EMS加拿大指南.ppt
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子宫内膜异位症子宫内膜异位症诊断和治疗诊断和治疗2010年加拿大妇产科学杂志年加拿大妇产科学杂志目录目录nn第一章:
介绍第一章:
介绍第一章:
介绍第一章:
介绍nn第二章:
疼痛管理第二章:
疼痛管理第二章:
疼痛管理第二章:
疼痛管理nn第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗nn第五章:
子宫内膜异位症相关不孕的第五章:
子宫内膜异位症相关不孕的第五章:
子宫内膜异位症相关不孕的第五章:
子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗nn第六章:
子宫内膜异位症相关不孕的第六章:
子宫内膜异位症相关不孕的第六章:
子宫内膜异位症相关不孕的第六章:
子宫内膜异位症相关不孕的药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗nn第七章:
青少年子宫内膜异位症第七章:
青少年子宫内膜异位症第七章:
青少年子宫内膜异位症第七章:
青少年子宫内膜异位症nn第八章:
子宫内膜异位症与恶性肿瘤第八章:
子宫内膜异位症与恶性肿瘤第八章:
子宫内膜异位症与恶性肿瘤第八章:
子宫内膜异位症与恶性肿瘤证据评分质量证据评分质量nnII:
证据来自至少一个合适的随机对照试验:
证据来自至少一个合适的随机对照试验nnII-1II-1:
证据来自设计合理的非随机对照试验:
证据来自设计合理的非随机对照试验nnII-2II-2:
证据来自设计合理的队列研究(前瞻:
证据来自设计合理的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,最好来自多性或回顾性)或病例对照研究,最好来自多过一个中心或研究小组过一个中心或研究小组nnII-3II-3:
证据来自于有干预或无干预的时间和:
证据来自于有干预或无干预的时间和空间的比较研究。
非对照试验的引人注目的空间的比较研究。
非对照试验的引人注目的结果(例如结果(例如2020世纪世纪4040年代青霉素治疗的结果)年代青霉素治疗的结果)亦可包括在本类亦可包括在本类nnIIIIII:
专家意见;基于临床经验,描述性研究;:
专家意见;基于临床经验,描述性研究;或者专家委员会报告或者专家委员会报告推荐等级推荐等级nnAA:
有良好证据以推荐临床预防行为:
有良好证据以推荐临床预防行为nnBB:
有较好证据以推荐临床预防行为:
有较好证据以推荐临床预防行为nnCC:
存在证据有冲突,对于临床预防:
存在证据有冲突,对于临床预防行为不能提供推荐或不推荐意见;但行为不能提供推荐或不推荐意见;但其他因素可能影响决策其他因素可能影响决策nnDD:
有较好的证据不推荐用于临床预:
有较好的证据不推荐用于临床预防行为防行为nnEE:
有良好证据不推荐用于临床预防:
有良好证据不推荐用于临床预防行为行为nnLL:
证据不充分(包括质量和数量上):
证据不充分(包括质量和数量上),不能做出推荐;但是,其他因素可,不能做出推荐;但是,其他因素可能影响决策能影响决策第一章:
介绍第一章:
介绍nn子宫内膜异位症是一种常见疾病,大概发生在5%-10%的女性中。
(II-3)nn子宫内膜异位症的细胞和分子理论现被描述为炎症反应以及雌激素依赖障碍。
(III)第二章:
疼痛管理第二章:
疼痛管理nn病史:
病史:
痛经、性交痛、排尿困难、排便困难、痛经、性交痛、排尿困难、排便困难、腰骶部或腹部不适、慢性盆腔疼痛腰骶部或腹部不适、慢性盆腔疼痛(至少六个月经周期的非周期性腹部(至少六个月经周期的非周期性腹部和盆腔疼痛)和盆腔疼痛)nn子宫内膜异位症症状繁多,但某些标子宫内膜异位症症状繁多,但某些标志性症状更倾向于诊断子宫内膜异位志性症状更倾向于诊断子宫内膜异位症,临床医生需要注意非典型表现。
症,临床医生需要注意非典型表现。
(II)nn子宫内膜异位症可以是一个慢性、反子宫内膜异位症可以是一个慢性、反复的疾病,需要长期随访。
(复的疾病,需要长期随访。
(II)第二章:
疼痛管理第二章:
疼痛管理nn非原发性痛经的盆腔痛应该首先考虑子宫内膜异位症,直至证明有其他疾病。
nn由于经常在出现症状的7到12年后才确诊,在有盆腔痛的年轻女性中子宫内膜异位症应该被优先考虑到。
