中国糖尿病防治指南第09讲.ppt

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糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组全国推广项目指导组糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DiabeticDiabeticKetoacidosisKetoacidosis，DKADKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DiabeticDiabeticKetoacidosisKetoacidosis，DKADKA）胰岛素分泌量胰岛素分泌量升糖激素分泌升糖激素分泌病理生理病理生理脂肪分解脂肪分解高血糖高血糖乙酰乙酰CoACoA草酰乙酸草酰乙酸酮体酮体羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮柠檬酸柠檬酸三羧酸循环三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸乙酰乙酸+DKADKA治疗治疗胰岛素胰岛素小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.10.1u/Kg/u/Kg/小时开始，约小时开始，约4466u/u/小时，血糖下小时，血糖下降速度降速度7070110110mg/mg/小时为宜，根据血糖下降小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射减量或酌情改为皮下注射DKADKA治疗治疗输液输液是抢救是抢救DKADKA的重要措施。

的重要措施。

DKADKA者输液量可按者输液量可按原体重的原体重的10%10%估计估计1000100020002000ml/ml/前前44小时内小时内4000400050005000ml/24ml/24小时内小时内DKADKA治疗治疗血糖血糖13.913.9mmolmmol/L/L以上：

以上：

可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠体溶液，注意监测血钠血糖血糖13.913.9mmolmmol/L/L时：

时：

可过渡到可过渡到5%5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生减少酮体的产生DKADKA治疗治疗纠正电解质：

重点是补钾治疗纠正电解质：

重点是补钾治疗补钾总量：

氯化钾补钾总量：

氯化钾661010克克见尿补钾见尿补钾血钾血钾6.06.0mmolmmol/L/L或无尿时暂不补钾或无尿时暂不补钾DKADKA治疗治疗纠正酸碱失调纠正酸碱失调轻中度轻中度DKADKA胰岛素胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，葡萄糖输入多可纠正，仅当血仅当血PH7.0PH7.0时用小量碳酸氢钠时用小量碳酸氢钠其他其他祛除诱因，治疗伴发疾病祛除诱因，治疗伴发疾病DKADKA治疗治疗监测监测-血糖、血电解质、血气分析血糖、血电解质、血气分析/每每22小时一小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征体征-尿酮体转阴后酌情延长间隔时间尿酮体转阴后酌情延长间隔时间-肝、肾功能，心电图等相关检查肝、肾功能，心电图等相关检查DKADKA预防预防提高对提高对DKADKA症状的早期识别症状的早期识别11型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗22型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等时密切监测血糖；血、尿酮体等糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制液体摄入限制液体摄入脱水、低血钾脱水、低血钾应激激素分泌应激激素分泌胰岛素相对不足胰岛素相对不足高血糖高血糖渗透性利尿渗透性利尿血渗透压血渗透压糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征输液输液一般较一般较DKADKA脱水更严重，应立即补液纠正脱脱水更严重，应立即补液纠正脱水水输液种类：

输液种类：

血钠血钠150150mmolmmol/L/L且血压偏低且血压偏低生理盐水生理盐水血糖血糖13.913.9mmolmmol/L/L后可改用后可改用5%5%葡萄糖液葡萄糖液加胰岛素加胰岛素输液量：

早期液体补充十分重要（可按治疗输液量：

早期液体补充十分重要（可按治疗DKADKA方法），总补液量约占体重的方法），总补液量约占体重的101012%12%糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征胰岛素：

可按治疗胰岛素：

可按治疗DKADKA方法，血糖不宜下降方法，血糖不宜下降过快过低过快过低补钾：

可按治疗补钾：

可按治疗DKADKA方法方法渗透压不宜下降过快渗透压不宜下降过快其他：

去除诱因，积极控制感染及其他并发其他：

去除诱因，积极控制感染及其他并发症症糖尿病高渗综合征糖尿病高渗综合征监测监测-血糖、电解质、生命体征，每血糖、电解质、生命体征，每22小时一次小时一次-有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压静脉压-渗透压下降至正常后延长间隔时间渗透压下降至正常后延长间隔时间糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征诱因及预防诱因及预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内合理范围内老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时重感染等疾病时保证足够水分摄入保证足够水分摄入乳酸酸中毒乳酸酸中毒定义：

定义：

体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。

糖尿病患者由于各升高造成的酸中毒。

糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒诱因：

诱因：

糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时时糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒诊断要点诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著血血pHpH7.357.35，血乳酸升高，血乳酸升高血乳酸血乳酸1.81.8mmolmmol/L/L增高增高血乳酸血乳酸22-5mmol/L-5mmol/L代偿性酸中毒代偿性酸中毒血乳酸血乳酸55mmolmmol/L/L可明确诊断可明确诊断阴离子间隙阴离子间隙1818mmolmmol/L/L（无条件测血乳酸无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为为（血钾血钾+血钠血钠）-（）-（血氯血氯+血血HCOHCO33）mmolmmol/L/L乳酸酸中毒乳酸酸中毒治疗治疗监测监测血气、血乳酸、电解质、血糖等血气、血乳酸、电解质、血糖等补液（避免用含乳酸的制剂）补液（避免用含乳酸的制剂）扩容扩容纠正脱水、休克、排酸等。

可纠正脱水、休克、排酸等。

可用生理盐水、胶体液、用生理盐水、胶体液、5%5%葡萄糖液，葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等必要时可用血浆或全血等乳酸酸中毒乳酸酸中毒补碱补碱补碱尽早、充分是成功的关键。

常用补碱尽早、充分是成功的关键。

常用NaHCONaHCO33，根据，根据pHpH监测决定，每监测决定，每22小时测小时测pHpH，当当pHpH到达到达7.27.2时暂停补碱治疗（避时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）免过量引起代谢性碱中毒）其他其他胰岛素胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗乳酸酸中毒乳酸酸中毒透析治疗透析治疗血液或腹膜透析血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍酸酸中毒药物，如苯乙双胍预防预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药适宜者应及时停药糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症低血糖症低血糖症血糖血糖2.82.8mmolmmol/L/L（50mg/dl50mg/dl）+低血糖低血糖症状体征，及进糖后可缓解症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定糖值不一定2.82.8mmolmmol/L/L，主要与血糖下主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关酚胺）所致的症状及体征有关糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症常见类型常见类型反应性低血糖：

多发生在反应性低血糖：

多发生在22型糖尿病早期或型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：

可能发生低血糖的药物药物性低血糖：

可能发生低血糖的药物糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症及时、有效、足够长时间地急症处理及时、有效、足够长时间地急症处理密切随查，防止低血糖复发，有的需长达密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因一周的处理，应嘱病人去除诱因血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒病恶化及酮症酸中毒预防：

糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗预防：

糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人的病人