CPR及急救相关议题.ppt
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2005CPR及急救相关议题及急救相关议题第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院急诊中心急诊中心宋祖军宋祖军l指南版本指南版本l院外、院内院外、院内l急救生存链急救生存链l复苏复苏(复跳)(复跳)(复跳)(复跳)用药用药l复苏后用药复苏后用药l应用与考试应用与考试2005CPR2005CPR和和ECCECC指南制订过程中指南制订过程中的若干问题的若干问题序言2005美国心脏协会美国心脏协会(AHA)心肺复苏心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)与心血)与心血管急救(管急救(emergencycardiovascularcare,ECC),由由3838位专家讨论位专家讨论276276个专题,基于个专题,基于循证医学方法循证医学方法,通,通过过66天的讨论争端,最终达成共识,天的讨论争端,最终达成共识,指南已于指南已于2005年年12月在月在循环循环杂志面世。
杂志面世。
新指南含新指南含12个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救流程。
流程。
未定级别:
未定级别:
*研究刚刚开始*仍在进行的研究领域*不能推荐需要进一步研究(例如由赞成成反对不能推荐)利益冲突的处理利益冲突的处理有些专家承担了有关复苏方面的科研、发表论文及相关学术工作,确定了自己在复苏方面的的领导地位。
因此,他们的工作由厂家赞助,由此产生了潜在的利益冲突。
如科研、资金、讲演费、荣誉等。
最有争议问题最有争议问题VF时,按压与电击何者优先时,按压与电击何者优先1标准的做法是VF一一律首先电击律首先电击。
2提出挑战的理由提出挑战的理由是:
病人倒地到急救人员到现场时间45分钟或更长,在此期间进行CPR可能改善预后。
推荐:
推荐:
如心搏停止45分钟,在电击前先做3分钟CPR。
首次VF几分钟内给予通气不重要。
但对窒息性心跳停止很重要(儿童溺水系非心源性)。
共识共识允许救助者将先做CPR只作为一个选项,特别是当心搏停止发生在院外、EMS反应时间45分钟时,因此最终决定:
当EMS反应时间的确超过45分钟,可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前先做1.5至3分钟CPR。
存在问题存在问题未有足够证据未有足够证据1是否本推荐可以用于住院患者心脏停搏。
2电除颤前做多长时间的CPR较为理想。
3VF持续多长后救助者就必须由先除颤改为先CPR。
症状症状疾病疾病-急诊人的思路急诊人的思路急诊医疗程序变化急诊医疗程序变化传统学科传统学科诊断诊断治疗治疗急诊医疗急诊医疗治疗治疗诊断诊断看急症症急危重症急危重症看疾病病急危重症急危重症救命救命诊断诊断先开枪先开枪后瞄准后瞄准已无内外科之分已无内外科之分急诊患者三分法重重轻轻潜在潜在潜在潜在危险危险危险危险一类一类三类三类二类二类第二类患者管理第二类患者管理国内不完全统计国内不完全统计不典型不典型(潜在危险)/年年100余人次余人次心跳呼吸骤停发生率心跳呼吸骤停发生率25%最终死亡最终死亡15人人不典型不典型严格排查严格排查严密监控严密监控急诊医急诊医学学综合性综合性交叉性交叉性科缘性科缘性过去过去现在现在急危重症从抢救到从抢救到EICUEICU完善的生命监测体系完善的生命监测体系CIC中央站中央站急诊重症监护急诊重症监护快快速的急诊检验设备速的急诊检验设备3-5分钟出结果分钟出结果离子离子血气血气血糖血糖生化生化肝肝肾功肾功心肌酶谱心肌酶谱危重病治疗设备危重病治疗设备急诊医学急诊医学急诊医学急诊医学通科医生通科医生通科医生通科医生危重病医学危重病医学危重病医学危重病医学灾害医学灾害医学灾害医学灾害医学毒理学毒理学毒理学毒理学医学管理医学管理医学管理医学管理合格急诊医生培训计划急诊医生培训计划3-1-33个月急诊适应性训练个月急诊适应性训练3年的急诊接诊年的急诊接诊抢救抢救观察观察重症病房的培养重症病房的培养1年的急诊病房培训年的急诊病房培训ACSACS症状特点症状特点