第二章:
疼痛管理第二章:
疼痛管理nn盆腔痛的鉴别诊断:
盆腔痛的鉴别诊断:
nn子宫:
原发性痛经、子宫腺肌症子宫:
原发性痛经、子宫腺肌症nn肠道:
肠易激综合征、肠道炎症疾病、肠道:
肠易激综合征、肠道炎症疾病、慢性便秘慢性便秘nn膀胱:
间质性膀胱炎、泌尿道感染、膀胱:
间质性膀胱炎、泌尿道感染、泌尿道结石泌尿道结石nn卵巢:
排卵痛、卵巢囊肿(破裂、扭卵巢:
排卵痛、卵巢囊肿(破裂、扭转)、卵巢残余综合征转)、卵巢残余综合征nn输卵管:
输卵管积血、异位妊娠、盆输卵管:
输卵管积血、异位妊娠、盆腔炎症疾病腔炎症疾病nn总体上:
子宫内膜异位症、筋膜痛、总体上:
子宫内膜异位症、筋膜痛、神经痛、盆腔充血、粘连神经痛、盆腔充血、粘连第二章:
疼痛管理第二章:
疼痛管理nn怀疑子宫内膜异位症的调查应该包括病史、体征和影像学检查(III-A)nn常规CA125作为诊断子宫内膜异位症的检查不应执行(II-2D)敏感度仅28%,特异性90%nn对于怀疑有深部侵润子宫内膜异位症患者,三合诊检查是必要的(III)第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn首要症状疼痛nn症状频率及严重程度与病变数量不相符nn药物治疗为非特异性对症治疗nn需有效及安全,使用直到绝经期或妊娠第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn首先腹腔镜检查?
非必要nn治疗一线用药周期口服避孕药/连续服用?
nn周期性出血炎症因子及坏死组织nn避免撤退性出血可能可以提高口服避孕药治疗子宫内膜异位症疼痛的效果第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn孕激素疗法nn(复合激素失败原因:
异位内膜存在雌激素受体而缺乏孕激素受体)nn醋酸诀诺酮5-20mgqdnn地诺孕酮2mgqd研究显示效果不差于抑那通3.75mgq4w,无需雌激素反添加,副作用多为雌激素缺乏相关症状第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn长效孕激素疗法长效孕激素疗法nn醋酸甲孕酮醋酸甲孕酮缓解疼痛上等效于抑那缓解疼痛上等效于抑那通通nn副作用为副作用为BMDBMD下降,但不比无雌激素反下降,但不比无雌激素反添加的抑那通组差添加的抑那通组差nn价格便宜合算,可以缓解价格便宜合算,可以缓解3/43/4病人的疼痛病人的疼痛nn延长排卵恢复时间,不能用于近期想要延长排卵恢复时间,不能用于近期想要怀孕的病人怀孕的病人nn可能出现突破性出血延长、加重、难以可能出现突破性出血延长、加重、难以纠正纠正nn理想使用时间:
子宫切除术伴或不伴双理想使用时间:
子宫切除术伴或不伴双侧输卵管侧输卵管-卵巢切除术后残留子宫内膜卵巢切除术后残留子宫内膜异位症异位症第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn孕激素释放性宫内植入装置nn六个月后多于一半有盆腔痛和轻度到中度子宫内膜异位症患者得到满意疗效疗效可持续5年nn缺点:
节育环脱落(5%),盆腔感染(1.5%),卵巢子宫内膜异位症发病率增加,长期使用对BMD影响未知nn对子宫直肠陷凹子宫内膜异位症效果好,缓解性交困难及大便困难第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn丹那唑nn雄激素副作用nn多数病人不耐受副作用,不能长期使用nn对脂肪代谢有不良影响,增加卵巢癌风险nn低剂量或阴道用药第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nnGnRH激动剂nn用于对避孕药或孕激素无效或复发患者,GnRH激动剂结合激素反添加可作为二线用药nn必须使用反添加:
17b-雌二醇nn无反添加使用GnRH激动剂时间不能长第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn结合激素避孕药,最好是连续用药,应作为治疗一线用药(I-A)nn单纯孕激素疗法口服、肌内注射、皮下注射可以考虑为一线用药(I-A)nnGnRH激动剂合激素反添加,或曼月乐应作为二线用药选择(I-A)nn从开始治疗起使用GnRH激动剂应结合激素反添加,可考虑长期使用(大于6个月)(I-A)第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn芳香化酶抑制剂nn试验性nnBMD稳定nn安全性及有效性需要进一步研究nn其他止痛药:
