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第二章第二章上肢创伤康复上肢创伤康复学习要求学习要求掌掌握握上上肢肢骨骨折折后后不不同同时时期期的的康康复复方方法法和和治疗原则。
治疗原则。
掌握关节松动技术。
掌握关节松动技术。
熟熟悉悉上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的不不同同临临床床特特点点和和康复评定的具体方法。
康复评定的具体方法。
了了解解上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的原原因因、发发生生机机制制、解剖及生理特点。
解剖及生理特点。
第一节第一节肩部骨折与脱位肩部骨折与脱位一、概一、概述述肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节,上肢又是人在社会生活之中活活的关节,上肢又是人在社会生活之中活动最多的器官,因此极易受到外界伤害,动最多的器官,因此极易受到外界伤害,导致骨折或脱位。
最常见的为锁骨骨折和导致骨折或脱位。
最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。
肩锁关节脱位、肩关节脱位。
(一一)锁骨骨折锁骨骨折锁骨是人类胚胎时期第一块发生骨化的骨锁骨是人类胚胎时期第一块发生骨化的骨(胎儿时期第胎儿时期第55周周),同时也是惟一仅通过,同时也是惟一仅通过膜内化骨的长骨。
膜内化骨的长骨。
锁骨骨折是临床上最为锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以青少年为多见,常为间常见的骨折之一以青少年为多见,常为间接暴力所致,一般为侧方摔倒,肩部着地接暴力所致,一般为侧方摔倒,肩部着地或前侧以手或肘部着地,暴力所导致锁骨或前侧以手或肘部着地,暴力所导致锁骨而发生骨折。
而发生骨折。
儿童常常为青枝骨折,而成年人多为斜行儿童常常为青枝骨折,而成年人多为斜行或粉碎性骨折,好发部位在或粉碎性骨折,好发部位在锁骨中段最为常锁骨中段最为常见见,而直接外力可造成不同部位的骨折,严,而直接外力可造成不同部位的骨折,严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂纵神经损伤。
臂纵神经损伤。
nn稳定性骨折常采用三角巾或颈腕带悬吊固稳定性骨折常采用三角巾或颈腕带悬吊固定,有移位的骨折常需手法复位,后用定,有移位的骨折常需手法复位,后用“88”字绷带固定字绷带固定44周。
周。
8”字绷带固定字绷带固定4周周锁骨骨折的分类锁骨骨折的分类11锁骨骨折根据损伤病理与预后的不同,锁骨骨折根据损伤病理与预后的不同,可分为三型:
可分为三型:
II型:
骨折无移位,喙锁韧带完整;型:
骨折无移位,喙锁韧带完整;型:
骨折有移位,喙锁韧带损伤,远型:
骨折有移位,喙锁韧带损伤,远骨折端受上肢重力的牵引向下移位,并骨折端受上肢重力的牵引向下移位,并随上肢与肩胛骨的活动而活动,易发生随上肢与肩胛骨的活动而活动,易发生骨折延迟愈合或不愈合;骨折延迟愈合或不愈合;型:
锁骨外端关节面的骨折,易漏诊,型:
锁骨外端关节面的骨折,易漏诊,常导致创伤性关节炎。
常导致创伤性关节炎。
22锁骨骨折按骨折部位分为外锁骨骨折按骨折部位分为外1133骨折、骨折、中中1133骨折和内骨折和内1133骨折。
其中骨折。
其中内内1133骨折骨折最为多见,占锁骨骨折总数的最为多见,占锁骨骨折总数的75758080,容易发生典型的移位,骨折可分为横形、斜容易发生典型的移位,骨折可分为横形、斜形和粉碎形。
外形和粉碎形。
外1133骨折较为少见,仅占锁骨折较为少见,仅占锁骨骨折总数的骨骨折总数的12121515。
(二二)肩锁关节脱位肩锁关节脱位肩锁关节为滑膜关节,由锁骨外端与肩峰肩锁关节为滑膜关节,由锁骨外端与肩峰构成。
构成。
肩锁关节脱位可通过间接或直接暴肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱,力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱,临床根据损伤程度分为三型:
临床根据损伤程度分为三型:
一型,外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。
一型,外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。
