变更
⏹个人本地转移
⏹家庭本地转移
北京尚洋信德信息技术股份有限公司第8页/共35页
●基金管理
⏹参合农民缴费
⏹农民缴费上解
⏹资助登记管理
⏹资助分配
⏹各级补助登记
●补偿管理
⏹医疗费用审核
⏹医疗费用年结
⏹慢性病申请
⏹二次补偿
●权限管理
⏹乡镇维护
⏹操作员维护
⏹菜单维护
●查询统计
⏹参合人员查询
⏹住院补偿费用查询
五、定点医院垫付直报系统
定点医院垫付直报系统参合人员在定点医疗机构就诊所发生的门诊和住院医疗费用进行实时垫付直报,主要包括以下功能:
●门诊管理
⏹门诊结算
⏹门诊结算查询
●住院管理
⏹住院登记
⏹住院登记作废
⏹住院结算
⏹住院退结算
●数据传输
六、关联与增值应用系统
关联与增值应用系统是基于新型农村合作医疗省级平台建立的直接面向相关领域最终用户的各种应用系统。
●跨部门、跨地区的业务协同,联网办公,联合监管应用;
●面向社会公众的门户网站、电话咨询服务中心、自助查询服务终端等的公共服务应用;
——面向政府宏观管理和决策支持应用等。
系统特点
一、安全高效的数据交换
新型农村合作医疗省级平台基于服务实现数据交换,必须支持数据采集、数据汇总、数据分发、数据更新通知、数据转发、数据转换。
支持实时、定时、按需的数据交换方式。
支持多种数据源,提供身份验证、用户授权、传输加密、数据完整性、数据可信性、数据有效性的支持。
支持数据分段传输、数据压缩/解压缩、数据缓存等。
二、增量数据采集
根据各类业务数据的特点,设定必要、有效的数据采集点,在数据采集点捕获业务数据的变化。
该处理方式可以在保证各种分析应用需求的前提下,尽量减少不必要的数据传输,提高数据集中的效率。
此外,采用这种捕获机制不需要在大量的数据表上建立触发器,从而保证了对业务系统运行性能的影响能够降到最小。
主要通过以下几种增量采集方式:
触发器、时间戳提取、接口表转换、记录快照比对。
三、共享数据访问
政府共享数据是一个公共的资源,可以供多个业务系统同时使用。
对公共数据的访问必须经过用户的验证授权访问。
从技术上,共享数据服务的安全通过两个层次实现:
数据库管理系统和数据服务平台。
在数据库系统的权限控制方面,首先要进行存取权限的分类和划分,赋于不同用户不同的权限;
其次是要依据“最小特权原则”划分对象的权限。
在安全审计方面,通过用户审计和系统审计的方式监视各用户对数据库施加的动作,并利用这些信息用户可以进行审计分析。
数据服务平台通过的统一接口的数据共享服务对外共享数据,在服务一级采取安全措施进行数据访问存取控制。
此外,还需要从新型农村合作医疗省级平台运作的流程、规程制度等方面确保共享数据不被用于非法途径。
四、可靠数据传输
基于消息中间件构造可靠的数据传输通道。
正常情况下数据传输程序由操作系统工具定时启动,无需人工干预,也可通过手工启动程序。
如果传输成功,提交事务并进行传输日志记载,如果传输失败,进行错误告警。
数据提取程序将一种业务类型所造成的数据变化作为一个事务,从而保证数据集中的一致性、完整性。
五、安全性
由于各级业务部门间交换的数据文件含许多敏感信息,所以对数据交换过程中的安全要求就十分严格。
新型农村合作医疗省级平台必须提供安全机制保证数据交换信息的完整性、数据交换信息的机密性。
新型农村合作医疗省级平台必须能有效的与电子政务安全认证平台结合,通过电子政务安全认证平台,能够保护交换信息内容免遭拦截或非法修改。
六、负载平衡
随着新型农村合作医疗建设的推进,需要数据交换的部门会越来越多,新型农村合作医疗省级平台需要对负载平衡的支持,在分布式的体系结构上可以添加主机的方式提高整体计算能力,进行面向服务的适应性负载平衡。
七、数据质量
保证数据完整、有效是数据中心进行数据共享、交换和进一步数据分析的必要前提,新型农村合作医疗省级平台必须提供有效的数据质量保证机制:
非法数据过滤:
由于各业务部门的业务数据存在一些不规范数据和垃圾数据,根据具体情况,系统提供数据过滤功能。
业务数据比对:
提供业务数据比对工具,定期对已汇总集中的业务数据与各业务部门源数据进行比对,有效保证集中数据的真实性和有效性。
非标准数据检查:
自动检查业务数据合法性,对于不符合标准化要求的业务数据,将传输状态设置为作废,不做传输。
同时为业务部门提供数据清理的依据。
八、可维护与可管理性
新型农村合作医疗省级平台是一个长时间、大范围应用,使用过程中会发生各种各样的异常(如数据结构发生变化、网络出现故障等,保证系统的可维护性和可管理性非常重要:
中间件传输数据:
有效利用通信中间件的管理功能。
如事务管理、日志管理、网络调度与通讯失败的自动恢复等。
基于WEB的传输监控:
集中地监视和管理数据集中系统的运行,动态地修改系统配置。
完整的数据服务日志:
在数据传输过程中发生网络中断或在数据更新过程中出现异常情况时,系统能够准确记录数据发送、接收、更新的中断时间、中断原因、中断时状态,以便进行断点恢复。
通过数据服务日志可以记录、跟踪数据交换的细节。
日志可以用于对系统的运行状态进行监控,亦可以用于对系统的运行情况进行审计、故障处理、系统开发调试、交易跟踪。
一、项目简介