非甾体类抗炎药、阿片类nn当在等待直接药物或手术治疗减轻子宫内膜异位症疼痛症状时,医生可给予患者止痛药物(从NSAID到阿片类)(III-A)第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛nn对于子宫内膜异位症治疗,所有药物治疗应至少使用3个月,并在疗程结束后评估疗效nn长期使用GnRH激动剂及雌孕激素反添加是有效缓解子宫内膜异位症症状的疗法,应谨慎监测BMDnn结合激素避孕药不需要反添加疗法。
第三章:
药物治疗相关盆腔痛第三章:
药物治疗相关盆腔痛怀疑子宫内膜异位症怀疑子宫内膜异位症结合激素避孕药治疗,持续疗法或周期疗法结合激素避孕药治疗,持续疗法或周期疗法避孕药治疗失败避孕药治疗失败腹腔镜诊断和治疗腹腔镜诊断和治疗药物治疗:
药物治疗:
孕激素孕激素GnRH激动剂配合反添加激动剂配合反添加孕激素孕激素IUS丹那唑丹那唑手术或药物治疗失败手术或药物治疗失败1、重新考虑诊断:
额外的检查、重新考虑诊断:
额外的检查非妇科疾病非妇科疾病2、慢性疼痛管理和多方面支持、慢性疼痛管理和多方面支持第四章:
子宫内膜异位症的手第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗术治疗nn子宫内膜异位症只有出现疼痛或不孕子宫内膜异位症只有出现疼痛或不孕症状时方需要治疗。
症状时方需要治疗。
nn手术中偶然发现的子宫内膜异位症不手术中偶然发现的子宫内膜异位症不需要任何手术或药物治疗。
需要任何手术或药物治疗。
nn怀疑卵巢子宫内膜异位正或盆腔包块怀疑卵巢子宫内膜异位正或盆腔包块应按照盆腔包块的指南(应按照盆腔包块的指南(20092009年)处年)处理,理,nn手术治疗需认真评估手术指征,术前手术治疗需认真评估手术指征,术前评估,手术技巧,手术经验和手术程评估,手术技巧,手术经验和手术程序等。
序等。
第四章:
子宫内膜异位症的手第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗术治疗nn适应症(不同病人分组)nn1、有盆腔痛的病人nna药物治疗无效、拒绝药物治疗或有药物治疗禁忌症nnb急腹症(卵巢囊肿破裂或扭转)nnc深度浸润病灶(肠道、膀胱、盆腔神经)第四章:
子宫内膜异位症的手第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗术治疗nn适应症(不同病人分组)nn2、存在或怀疑存在卵巢肿瘤nna诊断不确定,影响治疗(例如慢性盆腔疼痛)nnb合并不孕和相关因素(疼痛或盆腔肿物)的病人第四章:
子宫内膜异位症的手第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗术治疗nn偶然通过手术发现子宫内膜异位症的无症状病人不需要任何药物或手术干预(III-A)nn有子宫内膜异位症相关疼痛的而药物治疗失败的病人可行手术治疗(III-A)第四章:
子宫内膜异位症的手第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗术治疗nn术前评估:
nnCA125有局限性,仅作为术前评估性质不明包块。
nn盆腔B超,特别是阴超推荐nn深部子宫内膜异位症膀胱镜、胃肠镜、MRI第四章:
子宫内膜异位症的手第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗术治疗nn手术方式:
nn保守手术/根治手术nn腹腔镜手术首选nn手术结局:
nn大部分改善nn无改变(20-40%)nn切除?
消融?
未有定论nn切除病灶切除子宫(保留或不保留卵巢)第四章:
子宫内膜异位症的手第四章:
子宫内膜异位症的手术治疗术治疗nn深部浸润子宫内膜异位症nn浸润大于等于5mmnn深度超过10mm与疼痛相关nn子宫直肠窝、盆壁及直肠子宫内膜异位症术前充分评估(两个妇科医生)nn肠道子宫内膜异位症肠管切除术可较好缓解疼痛n
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