医院专业技术工作实例表格Word文件下载.docx
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医院专业技术工作实例表格Word文件下载.docx
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齐,全身大汗淋漓,全身遍布交融成片的斑丘疹,四肢活动无殊,神经系统未查。
初步诊断:
青
霉素过敏性休克。
【抢救治疗过程】
马上予以平卧位,静脉注射肾上腺素
1mg。
同时吸氧,迅速滴注复发氯化钠注射液,心电监护,
启动急诊抢救小组。
三分钟后血压未见明显上升,意识仍模糊,全身仍有大汗,脉搏
120次/分,
呼吸24次/分,氧饱和度
80%,心肺听诊无殊。
予以另开一条静脉通道,连续迅速滴注复发氯化
钠注射液,并再次静脉注射肾上腺素
五分钟后患者意识转清,能点头应答,精神软,大汗
逐渐减少,斑丘疹逐渐减退,脉搏
130次/分,呼吸20次/分,血压100/60mmhg,心肺听诊无殊,
四肢活动无殊,神经系统未查。
予以复方氯化钠液中再次加入地塞米松针
10mg缓慢滴注,0.9%
氯化钠注射液中加入奥美拉唑针
40mg静脉滴注,并肌注异丙嗪
50mg,同时转入急诊观察室连续
心电监护,观察治疗。
当天下午患者自觉无任何不适,小便自解。
脉搏
80次/分,呼吸18
次/分,血压120/70mmhg,神志清,精神稍软,双瞳等大等圆,对光反射存在,心肺听诊无殊,全身斑丘疹减退。
输液达成后自行要求出院,准予出院。
【最后诊断】过敏性休克【小结】
该患者在青霉素皮试过程中发生过敏性休克,病情进展迅速。
在自己近二十年的临床工作中首次
遇到这样凶险的药物过敏反应,让人意想不到。
此次抢救成功得益于1、休克发生前已开通静脉通
道,为迅速输液、注射肾上腺素供应了很好条件,为抢救生命赢得了难得的时间,2、病例发生在
白天,医院医务人员充足,启动急诊抢救小组后医务人员都能迅速到达抢救现场,共同救治病人。
3、医院平常严格的医疗管理在本质应用中起到至关重要的作用,在发现荨麻疹发生后,第一予以
地塞米松静脉注射,为抢救赢得先机,同时护理人员优异的素质在抢救中起到很重要的作用,平
时长远备而不用的肾上腺素、地塞米松等抢救药品在急需时能迅速被使用,真是养兵千日、用兵
一时。
【自己发挥的作用】
自己作为该患者的门诊医生,同时也是急诊抢救小组组长,组织指挥该次抢救工作,发挥的作用
是巨大的。
1、在护士报告患者发生荨麻疹时思想上没有麻痹马虎,马上前往输液室检查病人,同
时马上下口头医嘱指示护士,先予治疗,赢得先机。
2、发生休克后马上就地抢救,指挥适合。
虽
测血压0/0mmhg,内心忧虑,但在静脉通道开通的情况下其实不慌张,应用肾上腺素是要点,且很
快起效。
3、自己所在是基层卫生院,医疗技术力量较市级医院必定单薄,但医院平常只要严格实
行医疗质量管理,医务人员具备优异的医疗素质,要点时辰转败为胜。
.自己签字:
年月
日
科室审查建议
单位建议
科主任签字:
负责人签字:
年月日年月日(盖章)
注:
填写自己主持紧迫重症抢救或解决疑难病例或要点、重要技术(科
研)问题或办理重要突发公共卫惹祸件等能够代表自己专业技术
水平的实例。
填写内容要求正确、详细、详实,一般应包括时间、
地点、对象、过程、结果及自己所起的作用或贡献,字数很多于
1000字。
每页填写1例,共填写5例。
患者张某某,男性,
35岁,因“触电道谢识丧失、心跳骤停约
10分钟”于
2008
年
7月
18日上午
10时被送来本院急诊室。
患者于
10分钟前工厂工作时不慎被电击伤,
马上倒地不醒人事,
不伴有
