CKD骨代谢及其疾病.ppt
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CKD骨代谢及其疾病济南军区总医院王素霞CKD的定义CKD(ContinuesKidneyDisease)l肾损害3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴/不伴GFR下降,表现出下列之一者:
病理改变;或有肾损害指标,包括血或尿检查异常、或影像学异常lGFR60ml/min/1.73m23个月,有或无肾脏损害lCKD的确定是基于肾损害证据和/或GFR下降,与疾病的病因无关NKF-K/DOQI指南2003CKD的分期分GFR期说明ml/min/1.73m21肾损害;GFR正常或902肾损害伴GFR轻度60893中度GFR30594重度GFR15295肾衰竭15(或透析)NKF-K/DOQI指南2003钙的平衡代谢l正常体内钙的含量与分布lCa+是人体内重要的二价阳离子,约占体重的2,大约为10001500glCa+在体内的分布:
骨骼占98;肌肉占0.3;皮肤占0.07;肝脏占0.02;神经系统占0.01;其它组织占0.6细胞外液(包括血浆中)占1细细胞胞外外(血血清清)钙钙非弥散性钙非弥散性钙(与蛋白结合钙)47可弥散性钙可弥散性钙5353与白蛋白结合的钙:
与白蛋白结合的钙:
37与球蛋白结合的钙:
与球蛋白结合的钙:
1010与阴离子结合的钙:
与阴离子结合的钙:
88(与硝酸、碳酸、柠檬酸等结合)离子钙(游离钙):
离子钙(游离钙):
4545(具有显著的生理作用)l正常血清正常血清总总钙浓度:
钙浓度:
2.12.12.55mmol/L2.55mmol/Ll正常血清游离钙浓度:
正常血清游离钙浓度:
1.11.11.3mmol/L1.3mmol/L钙的平衡代谢磷代谢的平衡肠道肠道饮食摄入磷饮食摄入磷1200mg/日粪便排出粪便排出400mg由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收900mg/日骨化软组织骨化软组织磷池磷池(细胞外液)肾脏肾脏尿排出尿排出800mg/日形成破坏磷的平衡代谢正常体内磷的含量与分布l磷是重要矿物质,占体重的1,约500700gl磷在体内的分布:
骨骼占85;软组织占14;细胞外液(包括血浆中)占1%l细胞外液磷70为有机磷,30为无机磷酸盐(其中15与蛋白结合形成结合磷,85呈游离状态,以一价H2PO4-;二价HPO4、Na2PO4、MgPO4、CaPO4和三价磷形式存在)l临床测定的血清磷是指无机磷酸盐,正常值为:
2.5-4.5mg/dl(0.80-1.45mmol/L)-中国2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)-美国lCKD5期患者血清磷应6565易出现转移易出现转移性性钙化钙化高血磷对机体的不良影响高血磷对机体的不良影响CKD钙磷代谢紊乱MoeSM,etal.AmJNephrology,2003,23:
369-79.肾性骨病肾性骨病v是是CKDCKD患者常见的并发症之一患者常见的并发症之一v是各种肾脏病因导致的代谢性骨病总称是各种肾脏病因导致的代谢性骨病总称v由于由于CKDCKD导致的体内维生素导致的体内维生素DD代谢异常、钙磷代谢紊乱以及代谢异常、钙磷代谢紊乱以及甲状旁腺激素(甲状旁腺激素(PTHPTH)分泌亢进所致)分泌亢进所致v骨病理改变:
骨病理改变:
高转运骨病:
最多见高转运骨病:
最多见低转运骨病低转运骨病混合性骨病混合性骨病慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常矿物质及骨代谢异常(CKD-MBD)CKD-MBD)v具有下列一个或一个以上表现:
具有下列一个或一个以上表现:
F钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素DD代谢异常代谢异常F骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常度的异常F血管或其他软组织钙化血管或其他软组织钙化CKD-MBDCKD-MBD特点特点l普遍性l全身性l致残性l间接致死性-高磷与高死亡率相关知晓率低!
肾性骨病的主要类型l高转运肾性骨病:
骨吸收和骨重塑速率增加,全段甲状旁腺素(PTH)增高表现为囊性纤维性骨炎l低转运肾性骨病:
骨转运和骨重塑降低,伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性降低,PTH降低或正常。
分为骨软化和动力缺乏性骨病表现为非矿性骨基质沉积或骨样容积增加(骨软化);骨容积和矿化减少(动力缺乏性骨病)l混合型肾性骨病:
兼有两者的共同特点NKF-K/DOQI指南2003我国目前对我国目前对CKD-MBD的治疗现状的治疗现状:
l很少早期监测与治疗很少早期监测与治疗大多在严重大多在严重SHPT(已经出现骨骼畸形)才开始使(已经出现骨骼畸形)才开始使用活性用活性VitD制剂制剂l治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一l缺乏严密的监测(尤其是缺乏严密的监测(尤其是PTH等)等)l若若PTH过度抑制,过度抑制,ABD随之发生随之发生l血钙、磷及血钙、磷及CaXP过高,转移性钙化发生过高,转移性钙化发生lPTX未得到普及未得到普及高转化骨病(甲状旁腺功能亢进性骨病)v最常见的骨病类型。
v由于甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺素(PTH)分泌过多产生高运转型的骨病如纤维性骨炎等。
v同时伴有1,25(OH)2D3的缺乏。
v典型的生化改变:
血钙降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素的升高,血PTH水平显著升高。
高转化骨病高转化骨病v骨骨XX线捡查:
可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。
线捡查:
可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。
v骨活检:
骨活检:
纤纤维维性性骨骨炎炎为为主主要要改改变变,骨骨转转化化(骨骨形形成成和和吸吸收收)明明显显增增加加,骨骨小小梁梁周周围围出出现现大大量量纤纤维维化化。
成成骨骨和和破破骨细胞活性增加。
骨细胞活性增加。
l并非所有的慢性肾衰竭病人并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前包括透析前或开始透析治疗后或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢,都出现继发甲旁亢,当当GFR60ml/min时,可能出现时,可能出现l大约大约39%的透析病人的透析病人iPTH水平在正常值水平在正常值的的2-3倍以上。
倍以上。
