4工地试验室备案申请表1Word下载.docx
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年月日
建设项目标段负责人声明
我代表(标段名称)郑重声明:
我部将为(工地试验室名称)独立、客观、公正地开展试验检测工作提供充分、必要之支持和保障条件,任何人不以任何理由任何方式影响或干扰正常试验检测活动,以使工程质量得到真实、准确、可靠的试验检测数据的反映和有效保证。
(标段名称一般为***项目部/监理部)
声明人:
(签名)
年月日
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室:
(只盖章)
备案日期:
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张,除签名和签名(章)日期外其他内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、准确、符合性负责。
填写的内容统一用仿宋体,小四或五号字。
二、填写的内容受表格限制时,可按本表格格式增加附页,但须连同正页编第页,共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构,若母体检测机构不是独立法人,则填写其所属的法人机构。
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
(全称)
项目业主单位
联系人
(信用评价人)
电话
工地试验室设立单位
(监管负责人)
母体检测机构情况
母体检测机构及
法人机构名称
等级及编号
计量认证编号
法人代表
联系方式
(都填手机)
行政负责人
技术负责人
质量负责人
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
传真
邮编
持证试验检测
人员总数
试验检测
工程师人数
试验检测用房
分室及面积(m2)
(分室名称和面积,如水泥室:
25㎡;
标养室30㎡;
等)
承担的主要工程内容
(承担工程内容概述、合同金额、工程量等,以反映申请备案的参数是否满足需要)
授权范围外需检测的
项目和参数说明
(项目、参数,承担检测的机构及其资质,有委托合同的附在“七、有关资料”
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
检测项目
试验检测参数
采用的试验检测方法和标准(名称/编号)
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
(项目名称1)
1.(和机构证书一致)
(和机构证书一致)
(需授权)
2.
3.
(项目名称2)
1.
4.
注:
按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历专业
职称
手机
试验检测师证书编号
工作单位及职务
本
人
主
要
试
验
检
测
工
作
经
历
和
业
绩
(年月至年月,工程项目或单位名称,岗位职务,必须本人填写)
诚
信
声
明
本人郑重声明:
在本工地试验室授权有效期内,我将积极履行授权负责人职责,遵守试验检测工作管理规定,严格执行有关工程质量和试验检测的标准、规范、规程,坚决拒绝妨碍试验检测活动独立性、公正性的外部干扰和影响,保证试验检测数据真实、准确、可靠。
签名:
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
出生年月
学历和专业
检测人员
证书编号
近三年在何项目任何职
(年月至年月,项目名称,岗位职务)
(以上人员亲笔签名)
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
(元)
量程或规格
准确度
检定/校准
周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
(工地试验室设备的保管责任人)
六、备案意见
母体检测
机构意见
(示例:
我机构已完成该工地试验室的设立并确定监管负责人***,经审查,下列问题已进行整改,符合备案登记要求,请予以审核。
我机构将对该工地试验室工作严格监管,实事求是进行信用评价自评工作。
1.(问题描述,整改结果)
…
此栏如填写不下,可在“七、相关资料”中单独出具审查意见。
审查人:
(机构公章)
年月日
项目建设
单位意见
我单位已(会同监理单位)对该工地试验室进行核查,其人员、设备及检测能力等符合合同文件要求,并对下列问题督促整改,请予备案登记。
我单位将对该工地试验室进行定期检查,并按照《公路水运工程试验检测信用评价办法》对其开展信用评价工作。
(建设和监理单位)审核人:
(建设单位公章)
备案质监
(市质监处对工地试验室进行备案核查时,对仍然存在的问题,视为检测机构未有效监管,违反《信用评价标准》的作为失信行为进行信用评价扣分。
(公章)
备 注
七、相关资料
1、工地试验室设立授权书;
2、建设项目标段负责人声明;
3、工地试验室在岗人员检测证书彩色扫描件;
4、工地试验室授权负责人的聘用证明;
5、母体检测机构等级证书及计量证书彩色扫描件(如有);
6、工地试验室平面布置图(注明分室名称和面积)
7、如委托第三方检测机构组建工地试验室的,应提供委托合同书和检测机构等级证书副本彩色扫描件。
公路水运工程工地试验室备案通知书
(GS1201)
工地试验室:
你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉,满足《公路水运工程试验检测管理办法》(交通部令2005年第12号)有关规定,同意备案。
你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围,客观、公正、独立开展检测工作,并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。
相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。
特此通知。
质监机构(章)
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