一型,外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。
一型,外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。
二型二型二型二型,造成关节囊及韧带的破裂,肩锁关节呈,造成关节囊及韧带的破裂,肩锁关节呈,造成关节囊及韧带的破裂,肩锁关节呈,造成关节囊及韧带的破裂,肩锁关节呈“半脱位半脱位半脱位半脱位”状态状态状态状态;三型三型三型三型,肩锁韧带、喙锁韧带均断裂,肩锁关节明显分离,肩锁韧带、喙锁韧带均断裂,肩锁关节明显分离,肩锁韧带、喙锁韧带均断裂,肩锁关节明显分离,肩锁韧带、喙锁韧带均断裂,肩锁关节明显分离为为为为“真性脱位真性脱位真性脱位真性脱位”。
(三三)肩关节脱位肩关节脱位肩关节的解剖特点主要体现为肱骨头大,肩关节的解剖特点主要体现为肱骨头大,肩胛盂小而浅,只占肱骨头关节面的肩胛盂小而浅,只占肱骨头关节面的11441133,肩关节囊与韧带松弛而薄弱,肩关节囊与韧带松弛而薄弱,主要靠周围肌肉维持其稳定性。
这种解主要靠周围肌肉维持其稳定性。
这种解剖特点的存在使肩关节具有全身各关节剖特点的存在使肩关节具有全身各关节中活动范围最大的功能,也使其成为最中活动范围最大的功能,也使其成为最不稳定的关节不稳定的关节。
因此,在活动中,某一因此,在活动中,某一结构受到破坏,即可导致肩关节脱位。
结构受到破坏,即可导致肩关节脱位。
nn肩关节的脱位好发于青壮年,以运动性损肩关节的脱位好发于青壮年,以运动性损伤为主,常常因为跌倒,特别是向后跌倒,伤为主,常常因为跌倒,特别是向后跌倒,暴力方向通过手及上臂的传导,使肱骨头暴力方向通过手及上臂的传导,使肱骨头脱出关节盂,造成脱位。
脱出关节盂,造成脱位。
常见的为前脱位常见的为前脱位,根据脱位后肱骨头的位置不同,又分为肩根据脱位后肱骨头的位置不同,又分为肩胛盂下脱位,喙突下脱位及锁骨下脱位。
胛盂下脱位,喙突下脱位及锁骨下脱位。
(三三)肩关节脱位肩关节脱位二、临床特点二、临床特点nn锁骨骨折,肩锁关节脱位及肩关节脱位锁骨骨折,肩锁关节脱位及肩关节脱位均属于肩部骨折与脱位的范畴。
伤后均均属于肩部骨折与脱位的范畴。
伤后均影响到肩关节的功能,特别是手术后或影响到肩关节的功能,特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍,影响到正常的生活和社会活动。
动障碍,影响到正常的生活和社会活动。
在临床上又因损伤的部位不同而产生的在临床上又因损伤的部位不同而产生的症状和体征。
症状和体征。
(一一)锁骨骨折锁骨骨折1.1.有明显的外伤处有明显的外伤处2.2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形,形,用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音,用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音,局部压痛明显,上肢不能上举或后伸。
局部压痛明显,上肢不能上举或后伸。
在儿童的青枝骨折发生后,上述体征不在儿童的青枝骨折发生后,上述体征不明显,一定要通过明显,一定要通过XX线拍片检查,防止线拍片检查,防止漏诊,特别要注意骨折移位严重的病人,漏诊,特别要注意骨折移位严重的病人,要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉等情况,防止和并损伤的遗漏检查。
等情况,防止和并损伤的遗漏检查。
(一一)锁骨骨折锁骨骨折(二二)肩锁关节脱位肩锁关节脱位1.1.有外伤史。
有外伤史。
2.2.局部有肿胀、隆起处压痛明显,局部有肿胀、隆起处压痛明显,用力按压用力按压有弹性感觉有弹性感觉,肩关节活动受限,肩关节活动受限,XX线拍片线拍片可见锁骨外端可见锁骨外端向上移位向上移位,但轻度脱位则显,但轻度脱位则显示不明显,需做健侧肩锁关节示不明显,需做健侧肩锁关节XX线片做对线片做对比检查。
比检查。
(三三)肩关节脱位肩关节脱位1.1.脱位前有明显的外伤史。
脱位前有明显的外伤史。
2.2.出出现现“方方肩肩畸畸形形”,用用手手触触之之肩肩关关节节处处有有空空虚虚感感,局局部部疼疼痛痛、肿肿胀胀,肩肩关关节节不不敢敢活活动动,肩肩关关节节主主、被被动动功功能能障障碍碍,XX线线照照片片能能明确诊断。
明确诊断。