l继发甲旁亢发生的主要危险因素继发甲旁亢发生的主要危险因素进入透析治疗时间长进入透析治疗时间长女性女性长期高磷血症长期高磷血症lSHPT临床表现临床表现常见的症状:
中轻度常见的症状:
中轻度SHPT没有症状,重没有症状,重度可以出现度可以出现-退缩人综合征或退缩人综合征或/和面部畸和面部畸形形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬出现关节的炎症、疼痛及僵硬体征:
骨骼触痛体征:
骨骼触痛lSHPT实验室检查实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值正常值10-10-65pg/ml65pg/ml)骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素(骨钙素(OsteocalcinOsteocalcin)水平升高水平升高低转化性骨病低转化性骨病vv特点:
特点:
特点:
特点:
-骨转运和重塑降低,骨转运和重塑降低,骨转运和重塑降低,骨转运和重塑降低,-伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。
伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。
伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。
伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。
vv根据组织学类型分为:
根据组织学类型分为:
根据组织学类型分为:
根据组织学类型分为:
FF骨软化骨软化骨软化骨软化FF骨再生不良骨再生不良骨再生不良骨再生不良低转化骨病低转化骨病-骨软化骨软化vv以骨矿物化障碍为主要特征。
以骨矿物化障碍为主要特征。
以骨矿物化障碍为主要特征。
以骨矿物化障碍为主要特征。
vv可能由于可能由于可能由于可能由于1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)2222DDDD3333缺乏、磷不足或铝过量导致。
缺乏、磷不足或铝过量导致。
缺乏、磷不足或铝过量导致。
缺乏、磷不足或铝过量导致。
vv生生生生化化化化检检检检查查查查:
血血血血钙钙钙钙水水水水平平平平多多多多正正正正常常常常,血血血血磷磷磷磷增增增增高高高高,血血血血铝铝铝铝水水水水平平平平通通通通常常常常升升升升高高高高,而而而而血血血血碱碱碱碱性性性性磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶、骨骨骨骨钙钙钙钙素素素素及及及及iPTHiPTHiPTHiPTH水水水水平平平平多降低。
多降低。
多降低。
多降低。
vv骨骼骨骼骨骼骨骼XXXX线检查线检查线检查线检查:
主要表现为假性骨折。
主要表现为假性骨折。
主要表现为假性骨折。
主要表现为假性骨折。
v骨活检骨活检:
特征性改变是非矿化的骨基质沉积特征性改变是非矿化的骨基质沉积,非矿化骨占据了骨非矿化骨占据了骨小梁容积相当大的部分。
骨矿化率和生成率降低,钙化小梁容积相当大的部分。
骨矿化率和生成率降低,钙化骨面积减少,常伴有铝沉积。
骨面积减少,常伴有铝沉积。
v9090的低转化骨病患者属于此型。
的低转化骨病患者属于此型。
v治疗原则:
病因治疗。
治疗原则:
病因治疗。
磷不足磷不足-增加磷摄入;铝过量增加磷摄入;铝过量-去铁胺;维生素去铁胺;维生素DD缺乏缺乏低转化骨病低转化骨病-骨软化骨软化混合性骨病混合性骨病v高转运骨病和骨矿化障碍并存,为两者不同程度改变的混高转运骨病和骨矿化障碍并存,为两者不同程度改变的混合性骨病。
合性骨病。
v组织学表现:
为纤维性骨炎和骨软化并存,既有大量纤维组织学表现:
为纤维性骨炎和骨软化并存,既有大量纤维化组织的形成,又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积的增化组织的形成,又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积的增加。
加。
v多数透析病人(占多数透析病人(占4545-80-80)及非透析的终末期肾衰患)及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。
者的骨病变多属于此型。
肾性骨病的治疗原则肾性骨病的治疗原则J尽量维持血钙磷水平正常;尽量维持血钙磷水平正常;J防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺增生;防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺增生;J预防和逆转骨外钙化;预防和逆转骨外钙化;J减少铝在骨的沉积;减少铝在骨的沉积;J促进儿童的生长发育;促进儿童的生长发育;J纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒。
CKD病人钙磷代谢的评估所有慢性肾脏病和GFR60ml/min1.73m2的患者都应该定期测定血钙、血磷和全段甲状旁腺激素水平CKD病人PTH和Ca、P水平测定频率CKD分期GFR范围PTH的测定Ca/P的测定33059每12个月每12个月41529每3个月每3个月515或透析每3个月每1个月NKF-K/DOQI指南2003CKD病人钙磷代谢的评估分期GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期30-5935-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期15-2970-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同上上5期15或透析150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)CKD病人各期PTH和Ca、P水平目标范围CaP10.210.2mg/dl,2.54mmol/L)mg/dl,2.54mmol/L)或血或血iPTHiPTH10.210.2mg/dlmg/dl(2.54mmol/L2.54mmol/L)应该减量或使用不含钙)应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂(观点)镁铝的磷结合剂(观点)含钙的磷结合剂的应用含钙的磷结合剂的应用v盐酸盐酸SevelamerSevelamer(RenagelRenagel)环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物是一种非吸收性的阳离子聚合物,通过离子交换和氢是一种非吸收性的阳离子聚合物,通过离子交换和氢化结合磷酸根离子,在消
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- CKD 代谢 及其 疾病