四肢抽搐,不伴有大小便失禁。
即被工友送至本院急诊。
住院初步查体:
神志不清,瞳孔散大,对光反射愚痴,大动脉未及搏动,监护仪未见心电图波形。
马上不中断推行CPR,同时启动急诊抢救小组,予以开通静脉通道、吸氧、心电监护,静脉注射
肾上腺素针1mg、利多卡因针0.1g、阿托品针1mg。
5分钟后评估仍未见自主心率和呼吸恢复,
连续推行CPR,再次静脉注射肾上腺素针1mg,利多卡因针0.1g。
大体3分钟后评估:
脉搏140
次/分,呼吸24次/分,血压90/60mmhg,氧饱和度86%,恢复自主心率和呼吸,意识转清,精
神柔弱,双瞳约3.0*3.0mm,对光反射存在,双肺听诊呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心率140次/分,心律齐。
四肢能自主活动,神经系统未查,心电图提示窦性心动过速。
见心肺复苏成功,
连续予以静脉滴注20%甘露醇250ml。
考虑自己所在乡镇卫生院,对复苏后的后续救治没有经验,
后由120转入市抢救中心连续治疗。
【最后诊断】
1、电击伤2、心跳、呼吸骤停
【小结】
该患者是一名工厂工人,涉事工厂离我院约5分钟车程。
当工友们缺少院前抢救知识时,迅速转
运到近来医疗机构,由医院来睁开院前抢救确是最正确方法。
此次抢救成功得益于1、医院迅速的反应体系,能迅速启动急诊抢救小组。
2、接诊医生经验充足,能迅速判断患者情况,马上实现CPR。
3、患者相对年轻,身体素质较好应该也是抢救成功的基础。
4、CPR开始后即未中断是复苏成功
的保障,当时也曾有气管插管考虑,因需中断胸外心脏按压而暂未推行,仅恩赐人工呼吸球囊,
现领悟幸好当时暂不予插管。
自己作为该患者的首诊医生,同时兼任急诊抢救小组组长,组织指挥本次抢救工作,发挥的作用
是突出的。
1、基层卫生院遇到病例较少,抢救技术相对单薄,但医院和医务人员迅速的反应体系
是不能缺少的,为抢救生命赢得难得的时间。
2、临危不乱,有条不紊的指挥医务人员推行抢救过
程中的各种操作技术。
3、正确有效的CPR操作技术是复苏成功的要点。
自己签字:
年月日
科室审查建议单位建议
填写内容要求正确、详细、详实,一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及自己所起的作用或贡献,字数很多于1000字。
科室:
申报资格:
申报专业:
(病例号:
2013069)
患者黄某某,女,78岁,因“无明显诱因下屡次纳差2个月”,去余姚市人民医院内科住院治疗,诊断为:
胰腺癌
Ⅳ期、胃潴留、胆道拥塞、转移性肝癌、肝囊肿、左颈动脉斑块形成。
住院时,以护胃、护肝、营养支持等对症
治疗为主,于2013年4月13日携带胃肠减压管出院,4月14日转入我院连续治疗。
体检:
T36.0℃,P80次/分,R19次/分,BP114/72mmhg,神志清,精神软,慢性病容,消瘦,皮肤巩膜轻度黄染,
锁骨上淋奉迎可及,大体1.5×
,呼吸平稳,情绪牢固,心肺听诊无殊,腹平软,肝肋下≥3cm,触之软,无
明显压痛,中上腹压痛明显,未及包块,无反跳痛,胃肠减压管在位畅达,双下肢无浮肿。
【实验室与协助检查】
4月15日生化全套示:
ACT92u/L,AST94u/L,GGT761u/L,ALP109gu/L
住院后患者病情逐渐加重,屡次恶心、呕吐,皮肤巩膜黄染每天加深,予禁食,心电监护、血氧饱和度监测,鼻
导管吸氧,泮托拉唑60mg加入250ml生理盐水中静滴护胃,维生素类及
20%乳剂250ml等营养支持治疗,依照生
化报告补充电解质,甘利欣针
30ml加入250ml生理盐水中护肝治疗,上腹部癌性悲伤予阶梯止痛治疗。
