朱昭琼麻醉药理学教案汇总文档格式.docx
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重
点
和
难
详细讲解掌握骨骼肌松弛药的作用机制、竞争性抑制、非竞争性抑制的概念及肌松药的药代动力学与药效动力学
时间分配及辅助手段
1.outline:
通过理论介绍、图片展示和病例讨论,加深对骨骼肌松弛药及其拮抗药的了解。
(1)主要作用部位:
骨骼肌的神经肌接头部,与N2胆碱受体(Ach)结合,暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递,产生肌肉松弛作用
(2)根据作用机制不同:
去极化肌松药非去极化肌松药
根据作用时效长短:
超短效、短效、中效、长效
(3)神经肌肉兴奋传递
神经肌接头的结构图
1.接头前膜
2.接头后膜
3.神经下间隙
4.囊泡(vesicel)
乙酰胆碱(ACh)
胆碱酯酶(AChE)
2.MechanismofSkeletalMuscularRelaxants
(1)重点讲解竞争性抑制、非竞争性抑制的概念。
相同点:
去极化肌松药与非去极化肌松药作用部位均在接头后膜,均与Ach竞争受体上的α蛋白亚基的Ach结合部位
不同点:
阻滞方式不同
(一)竞争性阻滞
1非去极化肌松药(N2受体阻断药)
与Ach受体结合后(妨碍了Ach与受体结合),受体构型不变,离子通道不开放,就不能产生去极化
阻止ACh进一步与受体结合
2去极化肌松药(N2受体激动药)
与Ach受体结合后受体构型改变,离子通道开放,产生与Ach相似、持久的去极化作用(长时间后,受体不能对Ach起反应)
(二)非竞争性阻滞
1离子通道阻滞:
药物阻塞了离子通道使终板膜不能去极化
关闭型阻滞:
药物阻塞在离子通道口部,在离子通道关闭时即可发生
开放型阻滞:
激动药激活、开放离子通道后,药物进入通道内,发挥其阻滞效应
2受体脱敏感阻滞
受体对肌松药开放离子通道的作用不敏感。
此时虽结合,但不发生受体蛋白构型变化,不能使离子通道开放。
受体发生脱敏感阻滞就丧失正常功能(多发生在单次较大量用去极化肌松药或持续用药时)
(2)重点讲解骨骼肌松弛药的药代动力学和药效动力学。
(一)药效动力学
1相关概念
安全阈:
当神经肌接头后膜受体的75%被阻断时,肌颤搐的张力开始减弱,到95%时才完全消失;
起效时间:
给药——最大肌松效应的时间
临床时效:
给药——肌颤搐恢复25%的时间
恢复指数:
肌颤搐由25%——75%的时效
总时效:
给药——肌颤搐恢复95%的时间
ED95:
在N2O、巴比妥类药物和阿片类药物平衡麻醉下肌松药抑制但刺激肌颤搐95%的药量
2选择性地松弛骨骼肌
对精细动作的小肌群(眼肌、手指肌)较敏感;
喉部肌的肌松起效、消退较手指快(血运丰富);
膈肌较不敏感,肌松药量为手指的2倍
3不良反应
释放组胺:
带正电荷的NH4+与N2结合的同时还与N1、M受体结合
→心血管、自主神经系的不良反应
→外周血管周阻力↓、低血压、心动过速、蕁麻疹、皮肤红斑、瘙痒、组织水肿、支气管痉挛
4特点
不透过血—脑脊液屏障无中枢作用
(二)药代动力学
长效肌松药(如潘库溴铵、哌库溴铵)
主要由肾脏排泄,小部分由肝消除
中效肌松药(如维库溴铵)60%由胆汁排泄,肾为次要
琥珀胆碱―血浆假胆碱酯酶→琥珀单胆碱+胆碱
阿曲库铵―不靠肝肾霍夫曼(Hofmann)消除+酶性分解
(3)一般介绍作用与突触出外和突触前ACH受体。
(4)一般介绍理想肌肉松弛药的条件。
4个提问间插其中
自由式讨论
启
发
提
问
讨论1:
什么叫Hofmannelimination?
讨论2:
肌松剂可口服?
皮下注射?
肌肉注射?
讨论3:
我胸有成竹?
?
讨论4:
肥胖患者要求肌肉松弛怎么办?
外
语
1.SKELETALMUSCULARRELAXANTSANDANTAGONISTS
2.Hardworking!
