生产安全事故灼烫事故Word下载.docx
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约15:
30,1#装载机水温升高(开锅)不能工作,导致生产线砂、石原料供应不上。
因生产部中控班负责装载机的日常管理,卢XX即往现场了解装载机的故障原因。
32,1#装载机驾驶员石XX将装载机开致油库边的水龙头处,装载机停止后,卢XX便爬上装载机查看,打开水箱盖,叫另一名装载机驾驶员傅XX将水管递给他向水箱里加注冷水。
约十秒钟后,水箱内的高温水夹带蒸汽突然喷出,喷到了卢XX身上,卢XX随即从装载机上跳下摔倒在地面。
事故现场图
【评析】
七、原因分析:
1、直接原因
卢XX往装载机高温水箱里加冷水后瞬间形成蒸汽,水箱内压力突然增大,蒸汽夹带高温水喷出致其受烫伤。
2、间接原因
①、卢XX缺乏装载机维修保养安全知识,对往高温水箱加注冷水存在的危险性认识不足,无知而无畏,盲目蛮干;
②、检、维修作业前未开展作业风险分析,未对存在的危险因素提出安全防范措施;
③、部门没有针对装载机异常维修、检查开展相应的安全知识培训,员工缺乏应有的安全技能。
八、防范措施
1、对装载机驾驶员及维修人员开展相应的安全知识培训,提高岗位员工的安全技能;
2、开展一线管理人员安全知识培训,使一线管理人员具备与所从事的生产管理活动相适应的安全生产知识和管理能力;
3、装载机发生故障,应由机修主管进行故障诊断,确定维修方案,不能排除的故障申请外修,严禁非维修人员进行检查、维修;
4、严禁装载机热车进行水箱维护和高温检查,必须待发动机温度降低后方可打开水箱盖,装载机维修时驾驶员必须在现场负责安全监督。
【事故启示】
严禁装载机(其他车辆)热车进行水箱维护和高温检查,必须待发动机温度降低后方可打开水箱盖。
【案例41】灼烫事故
2014年10月8日16:
45
2#窑中
1#、2#窑于2014年10月7日20:
00止料停窑。
10月8日约16:
45,制造部烧成工段长李XX等4名工艺管理人员进入2#窑检查窑砖磨蚀情况,李XX跟随在其他3人后面,当李XX到达窑中约30米处时因照明不足对前方看不清,便用脚去探查前方物料是否为硬料,结果失去重心,双脚踩入粉料堆,高温粉料灌进劳保鞋,李XX立即向窑口撤离到窑头平台用自来水冲洗双脚,但其双脚掌已被高温物料灼伤。
李XX在停窑不到21小时、窑内温度较高的情况下未穿耐高温长统靴,在视线不良时踩入高温粉料中造成双脚掌被灼伤。
①、入窑前风险识别不到位,风险评估不严谨,麻痹大意,安全意识不强。
②、入窑前未安装或携带照明设备或工具。
③、制造部没有制定未打窑皮情况下入窑人员及入窑时间的具体要求或制度。
1、烧成工段重新梳理入窑作业许可风险辨识及其控制措施,反馈给安全环保部备案。
2、必须与中控、现场巡检沟通确认后方可入窑检查、检修。
3、烧成工段重新修订入窑安全操作规程,组织员工学习,考试。
4、认真组织员工开展岗位隐患排查,排查应包括作业活动,做到全员参与,不留死角。
5、窑内温度高、并有粉料情况下必须穿戴耐高温长统靴、安全帽等防护用品方能入窑作业。
6、加强日常安全管理,各级管理人员必须以身作则,遵守公司、部门规章制度和操作规程,对违规违章行为严格处罚。
1、尚未完全冷却前入窑,须对可能存在的高温气体/物料灼伤采取相应措施。
2、忌盲目蛮干、麻痹大意,践行“不安全不进入”。
【案例42】灼烫事故
2015年6月17日8:
33
2#窑篦冷机
本次事故发生的时刻,现场有多项工作同时开展,主要相关的有以下几项工作:
1、窑点火运转情况:
二号窑按计划进行检修,检修时间:
6月7日~18日。
6月16日16:
08,窑检修工作进入收尾阶段,按既定计划点火,拟在点火升温24小时后投料生产。
2、转子秤标称工作:
6月16日中班,仪表工程师戴XX对窑头、窑尾转子秤进行清空秤内物料并标秤;
经标定后发现窑头秤正常,但窑尾转子秤负荷率波动较大,怀疑秤内有杂物,遂交代窑中控开罗茨风机清吹转子秤,拟第二天(6月17日)再进行检查。
6月17日早上8:
25分,戴XX打电话给夜班中控操作员吕XX,说明窑尾转子秤要试秤并要求操作员切换到“机旁”就地操作模式。
吕XX接到戴XX电话后,按戴XX要求将窑尾转子秤打到“机旁”操作控制状态;
此时正处在交接班时段,吕XX与白班窑主操王XX进行了工作交接,并将计划试窑尾转子秤的事项及已打“机旁”控制告知了王XX(经调查,中控在夜班及白班均没有查看中控画面窑尾转子秤的秤阀开关状态情况)。
戴XX8:
30到现场,看到秤闸板的压缩空气开关处于关闭状态,在没有检查秤闸开关的情况下,即连接手操器用手动模式开启了转子秤。
转子秤开启后不久,戴XX发现负荷率异常偏大,按经验判断秤体内有煤,马上把转子秤停下。
但这时罗茨风机已经将转子秤内的煤粉吹进窑尾预热器。
事故后分析,转子秤内的煤粉吹进窑尾预热器后,在预热器内产生爆燃,产生的气浪通过回转窑体冲击到窑头篦冷机。
而恰在此时,机械工段人员正进入篦冷机篦床内部作业。
3、篦冷机检修工作:
6月16日22时许,机械工段维修二班按计划结束检修篦冷机工作,并进行了试机,发现篦冷机二段与三段交接部位有四块篦板出现刮碰现象,需要适当调整间隙。
16日当晚的篦冷机检修工作到此为止。
6月17日8:
15,机械工段副段长周XX给维修二班班长廖XX安排工作,内容为:
调整篦冷机二段与三段交接部位的四块篦板的间隙,消除刮碰现象,并交待安全注意事项。
随即,廖XX和班组员工莫XX、林XX、黄XX拉检修工具到现场,并分配班组员工工作任务为:
廖XX在篦冷机二段篦床上观察、指挥,其他人员在篦冷机风室松螺丝。
约8:
33分,廖XX刚进入篦冷机1~2分钟,突然感觉回转窑方向传来正压空气,抬头看见一股粉尘和热风冲过来,马上转身向旁边的检修门跑,头部刚伸出检修门,热风已吹到了,随即翻身跨出篦冷机外。
由于受空气正压作用,篦冷机风室下部灰尘很大,风室内的三名人员安全撤出。
莫XX等三人从篦冷机风室内撤出外面,听到廖XX呼叫,随即跑到二段进篦床检修门处,看见廖XX仰躺在门口,身体有烫伤;
马上将廖XX扶到篦冷机南面阴凉位置休息,帮助其脱去衣服并扇风降温。
直接原因:
1、窑尾转子秤在秤阀没有完全关闭状态下启动,致使煤粉进入预热器,具备温度、氧化等条件,煤粉发生爆燃,产生高温气浪通过回转窑冲击到篦冷机。
2、机修人员进入篦冷机作业前未办理《(进入有限空间作业)危险作业申请单》,没有对窑系统处于点火状态后进入篦冷机检修作业进行安全风险评估,危险源辨识和安全防范措施不到位。
3、电气、中控人员违反工艺相关操作规程,在窑头已点火及窑尾煤粉仓进煤的情况下,将窑尾转子秤设置为“机旁”操作模式,并进行现场开机调试。
间接原因:
1、窑系统存在多项作业工序交叉(作业时间交叉),存在隐患,且工艺、机械、电气三个专业作业人员相互沟通不到位;
中控操作员设置“机旁”控制模式前未对称阀状态进行确认,未对关联作业区进行人员确认;
试秤人员开机前未对称阀状态进行确认,未对关联作业区进行人员确认;
机修人员进入篦冷机作业前未向中控操作员通报并得到许可。
2、电气(标秤作业)、工艺(中控)人员没有对窑点火后标秤作业安全风险进行评估,未对关联作业区域进行人员撤离告知和确认。