2013年6
月6日10:
30,患者突发意识丧失,点头样呼吸,呈浅昏迷状态,两侧瞳孔
0.4*04cm,对光反应愚痴,测血压
50/30mmhg,HR50次/分,R6次/分,SPO264%,鼻导管吸氧改面罩吸氧,
医嘱予多巴胺针200mg加入250ml生理盐
水中以10ml/小时微泵输入升压治疗,尼可刹米针
0.375g静推愉悦呼吸,
10:
40,患者血压测不出,
HR20次/分,
R4次/分,SPO2测不出,按呼吸皮囊协助呼吸,并辅以胸外按压,予肾上腺素
1mg马上静推,洛贝林
3mg静推,
50患者血压测不出,SPO2测不出,HR40次/分,连续胸外按压,呼吸皮囊协助呼吸,医嘱予肾上腺素
1mg立
即静推,10:
55患者一般情况差,家属签字赞成放弃进一步抢救。
该患者年老体差,因胰腺癌Ⅳ期、胃潴留、胆道拥塞、转移性肝癌等多种疾病转入我院,家属的目的只想让患者在最后的日子尽量能酣畅,并能延长生计时间,我院恩赐对症止痛、护肝、支持治疗,在病情恶化时及时采用有效措施,挽救患者生命,最后因家属放弃而停止抢救。
作为医院抢救小组中的一员,在本次救治中我起的作用是:
给主诊医生做好抢救协助工作,及时下达抢救指令,并及时向家属做好沟通工作。
2013042)
患者,男,75岁
,因“屡次咳嗽、咳痰、气急十余年,再发加重三天”于
2013年3月25
日15时住院。
患者十
余年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,为白色粘痰,每遇严冷天气咳嗽咳痰屡次发生,每年最少连续
3—4个月,
同时伴气急,曾多次在本院住院治疗,诊断为“慢性拥塞性肺病”
,予以输液治疗好转(详细药名不详)
,3天前因
受凉后再次出现咳嗽,咳痰,痰不易咳出,伴气急,活动后气急加剧,伴纳差,伴发热,体温未测,自行口服退
热药后热退,今又复升,无畏寒,无胸痛,无咯血,没心慌,无盗汗,今来本院就诊,门诊拟“慢性拥塞性肺病
伴感染”收入住院。
患者有高血压病史,糖尿病史,怕金森病史多年,常口服二甲双胍肠溶胶囊
0.5Tid,厄贝沙坦
胶囊0.15qd控制血压和血糖,控制情况可。
美多芭片
口服,治疗帕金森病。
否认“心肌炎”
,“肝硬化”,
“慢性肾炎”等其他重要脏器病病史,否认“冠芥蒂”
,“慢性病史”,否认“肝炎”,“肺结核”等传染性疾病史。
否认手术外伤史,否认中毒输血史,否认食品药物过敏史。
预防接种史不详。
【体格检查】T38.2℃,R22次/分,P76次/分,BP130/80mmHg;
神志清,精神软,口唇无发绀,巩膜无黄染,全身浅表淋奉迎未及肿大,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,呼吸稍急促,颈静脉无怒张,桶状胸,肋缝隙增
宽,两侧呼吸运动减弱,触觉语颤减弱,叩诊过清音,两肺呼吸音增粗,闻及很多痰鸣音,HR:
76次/分,律尚
齐,未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛,肝脾肋下未及,搬动性浊音(—),双肾无叩痛,双下肢无水肿,四肢肌
张力略增强,肌力三级,双巴氏征阴性。
【实验室及协助检查】
血老例:
WBC9.9×
10^9/L,N84.5%,L12.3%,×
10^12/L,Hb107g/L,PLT277×
10^9/L,,
空腹葡萄糖,血生化:
ALT33u/L,AST43u/L,白蛋白,A/G1.1,钾,钠145mmol/L,
氯112.2mmol/L,钙2.01mmol/L,镁0.64mmol/L,肌酐361mmol/L,尿素25mmol/L.