Domy(your)best!
3.囊泡(vesicel)
4.Acetylcholine(Ach)
5.Nm:
(nicotinicmuscule)受体(N2-receptor)
6.Acetylcholinesterase(AchE)
小
结
通过理论学习,使学生掌握骨骼肌松弛药的作用机制及肌松药的药代动力学与药效动力学
思
考
与
练
习
题
1.去极化肌松药与非去极化肌松药的作用机制如何?
2.新生儿要求肌肉松弛么?
下
次
课
预
去极化肌肉松弛药与非极化肌肉松弛药
教研室或科室主任审查意见:
教研室或科室主任签字:
年月日
第 7 周,第 2 次课 2007年 4 月 20日
第七章骨骼肌松弛药及其桔抗药
掌握骨骼肌松弛药及其拮抗药的药理作用、临床应用
详细讲解掌握骨骼肌松弛药及其拮抗药的药理作用;
临床应用原则。
(一)去极化肌松药
1去极化阻滞的特点
首次IV,一般有肌纤维成束收缩
对强直刺激或TOF不出现衰减
对强直刺激后的单刺激肌颤搐不出现易化
无拮抗药,靠血浆假胆碱酯酶分解
长时间或反复应用,可由去极化Ⅰ相(去极化阻滞)→Ⅱ相(非去极化阻滞)
代表药物:
琥珀胆碱(Succinylcholine,scoline,司可林)
琥珀胆碱特点:
(1)作用快,1min达高峰,对咬肌、咽喉肌作用快,至今为最好、最快
(2)肌纤维成束收缩
(3)一般可使血钾升高0.5-1.0mmol/L
问题:
哪些患者因此而不能用?
(4)半衰期短(2-4min),可维持呼吸暂停4-10min
(5)可与普鲁卡因、利多卡因混合,但理论上时效延长
琥珀胆碱副作用
(1)Ⅱ相阻滞:
a总量>
1.0g易发生
b重症肌无力、电解质紊乱、酯酶异常;
合用普鲁卡因、安氟醚易发生
(2)心血管作用:
兴奋胆碱受体→各种心律失常
兴奋M受体→窦缓(紧接给第二剂量易发生)
(3)高钾血症:
大面积烧伤、软组织损伤、腹腔感染、肾衰、上下运动神经元损伤、肌失神经支配(如截瘫)
伤后第三周→伤痊愈(或伤后24h起)不可用scoline
(4)肌纤维成束收缩
可致颅内压、眼压、胃内压↑、术后肌痛
(5)颅内压升高
持续数十秒、数分种可回降对原有颅内压高者,上述情况更明显
(6)眼内压:
IV后1min开始↑,2-4min达高峰,5-10min↓,会引起眼内容脱出
(7)胃内压升高:
可40cmH2O→返流、误吸
(8)术后肌痛:
肌纤维成束收缩所致(可先用非去极化类药预防)
(9)持续呼吸抑制
(10)类过敏反应:
释放组胺→心动过速、低血压、支气管痉挛
(11)恶性高热:
遗传性疾病假胆碱酯酶低,scoline易诱发
周围神经刺激器监测
单次颤搐刺激:
频率0.1-1.0HZ,刺激时间0.2ms,间隔10s.用药前/用药后%以表示神经肌肉功能的阻滞程度
强直刺激:
50HZ持续5s
四个成串(TOF):
一组四个,各为波长0.2~0.3ms,频率为2HZ的成串波刺激。
两个刺激间隔12s
按T4/T1可确定N-M阻滞程度和性质
T4消失:
相当于单刺激的肌颤抑制75%
T3,T2的消失:
分别相当于80%、90%抑制
最后T1消失:
100%抑制
四个都出现:
神经肌肉功能60%-90%恢复
(二)非去极化肌松药
1特点:
(1)在出现肌松前无肌纤维成束收缩
(2)对强直刺激、TOF,肌颤搐出现衰减
(3)强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化
(4)可被抗胆碱酯酶所拮抗
2种类:
长效:
泮库溴铵、哌库溴铵(阿端)、多库氯铵
中效:
维库溴铵(仙林)、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵(爱可松)
短效:
米库氯铵
3非去极化肌松药的药理作用
泮库溴铵(pancuronium,本可松)
(1)为长效肌松药
(2)代谢产物(主要为3-羟基化合物)的肌松强度为pan-的50%。
主要经肾排出,肝肾功不全时消退时延长
(3)有轻度抗迷走作用和儿茶酚胺释放作用→P↑、BP↑、CO↑、约升高10%,大剂量时更明显。
高血压、心动过速、心肌缺血者慎用
哌库溴铵(pipecuronium,商品名阿端arduan)
(1)长效
(2)不释放组胺,无心血管不良反应,适用于心肌缺血
(3)消除主要经肾(85%)由尿排出,少量随胆汁排出。
问题:
1.肾功能不好时,怎么办?
