ASC临床快速诊疗指南.pptx
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ASC临床快速诊疗指南.pptx
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20162016ACSACS急诊快速诊疗指南急诊快速诊疗指南解读解读ACSACS:
动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件AS进展期进展期稳定型心绞痛稳定型心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后斑块形成斑块形成PeterLibby,Circulation2001;104;365-372急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACSACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征ACSACS的分型的分型ACS非非STST抬高抬高ACSACSSTEMISTEMIUA1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:
9701062.2.FusterVetalNEJM1992;326:
3103183.DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):
II38,II46NSTEMI阻塞性血栓阻塞性血栓不完全不完全阻塞性血栓阻塞性血栓我国我国ACSACS的患病率和死亡率高的患病率和死亡率高全国有心肌梗死患者全国有心肌梗死患者250250万万心血管心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首病死亡占城乡居民总死亡原因的首位位心梗死亡率高心梗死亡率高中国心血管病报告2014ACSACS救治:
时间就是心肌,时间就是生命救治:
时间就是心肌,时间就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:
1223-1225.1994-2001年,共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。
入选标准:
症状发生6小时内,或6-24小时仍存在持续缺血(持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高)0601201802403003601年死亡率(%)1211109876543210总缺血时间(分钟)STEMI患者每延误患者每延误30分钟分钟,1年死亡相对风险增加年死亡相对风险增加7.5%为缩短为缩短ACSACS诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布ACSACS急诊快速诊疗指南急诊快速诊疗指南指南特点:
指南特点:
1.1.首个首个ACSACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南2.2.三大平台共同发布三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学中华医学会检验医学分会分会3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。
中华急诊医学杂志,2016;25(4):
397-404指南主要内容指南主要内容总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理ACSACS诊治规范流程:
诊治规范流程:
尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊:
尽早就诊:
胸痛胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急患者及(或)目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科急诊科中国医师协会急诊医师分会。
中华急诊医学杂志,2016;25(4):
397-404尽早诊断:
尽早诊断:
胸痛患者胸痛患者皆皆应应在在FMCFMC后后尽可能短的时尽可能短的时间内间内实施实施下列下列措施措施,作出初始诊断并,作出初始诊断并给予相应治疗给予相应治疗尽早开通血管尽早开通血管指南主要内容指南主要内容总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理ACSACS诊断:
诊断:
推荐推荐10min10min内获得心电图内获得心电图推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议结结合合患患者者病病史史、症症状状、生生命命体体征征和和体体检检发发现现、心心电电图图和和实实验验室室检检查,作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。
查,作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。
IA建建议议患患者者就就诊诊(或或FMCFMC)后后1010minmin内内行行标标准准1212导导联联甚甚或或1818导导联联心心电电图图检查,并动态访视记录,有条件者行心电监护。
检查,并动态访视记录,有条件者行心电监护。
IC中国医师协会急诊医师分会。
中华急诊医学杂志,2016;25(4):
397-404STEMISTEMI患者的心电图有特殊诊断患者的心电图有特殊诊断价值价值:
至少两个相邻导联至少两个相邻导联JJ点后新出现点后新出现STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高VV22-V-V33导联导联0.25mv0.25mv(4040岁男性)、岁男性)、0.2mv0.2mv(4040岁男性)或岁男性)或0.15mv0.15mv(女性),其(女性),其他相邻胸导或肢体导联他相邻胸导或肢体导联0.1mv0.1mv伴或不伴伴或不伴病理性病理性QQ波波、RR波减低波减低;新出现的完全左束支传导阻滞新出现的完全左束支传导阻滞;超急性期超急性期TT波改变。
波改变。
当当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时,心电图原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断诊断困难,需结合临床情况仔细判断实验室检查推荐首选实验室检查推荐首选hs-cTnhs-cTn快速诊断快速诊断推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议行行高高敏敏肌肌钙钙蛋蛋白白(hs-cTnhs-cTn)或或肌肌钙钙蛋蛋白白(cTncTn)检检测测作作为为诊诊断断AMIAMI的的生生物物标标记记物物,在在60min60min内内获获得得结结果果;有有条条件件者者可可行行床床旁旁快快速速检检测测(POCTPOCT方方法法),在在20min20min内内获获得得结结果果。