心电图:
窦性心率,室性早搏。
B超:
双肾洋溢性病变,右侧输尿管上端结石伴肾盂积水,双肾多发结石,两侧胸腔积液,肝右叶低回声肿块,胆囊息肉。
肿瘤标志物:
CEA,AFP,CA199,结果提示均正常。
尿老例隐血2+,尿白细胞+-,尿蛋白+-,余无殊,大便老例正常。
住院后,予完满相关检查,用“氨苄西林舒巴坦钠针3.75及头孢呋辛针”静滴Bid抗炎治疗,同时鼻导管吸
氧,喘定针平喘,厄贝沙坦胶囊降血压,二甲双胍胶囊降血糖,纠正水电解质凌乱等治疗,病情未见明显好转。
4
月5日上午11:
35,患者突发出现意识不清,两侧瞳孔0.3cm,对光反射愚痴,点头样呼吸10次/分,P50次/分。
马上予洛贝林3mg静脉注射,尼可刹米0.375g静脉注射,肾上腺素针1mg静脉注射,心率30次/分,R6次/分,
恩赐气囊按压协助呼吸,病情急剧恶化,家属放弃进一步治疗,自动出院。
慢性拥塞性肺病伴感染,高血压病,2型糖尿病,帕金森病,低蛋白血症,电解质凌乱,泌尿结石伴积水,慢性
肾功能不全,胸腔积液,肝右叶肿块,胆囊息肉。
该患者由于多种慢性疾病多年,各种器官组织功能严重受损,治疗主若是以对症为主,缓解病情,减少患者悲伤。
自己作为参加该病人抢救工作的医务人员,所起的作用是:
给主诊医生做好抢救协调工作,及时下达各项抢救指
令,及时向家属做好沟通工作。
负责人签字:
日(盖章)
患者石某某,男性,29岁,外来务工者,因“醉酒后骑车跌伤致头部悲伤、出血半小时
”于2008年
11月28日下午3时来院就诊。
患者于半小时前因醉酒后骑摩托车不慎跌伤,致头部悲伤、出血,当时昏迷史不详,伴呕吐一次,呕出胃内容物,不伴有四肢抽搐,不伴有大小便失禁。
被他人送
至本院就诊,并诉喝醉酒了以致头部摔破,伴有逆行性健忘。
住院查体:
神志清,精神软,应答自如,双瞳等大等圆约2.5*2.5mm,对光反射存在,脉搏100
次/分,呼吸18次/分,血压130/80mmhg,头顶部皮愚见约10cm伤口,深至骨质,颅骨平展未及凹陷,外耳道未见流液,心肺听诊无殊,胸廓挤压试验阴性,腹平软,全腹无压痛,骨盆挤压
试验阴性,四肢活动无殊,神经系统检查无阳性体征。
【初步诊断】
1、头部皮肤挫裂伤2、脑震荡?
【治疗过程】
住院后即予以头部伤口清创缝合,敷料包扎。
向患者家属说明不能够消除颅内出血和脑震荡的可能,
需留院观察,必要时转上级医院。
同时予以TAT针1500单位肌注,10%GS500ml液中加入止血
敏针
2.0、维生素
C针
静脉滴注,纳洛同针
2mg
静脉注射,
0.9%氯化钠注射液
250ml
液中加
入头孢拉定针
5.0抗感染。
注意观察神志、血压、瞳孔等生命体征情况,向家属告病重。
16:
50
发散现患者再次呕吐、诉头痛,逐渐出现意识阻挡。
108次/分,呼吸
22次/分,血压
150/90mmhg
,神志不清,右侧瞳孔约扩大体
,左侧
,对光反射愚痴,双
肺呼吸音清,心率110次/分,律齐。
马上予以头侧向一边,清理口腔异物,吸氧,静脉滴注20%
甘露醇125ml,地塞米松针20mg静脉注射,亲近观察生命体征情况,同时向家属告病危,呼叫
120抢救中心。
20分钟后意识情况未见明显好转,脉搏120次/分,呼吸28次/分,血压
160/100mmhg,呕吐共3次。
由120抢救车转运至市抢救中心治疗。
1、头部损害2、颅内出血
该患者因头皮挫裂伤来院要求办理伤口,伤口办理达成后曾要求患方转上级医院CT检查,但家属
认为患者是喝醉酒,有点糊涂和呕吐很正常,且当时体格检查生命体征平稳,没有神经系统异常
表现,即予以一般办理并留院观察,向家属详细交代病情。
在留院观察过程中发生病情转变,且
进展迅速,很快出现昏迷和再次呕吐。
此时医务人员抢救办理相当重要,防范窒息、降低颅内压、
吸氧,同时迅速联系抢救中心转运病人,向家属交代病情,争取家属理解。
【自己发挥作用】
自己所处乡镇卫生院,医疗检查和救治设备有限,不能够马上诊断出颅内损害情况,但脑震荡已有考虑。
患方坚持认为酒喝醉以致呕吐和昏睡,但医方未被麻痹,仍向家属交代可能发生情况,并予以留院观察。
待发现患者昏迷及颅内出血情况后对付正确,及时转运至市抢救中心。
为救治患者赢得难得机会,防范了医疗瓜葛发生。
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