DVT的诊断和预防.ppt
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深静脉血栓的诊断和预防深静脉血栓的诊断和预防南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院张劲松张劲松张劲松张劲松12001年中华医学会呼吸病学分会:
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南年中华医学会呼吸病学分会:
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J.中华内科杂志中华内科杂志,2010,49
(1);74-81n2008年欧洲心脏协会(年欧洲心脏协会(ESC)nGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal,2008;29:
22762315n2010英国皇家医学会英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospitaJRSocMed,2010;103(6):
210212.n2011美国心脏协会(美国心脏协会(AHA)nManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryypertensionCirculation,2011;123:
17881830.n2012年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)9thnAntithromboticandThrombolyticTherapy:
AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)Chest.2012;141(2Suppl):
e1S-801Sn2014年欧洲心脏协会(年欧洲心脏协会(ESC)nGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal,2014近年国际指南和共识近年国际指南和共识国外国外DVT指南指南美国医院住院患者质量控制办法说明手册(静脉血栓(美国医院住院患者质量控制办法说明手册(静脉血栓(VTE)预防的说明)预防的说明)美国胸科医师协会(美国胸科医师协会(ACCP)关于预防静脉血栓的指南()关于预防静脉血栓的指南(2007版)版)英国国家健康与临床优化研究院英国国家健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南(静脉血栓栓塞预防指南(2007版)版)欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明(欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明(2006版)版)澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南(澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南(2006版)版)美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南(关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南(2007版)版)国内国内DVT相关指南相关指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(2001,呼吸分会),呼吸分会)急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识(2012)nICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南(2009)n下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识(下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识(2011)n内科住院患者内科住院患者VTE预防中国专家建议(预防中国专家建议(2009内科学会)内科学会)n“二聚体检测二聚体检测”急诊临床应用专家共识(急诊临床应用专家共识(2013)n深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(血管外科深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(血管外科2012,第二版),第二版)n急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识(心脏学会,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识(心脏学会,2010)n易栓症诊断中国专家共识易栓症诊断中国专家共识(2012年版,血液专科分会年版,血液专科分会)n骨科三个。
骨科三个。
骨科的一个指南二个共识骨科的一个指南二个共识n2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会n2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识症预防的专家共识-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会创创伤骨科学组伤骨科学组n2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识与治疗的专家共识-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会创伤创伤骨科学组骨科学组肺栓塞:
肺栓塞:
PE-pulmonaryembolismn肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症PTEn感染性栓塞感染性栓塞Septicembolismn血管内异物栓塞血管内异物栓塞Intravascularforeignbodiesn脂肪栓塞脂肪栓塞Fatembolismn空气栓塞空气栓塞Venousairembolismn羊水栓塞羊水栓塞Amnioticfluidembolismn石棉栓塞石棉栓塞Talcembolismn肿瘤栓塞肿瘤栓塞Tumourembolismn棉织品栓塞棉织品栓塞Hottonembolism,n囊虫栓塞囊虫栓塞Hdatidembolism,n碘化油栓塞碘化油栓塞Iodinatedoilembolism,n金属汞栓塞金属汞栓塞Metallicmercuryembolismn粘固剂栓塞粘固剂栓塞Cement(polymethylmethacrylate)nDVT:
Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:
Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:
Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段不同表现不同阶段不同表现?
从从DVT-PTE到到VTE约约50%近端近端DVT并发并发PTE180-90%的的PTE存在存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:
3693752.GirardP,etal.Chest1999;116:
903908EmbolusMigrationThrombusDVT与与PTE密切相关密切相关原因:
来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉原因:
来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病;或其分支所致的疾病;病生:
肺循环和呼吸功能障碍;病生:
肺循环和呼吸功能障碍;临床:
呼吸困难、临床:
呼吸困难、循环衰竭循环衰竭、甚至猝死。
、甚至猝死。
肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE):
临床表现临床表现1.1.肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群2.2.肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群3.3.低心排症候群低心排症候群4.4.深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群肺动脉栓塞后肺循环血流动力学肺动脉栓塞后肺循环血流动力学机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:
PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:
MPAP30mmHgMRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:
MPAP40mmHgLREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:
持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:
出现出现“断流断流”征,猝死征,猝死血管床阻塞部位、面积、肺循环储备血管床阻塞部位、面积、肺循环储备,痉挛程度痉挛程度PiazzaandGoldhaber,Circulation.2006;114:
e42-e47PTE临床表现特点临床表现特点n症状多样化、不典型症状多样化、不典型n多以呼吸系统症状多见多以呼吸系统症状多见n较小的栓子可无明显临床症状(脂肪栓塞)较小的栓子可无明显临床症状(脂肪栓塞)n重症:
右心功能不全,以晕厥、猝死为首发症状重症:
右心功能不全,以晕厥、猝死为首发症状n“肺梗死肺梗死”三联征三联征-有诊断价值有诊断价值n注意注意-DVT的栓子大小,决定着患者结果!