如如不不能能检检测测cTncTn,肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶(CK-CK-MBMB)质量检测可作为替代。
)质量检测可作为替代。
IA建建议议动动态态检检测测cTncTn(hs-cTnhs-cTn),直直至至明明确确临临床床诊诊断断,后后视视病病情情减减少少检检测测频率频率。
同时。
同时查验查验CK-MBCK-MB、BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。
等有助于临床诊断和评价病情。
IB心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T(cTnI/TcTnI/T)是用于)是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感性好的生诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物,高敏感方法检测的物学标志物,高敏感方法检测的cTnI/TcTnI/T称为高敏肌钙蛋白(称为高敏肌钙蛋白(hs-cTnhs-cTn)。
)。
推荐首选推荐首选hs-cTnhs-cTn检测,如果结果未见增高(阴性),应间隔检测,如果结果未见增高(阴性),应间隔12h12h再次采再次采血检测,并与首次结果比较,若结果增高超过血检测,并与首次结果比较,若结果增高超过30%30%,应考虑急性心肌损伤,应考虑急性心肌损伤的诊断。
若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示的诊断。
若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACSACS可能,则在可能,则在36h36h后重复检查后重复检查中国医师协会急诊医师分会。
中华急诊医学杂志,2016;25(4):
397-404hs-cTnhs-cTn在早期诊断中具有重要意义在早期诊断中具有重要意义由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高具有较高的灵敏度的灵敏度和准确性,和准确性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。
从而大大缩这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。
从而大大缩短确诊所需时间,短确诊所需时间,进而进而缩短急诊室停留时间,同时降低缩短急诊室停留时间,同时降低治疗花费。
治疗花费。
RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:
10.1093/eurheartj/ehv320hs-cTn有助于区分有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究,连续入选887例急性胸痛患者,使用盲法三种方法(hs-cTnT,罗氏诊断;hs-cTnI,贝克曼库尔特仪器;hs-cTnI,西门子仪器)检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。
最终127例(15%)确诊为AMI,124例(14%)确诊为非冠脉心脏病。
AMIvs非冠脉急性心脏病:
非冠脉急性心脏病:
hs-cTn中位水平和第中位水平和第1小时绝对变化显著升高小时绝对变化显著升高非冠脉心非冠脉心脏脏病病AMI00.020.040.060.080.10.120.0120.113基线基线hs-cTn(g/L)P0.001非冠脉心非冠脉心脏脏病病AMI00.0050.010.0150.020.0010.0191小时内小时内hs-cTn绝对变化(绝对变化(g/L)P0.001急诊室就诊的胸痛患者中,急诊室就诊的胸痛患者中,510%为为STEMI;1520%为为NSTEMI,10%为为UA;15%为其他心脏疾病;为其他心脏疾病;50%为非心脏疾病为非心脏疾病2。
联合使用基线联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第和发病早期尤其是第1小时内的小时内的hs-cTn绝对变化,可以绝对变化,可以很好地判别很好地判别AMI和非冠脉心脏病和非冠脉心脏病1。
1.HaafP,etal.Circulation.2012;126:
31-40.2.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:
10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn:
高敏肌钙蛋白;AMI:
急性心肌梗死;UA:
不稳定性心绞痛;NSTEMI:
非ST段抬高的心肌梗死;STEMI:
ST段抬高的心肌梗死20152015ESCESCNSTE-ACSNSTE-ACS指南推荐指南推荐0/1h0/1h快速诊断方法快速诊断方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:
10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0hAng/lor0hBng/l且且0-1h99cTn99thth正常参考值上限正常参考值上限(ULN)(ULN)或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN,心电图表现为,心电图表现为STST段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:
持续缺血性胸段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:
持续缺血性胸痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。
痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。
NSTEMINSTEMIcTn99cTn99ththULNULN或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN,并同时伴有下列情况之一或以上,并同时伴有下列情况之一或以上者:
持续缺血性胸痛;心电图表现为新发的者:
持续缺血性胸痛;心电图表现为新发的STST段压低或段压低或TT波低平、波低平、倒置;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。
倒置;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。
UAUAcTncTn阴性,缺血性胸痛,心电图表现为一过性阴性,缺血性胸痛,心电图表现为一过性STST段压低或段压低或TT波低平、波低平、倒置,少见倒置,少见STST段抬高(变异性心绞痛段抬高(变异性心绞痛)。
)。
中国医师协会急诊医师分会。
中华急诊医学杂志,2016;25(4):
397-404不同类型不同类型ACSACS患者的风险评估:
患者的风险评估:
1.ST
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