知情同意书汇编Word格式文档下载.docx
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二、在我院就诊中您应履行的义务:
1、您必须提供真实的个人信息,包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。
凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况,包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度,听从医护人员的指导和安排,不要擅自翻阅病历和其他医疗记录,如欲了解病情可向主管医师垂询。
4入院后请您遵守医院规定,住院期间身着病号服,不要穿病号服外出。
住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿,以免发生意外。
由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负,我院不承担任何责任。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。
不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时,在医生充分告知的前提下,您应签署知情同意书。
文书一经自愿签署,即具有相应法律效力,对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7、为配合治疗,住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食,您应进食医院营养食堂的配餐。
8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院,出院后,您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。
9、您应及时足额缴纳医药费用,如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果,我院不承担责任。
10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段,否则由此发生的不良后果自负。
12、为确保安全,严禁在病区、病室内吸烟、饮酒,严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器,违者将按医院有关规定处理,由此发生的不良后果自负。
13、为了保障患者生命安全,保证医护人员执行医疗行为,病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所,患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房,如若带入请自行妥善保管,防止丢失。
患者违反规定造成财产损失的,我院不承担赔偿责任。
15、普通病人不得陪住,医生根据患者病情开具陪住医嘱,根据医嘱由护士发放陪住证。
陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。
相关问题请咨询主管医护人员。
患者及亲属请遵守探视制度,未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
16、请您爱护公共财物,自觉维护医院公共场所卫生、清洁,维护病房安全、安静,请您不要干扰其他患者诊疗。
17、如果您在本院被确诊为法定传染病,医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施,或限制您的某些人身自由,您应该积极配合。
18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。
19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。
20、我院为北京大学附属医院,承担北京大学临床各专业教学任务,请您积极配合临床教学工作。
临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中,我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。
感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。
2、入院宣教
入院宣教
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗,使您尽快康复,特此为您介绍病房的一些规章制度,请您给予配合。
一、作息制度:
1、病房早晨6点开灯,12点午休,晚上9点熄灯;
探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作,如果您想在早7点之前吃东西,请您询问一下护士是否有需要空腹的检查,以避免因进食影响您的检验及检查项目。
如有特殊检查、治疗、护理项目,医护人员会提前通知您。
二、订餐制度:
1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费,将收据交给配餐员。
2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单,请您根据饮食单在医院订餐,请您准备好餐具,配餐员会根据饮食单及您的订餐,将餐车推到病房楼道您发饭。
3、普食时间:
早7点早饭,11点午饭,晚5点晚饭。
流食时间:
早7点,上午10点,下午1点,下午4点,晚7点。
三、陪住制度:
1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱,根据医嘱由护士发陪住证,陪住人员凭陪住证进出病房。
每位患者只能有一名陪住人员(护工属于陪住人员)。
2、陪住人员应听从医护人员管理,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静;
不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床;
不得在病房浴室洗澡、洗衣服;
不得自带床铺被褥等。
4、陪住人员在医师查房、患者治疗时,应主动离开房间。
如欲了解治疗情况,须待以上工作结束后,再向医护人员询问。
5、陪住人员必须爱护公物,节约水电。
四、探视制度:
1、探视时间:
周一至周五:
下午3:
00~6:
00,周六、周日及节假日:
上午9:
30~11:
30,下午3:
00,其他时间请不要安排探视。
2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。
每位患者限2人同时探视,离开病房时请将探视证交还询问处。
3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
五、病房管理制度:
1、如果您想要洗澡,请先询问您的主管医师根据您目前的病情,是否能够洗澡。
如果您的主管医师同意您洗澡,请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡,尤其是老年人和体弱者。
为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。
2、您的床头桌最多放三样物品,物品请摆放整齐,用品用完后请随时放回原处,床下请勿放杂物。
贵重物品请您随身携带以免丢失。
3、为了防止您滑倒,请您不要在地面湿滑时到处走动。
同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥,有水渍时请与工作人员联系及时清洁,防止滑倒、摔伤。
4、为了预防坠床摔伤,病床的一侧安放了床栏杆,特殊情况时两侧安放(如:
婴幼儿,尤其会翻身的婴儿;
神志不清、躁动者等),以保护患者的安全。
老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。
家长应教育患儿不要在床上蹦跳,不得随意摘掉床栏杆。
因家长原因造成的意外责任自负。
5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
8、住院期间您需要帮助时,可以按呼叫器与护士联系。
9、如果您是准备手术的患者,请您遵照医护人员的要求,戒烟并且练习深呼吸,以增加肺活量、改善通气,避免术后痰多、排痰困难,减少肺炎等术后并发症。
同时,练习卧位翻身、床上大小便,避免术后长时间卧床导致压疮形成;
适应卧床排尿,以尽早拔尿管,预防泌尿系感染。
10、为了您联系方便,病房外设有插卡电话,病区内电话为内线办公用,是治疗、手术、急救联系的专用路线,请勿使用。
11、入院时请您带齐生活用品,住院期间不得离开医院。
12、我院为无烟医院,为了您的健康请您不要在病房吸烟。
13、由于儿童用药的特殊性,患儿所用药物经常不足一支,但需要领取、支付整支的费用,剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。
如果家长不同意这种用药方式,请在入院时与主管医生及时讲明,以免出院时发生纠纷。
六、出院结账:
1、如果您是北京本地基本医疗保险人员,请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账;
如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员,在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。
结帐后,请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼,定期到医院门诊复诊。
良好的就医环境需要您的理解和支持,再次感谢您及您的家属的合作,祝您早日康复!