3、安全管理制度不完善。
窑系统在点火状态下,进入篦冷机检修的不安全行为长期存在,各级管理人员、作业人员心存侥幸,对此安全风险未加以辨识和防范。
安全管理制度及篦冷机安全操作规程均无明确条款规定,回转窑系统点火状态下是否可开展篦冷机内作业,或开展该作业需具备的条件和需执行的防范措施。
4、公司安全管理存在漏洞。
安全管理部门对窑点火后进入篦冷机的不安全行为未加以足够重视,对该项工作安全风险认识不足;
公司安全培训效果不好,基层管理人员、检修项目负责人安全意识不足,未认真落实安全职责;
公司安全监督管理工作不细致,安全环保部、生产部门、工段、班组各级安全监督管理工作未真正落实“一岗双责”。
1、公司需组织安全环保部、制造部、设备部、电气部等关联部门,共同研讨制定回转窑系统在点火后篦冷机、风室等同一个安全评价单元内进行检修作业的可行性,分析风险,制定完善作业安全防范措施,杜绝交叉作业(空间交叉、工序时间交叉);
修编完善篦冷机作业安全操作规程,组织员工培训学习。
2、窑系统在点火后,窑尾转子秤严禁开启。
确实需要试机的,必须取得工艺、机械、电气专业分管领导同意,书面确认同一安全评价单元内(含系统联动控制的其他单元)其他部位无作业及人员处在单元内部之外的安全区域后,关闭检修门方可进行。
3、系统梳理窑大修工作项目,对检修过程中存在需要开机检验的项目,列入安全管理重点管控;
以确保设备开启时,工艺、机械、电气等相关专业人员及领导知悉并得到书面签字确认,能量处在受控状态,杜绝出现工序交叉作业。
4、规范检修作业程序,办理停送电手续、危险作业申请并获得许可,对作业安全风险进行充分评估,现场安全防范措施经确认落实到位后方可开展作业。
5、开展全员作业风险分析培训,提高作业人员危险源辨识和安全风险评估技能。
6、细化危险作业申请制度的执行,检修工作中,随机抽查盘问参加检修的人员,务必确保员工完全掌握作业风险内容及预防措施。
1、加强检维修管理,提高检维修质量,避免出现完工开机后再二次检修。
2、窑系统点火后,窑尾转子秤严禁开启,确需开启须经分管领导审批。
3、窑系统点火后,严禁进入篦冷机内作业。
【案例43】灼烫事故
2017年4月24日15:
20
水泥磨电力室
2017年4月24日储运部按计划检修1#磨的下料溜子,下午在卸出最后一节旧下料溜子过程中卷扬机多次跳闸。
接到中控通知,当班电工岑XX、王XX即对卷扬机的供电线路进行检查排查故障,约15:
20分,岑XX、王XX经检查确认卷扬机的跳闸故障是由水泥磨电力室的空气开关容量不足或损坏所致,遂决定更换空气开关。
由于卷扬机供电线路所在的电气柜属于杂动力柜,柜内同一排共有四组空气开关,由母排直接接线入空气开关,为一级配电。
卷扬机接入的空气开关在第三个,容量为32A,如更换该空气开关需要停母排的电,则会影响到水泥磨、包装机等系统的正常生产。
而同一排的第四个空气开关为备用,容量为80A。
岑XX、王XX二人商量后,为不影响生产,决定不办理母排的停电手续,仅对故障的空气开关手柄打下、断电,欲把卷杨机电源接到第四个80A空气开关。
电源线需要线头压接线耳才不会松动,为了接线牢固,王XX就去值班室拿压线工具及配件。
在王XX去值班房拿压线钳及线耳期间,岑XX随即开始在电气柜内剥开拆下的电线绝缘皮,以便压接线耳用。
当岑XX剥开电线想用胶布捆扎时,见装有胶布的工具包距离较远,就转身伸手去拿。
此时,电线松脱并往上反弹,岑XX就站起来想把电线扯回,就在这一瞬间电线碰到带电的母排发生弧光短路放炮致岑XX电弧灼伤。
七)原因分析:
1、直接原因:
岑XX违反电气作业安全操作规定带电作业,电线碰到裸露、带电的母排短路电弧放电,电弧电离高温造成当事人灼烫伤害。
2、间接原因:
(1)、作业人员安全意识薄弱,未按公司制度、岗位规程规定办理停电手续。
(2)、卷扬机供电线路所在的电气柜属于杂动力柜性质,断电会引起水泥磨、包装机等设备停产;
接入空气开关的母排裸露、无防护,没有按配电设置独立的总开关,不便于在其他设备运行时断电。
(3)、工段班组的生产管理存在漏洞,未针对电工岗位检修工作突发、临时的特点,有效管理临时出现的检修工作,当班电工检修工作未汇报、作业风险无监督、不受控。
1、开展电气专项安全检查,电气作业必须严格执行制度办理停电手续,禁止带电作业,对未执行制度的相关人员进行教育、考核。
2、作业过程必须一人监护、一人作业,对涉及电气作业的岗位人员进行安全管理制度、安全操作规程培训及考核,熟悉掌握安全操作规程,提高作业人员安全意识和安全技能。
3、组织电气技术人员开展排查,对所有电气柜进行逐一检查,不满足配电技术规范的电器柜列入安全隐患整改。
整改完成前针对杂柜制定安全管理制度,明确开柜检查、维修的安全管理要求,杜绝违章作业。
4、针对电气岗位的工作特点,梳理电气检修工作内容,把较高风险的作业项目列入必须经审批方可开展作业;
一般检修工作可由当班电工按规程开展。
5、日常生产工作中,遇到因岗位职责权限的问题时,应逐级上报情况,由具有相应权限的级别进行决定,严禁超岗位权限而擅自作出处理决定。
1、电气作业必须严格执行制度办理停电手续,禁止带电作业。
2、作业中不能确保安全时,须停下部分生产作业,遇到因岗位职责权限的问题时,应逐级上报情况,由具有相应权限的级别进行决定。
【案例44】灼烫事故
2019年1月12日10:
06
氨水房
其他伤害
2019年1月12日上午10:
06氨水车到达地磅(氨水过磅时间),工段员工马XX在接通知后到达氨水库取样点,发现氨水取样瓶中有残余样,马XX未等监督取样人员调度员朱XX到场,独自一人拿起氨水取样瓶去倒掉残余样,在倒样过程中被少量氨水溅到眼睛,马XX立即到氨水库旁的洗眼器冲洗眼睛。
随后,监督取样人员调度员朱XX到达现场立即询问其眼睛情况,马XX回答没什么问题,随后便开展正常的监督取样及送样。
中午12:
03(午饭后)马辉军反馈眼睛有灼痛感,需要去医院清洗眼睛,部门便即送其到医院检查及治疗。
医院检查结果为:
眼角膜表面有轻度灼伤。
七、原因分析
1、《氨水卸车、取样管理制度》中明确规定取样瓶中的残余样由监督取样人员督促取样人(供应商司机)倒掉。
员工私自倒残余样,未执行《氨水卸车、取样管理制度》。
2、处理残余样前,风险识别未落实,未采取任何防范措施。
3、员工安全意识薄弱未正确穿戴防毒面罩等防护用品。
4、现场员工应急处置能力较差,氨水溅到眼睛未得到及时有效的处理。
1、敬畏制度,严格按制度执行;
2、加强监督,工段制定取样过程中安全监护表格,由监督取样人员与取样人员相互监督,在三方签字确认完安全措施做到位后,才能允许取样
3、组织员工对氨水库开展风险辨识;
4、加强培训学习,提高员工安全意识
5、组织员工开展相关的现场应急处置演练,提高员工的现场应急处置能力。
1、氨水的取样、检维修等工作,作业人员须穿戴好防护用品,防止中毒、灼烫等伤害。
公共检维修工具应建立维护保养机制,定期定人做好维护保养,并建立台账。
2、眼睛是易伤害部位,不小心被氨水溅入,必须按规定用清水冲洗30分钟,后再就医。
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