中国糖尿病防治指南第10讲-3.ppt

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糖尿病肾病的表现及分期糖尿病肾病的表现及分期分期分期肾小球肾小球滤过滤过率率病理变化病理变化微量白蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白尿或尿蛋白肾小球高滤过期肾小球高滤过期增高增高肾小球肥大肾小球肥大正常正常无临床表现的肾损无临床表现的肾损害期害期较高或正常较高或正常系膜基质轻度增系膜基质轻度增宽，肾小球基底宽，肾小球基底膜轻度增厚膜轻度增厚20g/min20g/min早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期大致正常大致正常系膜基质增宽及系膜基质增宽及肾小球基底膜增肾小球基底膜增厚更明显厚更明显2020200g/min200g/min临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期减低减低肾小球硬化，肾肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间小管萎缩及肾间质纤维化质纤维化蛋白尿蛋白尿0.5g/d0.5g/d肾衰竭期肾衰竭期严重减低严重减低肾小球硬化、荒肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤及肾间质广泛纤维化维化大量蛋白尿大量蛋白尿糖尿病肾病诊断糖尿病肾病诊断早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病糖尿病病史数年（常在糖尿病病史数年（常在661010年以上）年以上）出现持续性微量白蛋白尿（出现持续性微量白蛋白尿（UAEUAE达达2020200g/min200g/min或或3030300mg/d300mg/d或尿白蛋白或尿白蛋白/肌酐肌酐3030300mg/g300mg/g）临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病如果病史更长，尿蛋白阳性如果病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：

必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾注意：

必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查穿刺病理检查糖尿病肾病的预防措施糖尿病肾病的预防措施积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准制标准应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用血压均应服用尽量选用长效、双通道排泄药物尽量选用长效、双通道排泄药物从小量开始从小量开始,无副作用时逐渐加量，服药时间要久无副作用时逐渐加量，服药时间要久要密切观察副作用要密切观察副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L265mol/L（3mg/dl3mg/dl）患者不宜用此类药物患者不宜用此类药物糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗对肾功能不全的治疗对肾功能不全的治疗延缓肾损害进展：

延缓肾损害进展：

限制蛋白质入量。

每日进限制蛋白质入量。

每日进食蛋白质食蛋白质0.6g/kg0.6g/kg，同时服用同时服用酮酸酮酸-氨基酸氨基酸制剂制剂排出体内代谢毒物：

采用胃肠透析治疗，服排出体内代谢毒物：

采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物用含中药大黄的药物维持机体内环境平衡：

应注意纠正水、电解维持机体内环境平衡：

应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素使用活性维生素DD33治疗甲状旁腺功能亢进及相治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病关肾性骨病糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗对终末肾衰竭的治疗对终末肾衰竭的治疗血液透析、腹膜透析及肾移植血液透析、腹膜透析及肾移植注意：

对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开注意：

对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早始透析要早糖尿病肾病开始透析的指征是：

糖尿病肾病开始透析的指征是：

血清肌酐血清肌酐530mol/L（6mg/dl）530mol/L（6mg/dl）肌酐清除率肌酐清除率151520ml/min20ml/min肾功能不全时糖尿病的治疗肾功能不全时糖尿病的治疗胰岛素治疗：

肾功能不全病人需调整胰岛素用量胰岛素治疗：

肾功能不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：

必须调节剂量或停用口服降糖药：

必须调节剂量或停用磺脲类药：

应禁用。

格列喹酮例外，但终末肾衰磺脲类药：

应禁用。

格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量竭病人需适当减量格列奈类药：

在轻、中度肾功能不全时仍可应用格列奈类药：

在轻、中度肾功能不全时仍可应用双胍类药：

应禁用双胍类药：

应禁用格列酮类药：

在轻、中度肾功能不全时仍可应用格列酮类药：

在轻、中度肾功能不全时仍可应用-糖苷酶抑制剂：

糖苷酶抑制剂：

肾功能不全时仍可服用肾功能不全时仍可服用（七七）糖尿病神经病变糖尿病神经病变发病概况发病概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关手段相关近近60%60%90%90%的病人通过神经功能详细检查，的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变均有不同程度的神经病变30%30%40%40%的人无症状的人无症状吸烟、年龄吸烟、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病人岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展糖尿病神经病变的自然发展病程糖尿病神经病变的自然发展病程缓慢进展型缓慢进展型神经病变与病程正相关，但与症状严重神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于缓解与恢复，多见于22型糖尿病型糖尿病急剧进展型急剧进展型多见于多见于11型糖尿病，常在诊断后型糖尿病，常在诊断后2233年内年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关的代谢紊乱有关神经病变分类神经病变分类按临床表现可分二类按临床表现可分二类亚临床型神经病变：

仅由神经电生理检查或感觉神经亚临床型神经病变：

仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉临床型神经病变：

病人已有各种感觉与功能异常临床型神经病变：

病人已有各种感觉与功能异常按所累及的神经纤维种类不同又可分为按所累及的神经纤维种类不同又可分为临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）运动神经以及自主神经病变）局灶性神经病变局灶性神经病变局部神经病变局部神经病变好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关主要与营养神经的血管梗塞有关常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失感觉消失尺、桡神经受累还可发生腕管综合征尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经，如动单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：

出现眼眼神经、外展神经、面神经等：

出现眼睑下垂，复视、斜视睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍动等功能障碍动眼神经麻痹动眼神经麻痹面神经麻痹面神经麻痹手肌萎缩手肌萎缩弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变近端运动神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩用叩诊诱发肌束收缩远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的，即此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈者主观疼痛剧烈小纤维神经病变小纤维神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变病程多小于病程多小于66月月常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：

如出汗减少、皮肤干常同时合并自主神经病变：

如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍燥、血管舒缩障碍慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一高血糖是降低痛阈的可能原因之一大纤维神经病变大纤维神经病变本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常异常腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼感觉共济失调、走路不稳，如感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭北京鸭”步，或有踩棉花样感觉步，或有踩棉花样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉远端手、足间小肌群萎缩无力远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足跟腱缩短呈马蹄样足由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足温暖（暖足）糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变心血管系统心血管系统消化系统消化系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统血管舒缩功能血管舒缩功能瞳孔、汗腺等瞳孔、汗腺等临床表现多种多样临床表现多种多样心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变安静时心率增快（安静时心率增快（9090次次/分），而运动分），而运动时心率不能加快时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭消化系统消化系统胃麻痹胃麻痹肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：

腹泻甚至大便失禁肠激惹：

腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘交替出现泌尿生殖系统泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：

尿潴留、尿失禁膀胱功能紊乱：

尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄汗腺与周围血管汗腺与周围血管出汗异常：

患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、出汗异常：

患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗无汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静动、静脉分流开放，周