我已知晓上述入院宣教的全部内容。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
第二篇临床分科部分
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
疾病介绍和治疗建议:
医生告知我目前诊断考虑为,根据你病情诊治的需要,你有必要进行胃镜检查,建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证:
1、凡有上消化道症状,疑及食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证:
(一)相对禁忌证:
1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向,血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形,巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌证:
1、严重心肺疾患,如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策:
医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:
(1)过敏反应、过敏性休克
(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔
(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张,诱发大出血
(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死
(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如:
。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
●我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
●我理解我的检查需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查百分之百成功的许诺。
●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2、肠镜检查知情同意书
肠镜检查知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生告知我可能患有,根据你病情诊治的需要,你有必要进行肠镜检查,建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
肠镜检查的适应证:
1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。
3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。
4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。
5、有结肠癌家族史,需要进行肠镜检查者。
6、有其它系统疾病或临床其它发现,需要肠镜检查进行辅助诊断者。
肠镜检查的禁忌证:
4、高度脊柱畸形患者。
2、疑及休克、肠坏死等危重患者。
4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
5、烈性传染病患者。
肠镜检查潜在风险和对策:
医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
(1)出血
(2)穿孔
(3)各种严重心律失常(4)急性心肌梗死
(5)脑血管病(6)虚脱、低血糖
(7)在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱(8)原有肠梗阻加重
(9)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书
彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书
□医生已告知我患有,因病情需要,需要对我进行彩超引导下肝脏穿刺活检术。
□医生已告知我患有,因病情需要,需要对我进行彩超引导下肝脏囊肿穿刺抽液酒精硬化治疗。
局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段,对指导治疗及判定预后均有重要意义。
肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策:
肝脏穿刺活检:
1)出血、局部血肿
2)穿刺伤口感染
3)损伤邻近器官、气胸
4)麻醉意外、麻醉药品过敏
5)血管损伤
6)腹腔感染
7)胆瘘形成
8)穿刺失败
9)肝内动静脉漏
10)心脑血管意外
11)反应性低血压
肝囊肿酒精硬化治疗
1)以上肝穿刺活检所具有的风险均有可能发生
2)酒精中毒
3)囊肿穿刺后近期又复增大
4)注射酒精时腹痛
5)酒精过敏反应
6)囊肿囊内出血
7)囊肿感染
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解如果不遵医嘱,可能影响治疗效果。
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4、内镜下扩张知情同意书
内镜下扩张知情同意书
医生已告知我患有,需要在内镜下进行扩张治疗。
我因吞咽困难就诊医生经过综合我的病史,体格检查及辅助检查,认为我患有,需要进行扩张治疗,如果不进行治疗,我的症状会加重,生活质量进一步下降,严重者可能危及到我的生命。
医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1)咽喉部损伤;
2)感染、吸入性肺炎;
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸,心包积液等;
4)治疗疗中/后消化道大出血;
5)各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死,如果我患有心脏疾病,这种风险将加大;
6)迷走神经兴奋综合征;
7)急性脑血管意外;
8)猝死;
9)食管粘膜内血肿;
10)食管炎、溃疡形成、狭窄加重;
11)胸痛、发热、异物感;
12)治疗效果不满意,可能需要重复扩张治疗。
治疗的效果取决于您的机体的反应。
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
疾病诊断和治疗建议
医生已告知我:
□患有食管和/或胃静脉曲张;
□上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂
需要进行:
□常规胃镜检查;
□内镜下食管静脉曲张硬化术;
□食管静脉曲张套扎术;
□胃静脉曲张组织胶栓塞术。
食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起,严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血,是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。
如果不及时止血或预防再岀血治疗,将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病;
同时也可诱发其他心、脑血管事件,或导致肾功能衰竭等等。
重者可危及生命。
□内镜下食管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。
包括内镜下食管静脉曲张硬化术:
即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法。
□食管静脉曲张套扎术:
即
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