2型糖尿病患者健康管理工作计划工作范文文档格式.docx
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2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,严格贯彻执行35岁级以上患者首诊测血压制度,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立本区居民健康档案,服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;
对社区一般人群、高血压和糖尿病高危人群开展健康教育和预防工作,对高血压、糖尿病患者进行综合防治和健康生活方式指导。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗,免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病的疑似病人,建立跟踪复诊机制。
2、高血压、糖尿病新病例的建档并规范化管理
将已诊断高血压、糖尿病新的病人进行登记建档,纳入系统进行规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《国家基本公共卫生服务规范(20XX)》的要求实行分类管理和随访。
对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健康生活方式指导。
当患者第一次血压控制不满意,二周随访调整药物治疗方案,第二次血压控制不满意,二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,根据《国家基本公共卫生服务规范(20XX)》的要求实行分类管理和随访。
对糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活方式指导。
当患者第一次血糖控制不满意,二周随访调整药物治疗,第二次血糖控制不满意,二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。
一般人群的健康促进
根据人群的健康需求,广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每年至少出4次相关内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、做好慢病宣传日:
以慢病相关宣传为主线,通过“世界高血压日”(5月17日)、“世界无烟日”(5月31日)、“全国高血压日”(10月8日)和“联合国糖尿病日”(11月14日)等宣传日,利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式,开展了健康教育和知识传播。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范(20XX)》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训,每季度1次,必要时酌情增加培训次数,以提高对高血压、糖尿病的管理
质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、指导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核,提出改进意见及时反馈到被检单位。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。
阿尔乡镇卫生院
20XX年1月10日
篇二:
20XX年高血压2型糖尿病患者健康管理项目工作计划
20XX年长田乡
高血压患者健康管理项目工作计划
1.建立健全符合我乡发展水平的慢性病管理系统,通过实施基本公共卫生服务高血压患者管理项目,对全乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压。
2.对明确诊断的高血压病管理率达90%以上;
对明确诊断的高血压病控制率达到60%以上。
二、主要任务
(一)高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为:
对35岁及以上居民每年首诊测血压;
居民诊疗过程测量血压;
健康体检及高危人群筛查中测量血压;
通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系;
居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。
建立高血压患者健康档案,按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。
加强乡镇卫生机构对高血压患者登记的规范化管理,实现工作流程制度化,登记资料规范化,达到省高血压登记规范要求。
在对高血压患者
实施健康管理过程中,要用好用活健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。
对确诊的高血压患者,乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情,开展血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。
高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查,认知功能和情感状态的初筛检查。
2型糖尿病患者健康管理项目工作计划
1、建立健全符合我乡发展水平的慢性病管理系统,通过实施基本公共卫生服务2型糖尿病患者管理项目,对全乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制2型糖尿病。
2、对明确诊断的2型糖尿病管理率达90%以上;
对明确诊断的2型糖尿病控制率达到60%以上。
三、主要任务
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》,对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
型糖尿病患者发现。
发现途径为:
健康体检及高危人群筛查检测血糖;
建议高危人群每年至少测量一次血糖;
通过宣传教育让患者主动与乡镇医疗卫生机构联系;
人群居民健康档案建立过程中询问。
型糖尿病患者登记与建立健康档案。
建立2型糖尿病患者健康档案,按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。
乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估,开展用
药、饮食、运动、心理等健康指导。
在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中,要用好用活健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。
3.健康检查。
2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查,可与随访相结合,内容包括:
血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查,认知功能、情感状态的初筛检查。
4.加强乡镇医疗卫生机构登记处规范化建设,工作流程制度化,登记资料实现规范化管理,达到省糖尿病登记规范要求。
贞丰县长田乡卫生院
公共卫生科
20XX年1月1日
篇三:
20XX年东板卫生院2型糖尿病患者健康管理项目工作计划
20XX年东板乡卫生院
通过宣传教育让患者主动与乡医疗卫生机构联系;
乡医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访,每次
随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.加强乡医疗卫生机构登记处规范化建设,工作流程制度化,登记资料实现规范化管理,达到省糖尿病登记规范要求。
岳池县东板乡卫生院
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