陕西省新农合制度覆盖全省11个设区市(含杨凌示范区、104个有农业人口的县(市、区、1580个乡镇的2700多万农民。
省、市、县、乡四级新农合定点医疗机构约2300家。
随着国家新农合制度和增资机制的不断完善,新农合信息化建设应动态地不断改进完善。
如:
今年开始试点实行门诊统筹等,届时全省26000多村级卫生室将考虑实施计算机管理等。
原有的新农合信息化建设尚处于基础建设阶段,各县(市、区农合业务系统独立运行,各县(市、区之间没有数据交换和应用交互,省厅到县(市、区尚未建立网络连接。
同时各县(市、区所使用的‘新型农村合作医疗管理应用软件’没有统一的标准和规范,技术上、功能上都存在一定的差异。
陕西省新型农村合作医疗省级平台建设正是基于新农合业务发展和信息化发展的需要应运而生,通过省级平台的建设,建立数据业务交互模式,促进农合业务和信息化更好更快的发展。
二、系统概述
为提高新农合的科学管理水平,保障和促进新农合制度持续健康发展,确保农民参合信息的准确性、及时性、安全性,达到卫生部提倡“省级建立信息平台,县级建立业务操作网络,市级通过省级平台建立辖区虚拟信息管理网络的方式建立省以下新农合信息系统。
建设初期业务网络至少要覆盖到乡镇经办机构和同级的定点医疗机构,并随着业务的发展和管理的需要进行适当扩展”的目标。
结合陕西省的实际情况,陕西新型农村合作医疗省级平台主要包括以下功能:
三、客户效益通过新型农村合作医疗省级平台建设,在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络联接,全省实行统一规划与信息标准,
使用统一的应用软件,实现新农合网上审核结算、实时监控和信息汇总,实现新农合业务管理的数字化、信息化和科学化,提高新农合工作效率和服务水平,并取得了以下效益:
1.建立全省统一的新农合信息服务网络,建立覆盖全省的新农合业务网络和覆盖全省参合农民的资源数据库,统一业务经办系统,实现内部信息共享。
2.建立规范的新农合业务管理体系。
利用信息技术,整合和优化业务处理模式,实现新农合登记、缴费、审核、支付等前台业务的计算机处理和规范化管理,实现业务处理过程的电子化和自动化。
3.建立完善的社会服务体系。
充分利用现代信息技术方式,以满足新农合服务对象的实际需要为宗旨,提供多种形式,全方位的信息查询和政策咨询,增进社会化服务的广度和深度,构筑方便实用、技术可靠、多层次、多样化的社会化服务体系。
4.建立科学的宏观管理体系。
通过建立决策支持数据库,为科学定制和调整各项政策提供支持。
通过信息系统为新农合基金运行监管提供全面和及时的支持,以降低基金运行风险,保障基金安全运行。
5.以新农合基金管理为主线,探索农村卫生信息化建设思路,以达到为广大农民提供优质医疗保健服务的目的。
山西省长治市医疗保险费用稽核系统
降低医疗费用、保证医疗质量,是医疗卫生部门、医疗保险部门和病人的共同需求。
当前,城镇职工基本医疗保障制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革,是关系我国经济社会全局和人民群众切身利益的大事。
随着改革的不断深入,逐步开始涉及到诸多复杂、深刻的利益调整。
尤其是医疗保险制度的实施,已成为非常敏感的社会热点问题,它直接牵动了医保机构、医疗单位、医药行业、企事业单位和参保人员等多方利益。
如何更新观念、完善政策、构建新的利益格局,是医疗保障制度改革面临的新问题,也是三项改革同时推进必须协调、解决好的重要课题。
病例分型医疗费用管理就是在这样的环境下提出的,它能够在维护医、患、保三方利益的前提下,积极配合医疗保障制度改革,并且在医疗费用调控管理中发挥更好地作用。
正是基于上述考虑,山西省长治市劳动局决定以病例结算方式代替项目结算方式,实施医疗保险费用稽核系统。
(一、系统总体结构
病例分型医疗保险费用稽核系统(MIEAS在业务层上可分为医疗机构数据采集(前端、医疗保险管理(后端相对独立的两部分。
数据源产生前端:
可以生成标准病例数据并进行病例综合分析;
数据源接收端:
可以接收从前端传送来的数据,经分型运算产生分型结果;
直接从病案首页中提取病例分型及其分析所需要的数据,完成必要的数据格式统一和有关代码的转换;
后端以前端产生的数据为基础,运用医保部门病例分型费用标准库进行出院病例医疗费用核查、统计分析和综合预测。
医疗保险费用稽核系统(MIEAS总体结构如图所示。
系统主要功能特性如下:
1、参考值查询
查询系统生成的参考值数据。
系统根据往年的病例数据,对与每个病例根据四种分型分别生成参考值。
参考值的内容包括住院日、医疗费、药品费、检查费、治疗费等项目,每个项目都有上限值、参考值和下限值。
2、病例数据查询
病例数据查询模块主要用于用户在各自职权范围内查询病例的诊断、手术、费用等信息,并列出其中的超限病例和未达标病例。
3、实时查询
对病人的诊疗费用信息和病情进行查询和监控,主要包括如下内容:
查询病人的基本信息、诊断信息、手术记录、费用情况;
显示病例的转型历史;
查询病人的住院日和费用超限与否,对于超限项目填写超限原因;
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