2.阿端的适用范围?
维库溴铵(vecuronium,万可松)本可松衍生物
(1)中效,临床起效时间:
4-5min,作用时间45min
(2)不释放组胺,突出优点:
对心血管影响小,适用于心肌缺血或心脏病病人
(3)主要在肝消除,其代谢产物3-羟维库溴铵作用强,为维库溴铵的60%,经肾排泄15-25%,肾功能衰竭时,肝脏代谢补偿(肾衰患者使用)
(4)常用作“预注剂量”(Bolusdose,负荷剂量),1/5--1/10的常量,可用于对scoline禁忌的病人。
(5)诱导用:
0.1mg/kg,维持追加1/3-1/2
罗库溴铵(rocuronium,爱可松)
(1)中效,最新
(2)是非去极化类药中起效最快(60~90s即可插管),可用于scoline禁忌者
(3)不释放组胺、无心血管作用
(4)主要由肝、其次为肾消除,肝功不良者可延长时效
阿曲库铵(atracurium,卡肌宁)
(1)中效
(2)体内消除不靠肝、肾,Hofmann+血浆的酯酶分解
(3)在快速注射、大剂量时,可有组胺释放→潮红、蕁麻疹、低血压、心动过速、支气管痉挛,故应缓慢注射、控制用量或先用抗组胺药
(4)无积蓄作用
(5)恢复指数10-15min,90%肌颤搐恢复时间为30min
4肌松药的拮抗药
(1)去极化类肌松药目前无拮抗药
(2)非去极化类肌松药可用抗胆碱酯酶药拮抗
新斯的明(neostigmine)
吡斯的明(pyridostigmine)
依酚氯胺(edrophonium,又名tensilon腾喜龙)
(3)抗胆碱酯酶药作用机制
抗胆碱酯酶药抑制AchE,使乙酰胆碱分解减少而发挥拮抗作用
新斯的明、吡斯的明:
其分子中带正电荷的氮原子与胆碱酯酶带阴电荷的催化部分发生静电结合,其分子中的氨基甲酰基再与酯酶的酯解部位发生结合,而抑制酶的活性(静脉注射后新斯的明7-10min恢复)
依酚氯胺:
其阳电荷的氮原子与胆碱酯酶分子中带阴电荷的酯解部位相结合,而抑制乙酰胆碱的降解
Ach的作用增强心率减慢→心动过缓→严重者可心跳暂停唾液分泌增多、肠蠕动增强
因而用拮抗药时应辅用抗胆碱药(阿托品)。
传统方法:
先静注阿托品(成人0.5mg),心率增快后(大于100bpm),再注肌松拮抗药
目前常用:
阿托品1mg+1mg新斯的明(同时)
5CASE
患者,男性,48岁,因梗阻性黄疸入院,行肝内外胆管切开取石手术,于1PM入PACU。
入室后接呼吸机支持呼吸。
患者明显呈现呼吸恢复延迟,不能脱机,6PM血气分析,PH:
7.06,PCO2:
48,HCO3:
19.8,
(1)患者呈现呼吸恢复延迟的原因?
(2)如何处理?
(3)用拮抗剂有效吗?
3个提问及1个病例讨论间插其中自由讨论
哪些患者不能用去极化肌松药?
肾功能不好时,使用什么肌松药?
阿端的适用范围?
病例讨论:
(1)患者呈现呼吸恢复延迟的原因?
1.SSuccinylcholine 司可林
2.Hofmannelimination
3.PharmacodynamicsofSkeletalMuscularRelaxants肌松药的药效动力学
4.PharmacokineticsofSkeletalMuscularRelaxants肌松药的药代动力学
通过理论学习,使学生掌握去极化肌松药、非去极化肌松药的药理作用和常用肌肉松弛药的拮抗药作用机制。
1.哪些患者不能用去极化肌松药?
2.肾功能不好时,使用什么肌松药?
作用于胆碱能受体的药物
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