的栓子大小,决定着患者结果!
PTE诊断1.高危人群高危人群2.可疑病人可疑病人3.似诊病人似诊病人4.确定诊断确定诊断5.寻找危险因素寻找危险因素WELLS临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表(4高危)高危)指标指标分值分值DVT症状或体征症状或体征3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3心率心率100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.56月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1咯血咯血1积分积分0101分分2626分分66分分PTEPTE发生率发生率4%13%67%4%13%67%PTE栓子来源栓子来源-DVT-很多找不到!
?
、很多找不到!
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、1.75%1.75%下肢下肢DVT(DVT(髂外髂外下肢)下肢)-主要主要2.2.上肢上肢DVT(DVT(锁骨下锁骨下/颈内颈内/上肢)上肢)-上升上升UEDVTUEDVT占所有占所有DVTDVT约约4414%14%3.3.右心栓子右心栓子-少见少见血栓发生部位-下肢v下腔静脉下腔静脉-大,超声查不到大,超声查不到v髂静脉髂静脉-大,超声难查到大,超声难查到v股深静脉股深静脉-大,可查大,可查v股总和股浅静脉股总和股浅静脉可查可查v腘静脉腘静脉-可查可查v胫腓干静脉胫腓干静脉-小,可查小,可查患肢肿胀患肢肿胀周径增粗周径增粗疼痛或压痛疼痛或压痛浅静脉扩张浅静脉扩张行走患肢易疲劳或肿胀加重行走患肢易疲劳或肿胀加重皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现临床表现下肢下肢深静脉血栓的症状与体征;深静脉血栓的症状与体征;深静脉血栓的体征深静脉血栓的体征急性、慢性、肢体外急性、慢性、肢体外1.血栓远端肢体或全肢体肿胀2.皮肤:
正常淤血青紫色皮温降低;3.影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失;4.小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位压痛Homans征:
患肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征:
按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深部疼痛。
5.DVT后综合征(postthrombosissyndrome,PTS);后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等.6.血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
血栓造成的影响静脉瓣损伤静脉瓣损伤静脉功能不全静脉功能不全溃疡溃疡PTEPTE上肢深静脉血栓-UDVT部位:
上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和部位:
上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。
上腔静脉。
原发或继发因素导致血栓形成。
原发或继发因素导致血栓形成。
主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张。
静脉曲张。
上肢深静脉解剖图颈外静脉颈外静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉上腔静脉上腔静脉头臂静脉头臂静脉腋静脉腋静脉肱静脉肱静脉头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉胸小肌胸小肌症症状状上肢水肿:
上肢水肿:
80%患肢疼痛:
患肢疼痛:
30%50%皮肤发红(皮肤发红(Erythema):
15%浅静脉曲张浅静脉曲张UEDVT较较LEDVT的的PTE发生率低发生率低血栓发生部位-门静脉系统DVT的分期的分期n急性期:
指发病后急性期:
指发病后7天以内;天以内;n亚急性期:
指发病第亚急性期:
指发病第8天天30天天;n慢性期:
发病慢性期:
发病30天以后;天以后;n早期:
包括急性期和亚急性期。
早期:
包括急性期和亚急性期。
1856年年Virchow提出提出形成形成DVT的三大因素的三大因素血流滞缓血流滞缓1静脉壁损伤静脉壁损伤2血液高凝状态血液高凝状态3DVT的
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- DVT 诊断 预防
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