(1)胸骨后剧烈压榨性闷痛,可向左肩、臂放射、持续30分钟以上,常伴烦躁不安,冷汗、濒死感,含化硝酸甘油不能缓解。
约占70%不典型者:
不典型者:
疼痛向上腹部、颈部、下颌部放射占10%无痛者:
无痛者:
多见于糖尿病,老年人,或服阻滞剂者.占20%典型的不典型典型的不典型
(2)充血性心力衰竭:
广泛前壁心肌梗塞易引起急性左心衰竭;下壁,正后壁及右心室梗塞可引起右心衰竭。
严重者可致心源性休克;(A)收缩压80mmHg或原有高血压收缩压比发病前降低80mmHg以上;(B)有脑及周围脏器灌注不足,如肢体发凉,皮肤湿冷,大汗淋漓,少尿等。
(3)心律失常在AMI发生24小时内,常易发生,50%以上的患者出现室性早搏,室速及室颤室颤室颤室颤。
如血供累及窦房结及房室结或希氏束,可出现窦性心动过缓及/或房室传导阻滞。
(4)胃肠道症状,下壁梗塞时易发生上腹痛上腹痛、恶心、呕吐。
基本背景知识lAMI和和UA同属于同属于ACS,病理生理特征是粥样斑病理生理特征是粥样斑块的破裂和脱落;块的破裂和脱落;lECG表现为表现为STEMI,NSTEMI;lNSTEMI诊断应有心肌标志物阳性;诊断应有心肌标志物阳性;lACS易发生易发生SCD。
缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病(ischemicheartdisease)包括稳定性心绞痛(stableanginapectoris,SAP)、不稳定性心绞痛(unstableanginapectoris,UAP)、非Q波心肌梗死(non-Qwavemyocardialinfarction,NQMI)和Q波心肌梗死(Q-wavemyocardialinfarction,QwMI)是一个连续体(continuum),在病理生理上呈波谱样分布(spectrum),彼此之间存在交叉,也有明显的差别。
缺血性心脏病的临床表现缺血性心脏病的临床表现l稳定性心绞痛l无症状心肌缺血l不稳定性心绞痛l心肌梗死l心衰l猝死急性冠状动脉综合征的分型急性冠状动脉综合征的分型一般认为,急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是包括不稳定性心绞痛(UAP)、非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死(QwMI)的一组病症。
近来,许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高的心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI),而将非Q波心肌梗死称为ST段不抬高的心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)。
胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征(ACS)ST段不抬高CK-MB正常上限的2倍QwMINQMIUAPCK-MB正常上限的2倍ACS治疗的首要目标治疗的首要目标1.减少减少MI心肌坏死量,维持左室功能,防心肌坏死量,维持左室功能,防治心衰;治心衰;2.防治心血管事件发生;防治心血管事件发生;3.治疗急性和危险的并发症;治疗急性和危险的并发症;4.强调第强调第1小时救治可显著降低病死率。
小时救治可显著降低病死率。
相关国际指南相关国际指南AHA、ACC和和ESC就就STEMI、UA和和NSTEMI做了做了院内治疗指南。
院内治疗指南。
ILCOR的的ACS/AMI专题组就院内第专题组就院内第1小时小时,特别是,特别是急诊科和院外急诊科和院外ACS/AMI诊断治疗相关证诊断治疗相关证据进行复习。
据进行复习。
因为评委关于因为评委关于ACS的救治的研究是住院病人而非的救治的研究是住院病人而非急诊科和院外病人。
根据定义,把研究的结论扩展到急诊科和院外病人。
根据定义,把研究的结论扩展到急诊科处理或院前处理需要急诊科处理或院前处理需要7层面的证据。
层面的证据。