三、康复评定三、康复评定nn康复评定是康复治疗的基础,是治疗的依据,康复评定是康复治疗的基础,是治疗的依据,也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和手也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和手段,以及评价整个治疗全过程的重要内容,段,以及评价整个治疗全过程的重要内容,康复治疗是始于评定,止于评定,康复评定康复治疗是始于评定,止于评定,康复评定应该贯穿于康复治疗的全过程,通过评定能应该贯穿于康复治疗的全过程,通过评定能够客观、准确地发现问题。
够客观、准确地发现问题。
如功能障碍的程度、性质、部位、范围等,如功能障碍的程度、性质、部位、范围等,为治疗计划提供明确的依据,在治疗过程为治疗计划提供明确的依据,在治疗过程中,提供依据,及时调整治疗计划,治疗中,提供依据,及时调整治疗计划,治疗结束时,评价治疗效果或提供进一步治疗结束时,评价治疗效果或提供进一步治疗建议等。
建议等。
nn肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理,如手术固定或外固定等,大致经行了处理,如手术固定或外固定等,大致经过过3388周时间后,因为肩关节的功能或活动周时间后,因为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗,然而早期的康受限而来我科进行康复治疗,然而早期的康复介入,将促进疾病的康复,是功能恢复的复介入,将促进疾病的康复,是功能恢复的更好,能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节更好,能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。
周围韧带机关节囊挛缩的发生。
(一一)一般性检查一般性检查首先是生命体征的检查,包括体温、脉搏、首先是生命体征的检查,包括体温、脉搏、呼吸、呼吸、血压血压、营养和发育、意识情况及体、营养和发育、意识情况及体位姿势等。
位姿势等。
然后,对肩部进行检查,在光线明亮处,然后,对肩部进行检查,在光线明亮处,嘱其脱去长袖外衣,显露出受检的肩部,嘱其脱去长袖外衣,显露出受检的肩部,有无肿胀、有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑隆起皮肤有无破溃及瘀斑,肌,肌肉有无萎缩及长度和畸形改变。
肉有无萎缩及长度和畸形改变。
(二二)测量测量nn用无弹性的皮尺,选择两侧上肢相同固定用无弹性的皮尺,选择两侧上肢相同固定点进行对比测量,以肌腹最隆起处做测点点进行对比测量,以肌腹最隆起处做测点为最佳,将皮尺绕肢体为最佳,将皮尺绕肢体11周,准确记录两周,准确记录两侧肌腹周径的长度,然后进行比较,并做侧肌腹周径的长度,然后进行比较,并做好记录,测量之差就是好记录,测量之差就是肌肉萎缩肌肉萎缩的程度值。
的程度值。
(三三)肌力评定肌力评定1.1.手法肌力检查手法肌力检查不借任何器材,让受检者坐在有靠背的椅不借任何器材,让受检者坐在有靠背的椅子上或仰卧在床上,由检查者对受检者的子上或仰卧在床上,由检查者对受检者的肌肉施加一定阻力,来判定肌肉的收缩力肌肉施加一定阻力,来判定肌肉的收缩力量,临床上分为量,临床上分为66个级别。
个级别。
(11)00级:
肌肉无收缩。
级:
肌肉无收缩。
(22)11级:
肌肉可见有收缩,但不能在水平位级:
肌肉可见有收缩,但不能在水平位使关节运动。
使关节运动。
(33)22级:
肌肉收缩可使关节在水平位上移级:
肌肉收缩可使关节在水平位上移动。
动。
(44)33级:
能使关节在抵抗引力下使关节级:
能使关节在抵抗引力下使关节运动,但不能抵抗阻力。
运动,但不能抵抗阻力。
(55)44级:
能抵抗部分阻力,使关节运级:
能抵抗部分阻力,使关节运动。
动。
(66)55级:
能正常的抵抗阻力,肌肉收级:
能正常的抵抗阻力,肌肉收缩,肌力正常。
缩,肌力正常。
2.2.器械检查器械检查为准确定量评定肌力,在肌力超过为准确定量评定肌力,在肌力超过33级级以上时,可用器械进行评定,如握力计、以上时,可用器械进行评定,如握力计、拉力计、捏力计等,将测量结果记录登拉力计、捏力计等,将测量结果记录登记(与健侧对比测量更好些)。
记(与健侧对比测量更好些)。
(三三)肌力评定肌力评定(四四)关节活动度检查关节活动度检查nn肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就肩部
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