ACS/AMI诊断试验标准的标准的ILCOR/AHA证据水平很大程度证据水平很大程度上与治疗干预相关,因此在评价精确的诊上与治疗干预相关,因此在评价精确的诊断证据时,评审者利用循证医学断证据时,评审者利用循证医学(CEBM)中心诊断试验的证据水平。
中心诊断试验的证据水平。
ILCOR/AHA证据水平设计为证据水平设计为“LOE”的证的证据水平。
据水平。
在院前和进入急诊科头在院前和进入急诊科头4-6小时,凭单小时,凭单一症状、体征和心肌标志物,对诊断一症状、体征和心肌标志物,对诊断AMI或缺血均不够敏感。
或缺血均不够敏感。
12导导ECG可能是可能是ACS开始检诊要点。
开始检诊要点。
ACS/AMI体征、症状诊断预后试验的特点体征、症状诊断预后试验的特点4CEBM.1B和和9CEBM.2A研究认为:
研究认为:
ACS/AMI体征、症状结合其它重要信体征、症状结合其它重要信息(生物标志物,危险因素,息(生物标志物,危险因素,ECG和其它和其它诊断试验)在院前、诊断试验)在院前、ED检诊、治疗研究检诊、治疗研究决策时有用,但体征,症状不能独立诊断决策时有用,但体征,症状不能独立诊断ACS/AMI。
心脏生物标志物对心脏生物标志物对ACS/AMI诊断和预防诊断和预防CK、CK-MB、TnI和和TnT均为心肌标志物。
均为心肌标志物。
在院前、在院前、ED4-6小时对疑及小时对疑及ACS/AMI的病人均的病人均应查心肌标志物,可大大提高心肌缺血和梗死应查心肌标志物,可大大提高心肌缺血和梗死的诊断的诊断敏感性敏感性,但对,但对除外这些诊断除外这些诊断不敏感。
不敏感。
12导导ECGl训练有素的院前急救人员通过在训练有素的院前急救人员通过在ACS患者患者12导导ECG可以准确地诊断急性可以准确地诊断急性STEMI。
结合胸痛危结合胸痛危险因素可以除外其它诊断。
仅险因素可以除外其它诊断。
仅12导导ECG遵照严遵照严格诊断标准在院前对格诊断标准在院前对STEMI的诊断有非常高的特的诊断有非常高的特异性。
异性。
l在急诊科仅在急诊科仅12导导ECG诊断诊断STEMI敏感性相对低敏感性相对低特异性高。
特异性高。
急性治疗干预急性治疗干预辅助治疗:
辅助治疗:
氧疗氧疗SaO290%患者可吸氧。
在急诊处理患者可吸氧。
在急诊处理的最初的最初6小时内对没有并发症的小时内对没有并发症的STEMI患患者均可吸氧。
者均可吸氧。
阿斯匹林(阿斯匹林(ASA)急救人员对可疑急救人员对可疑ACS患者给予阿斯患者给予阿斯匹林(匹林(160-325mg)嚼服。
嚼服。
8个个RCT(LOE1)研究表明对研究表明对ACS患者尽患者尽早给阿斯匹林,可大大降低死亡危险性,早给阿斯匹林,可大大降低死亡危险性,而且而且ASA是安全的。
是安全的。
肝素(肝素
(1)UA/NSTEMI在在EDUA/NSTEMI患者除给阿斯匹患者除给阿斯匹林外,用低分子肝素是有好处的。
症状林外,用低分子肝素是有好处的。
症状发作后,何时给药证据不足。
如果在有发作后,何时给药证据不足。
如果在有症状后症状后/前前24-36小时打算再灌注,推荐小时打算再灌注,推荐院内给予肝素。
院外反对应用低分子肝院内给予肝素。
院外反对应用低分子肝素证据不足。
素证据不足。
肝素
(2)STEMI年龄年龄75岁,接受溶栓治疗的岁,接受溶栓治疗的STEMI患者,患者,低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗。
如低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗。
如有肾功能不全,低分子肝素禁用。
有肾功能不全,低分子肝素禁用。
UFH(普通普通肝素)用于年龄大于肝素)用于年龄大于75岁患者,作为溶栓辅助岁患者,作为溶栓辅助治疗。
治疗。
肝素可用于未再灌注治疗的肝素可用于未再灌注治疗的STEMI患者,患者,包括心脏血栓事件的高危因素和卧床久者。
包括心脏血栓事件的高危因素和卧床久者。
UFH,LMWH均可用。
均可用。
现代溶栓药物现代溶栓药物第一代溶栓药物SKUKC组溶血性链球菌产生,目前可以通过基因重组技术生产由肾细胞产生,从新鲜人尿中提取制得,目前可以通过基因重组技术生产溶栓疗效约60%对纤维蛋白
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