APS抗凝-赵永强.ppt
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APS抗凝-赵永强.ppt
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抗磷脂综合征的抗凝治疗抗磷脂综合征的抗凝治疗北京协和医院血液科北京协和医院血液科赵永强易栓症的定义易栓症的定义由于抗凝蛋白、凝血因子、由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的缺陷或因获得性血纤溶蛋白等的缺陷或因获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。
塞的一类疾病。
易栓症的分类易栓症的分类一、遗传性易栓症一、遗传性易栓症二、获得性易栓症二、获得性易栓症获得性易栓症获得性易栓症(获得性易栓因素)(获得性易栓因素)1.1.抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂综合征2.2.肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病3.3.肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征4.4.获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝蛋白缺乏5.5.后天性凝血因子水平升高后天性凝血因子水平升高后天性凝血因子水平升高后天性凝血因子水平升高5.5.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病6.6.骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病7.7.PNHPNH1.1.年龄增加年龄增加年龄增加年龄增加2.2.血栓形成既往史血栓形成既往史血栓形成既往史血栓形成既往史3.3.长时间制动长时间制动长时间制动长时间制动4.4.创伤及围手术期创伤及围手术期创伤及围手术期创伤及围手术期5.5.妊娠和产褥期妊娠和产褥期妊娠和产褥期妊娠和产褥期6.6.口服避孕药及激口服避孕药及激口服避孕药及激口服避孕药及激素替代疗法素替代疗法素替代疗法素替代疗法易栓症的危险度易栓症的危险度危险度危险度危险度危险度遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓倾向获得性易栓倾向获得性易栓倾向获得性易栓倾向低度低度低度低度杂合子:
抗活化的蛋白杂合子:
抗活化的蛋白杂合子:
抗活化的蛋白杂合子:
抗活化的蛋白CC症和凝血酶原基因突变症和凝血酶原基因突变症和凝血酶原基因突变症和凝血酶原基因突变2021020210AA普通外科手术,口服避孕普通外科手术,口服避孕普通外科手术,口服避孕普通外科手术,口服避孕药药药药/妊娠,长途旅行,因子妊娠,长途旅行,因子妊娠,长途旅行,因子妊娠,长途旅行,因子VIIIVIII活性升高活性升高活性升高活性升高中度中度中度中度杂合子:
蛋白杂合子:
蛋白杂合子:
蛋白杂合子:
蛋白CC、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白SS和和和和AT-IIIAT-III缺乏缺乏缺乏缺乏肿瘤手术,败血症,长期肿瘤手术,败血症,长期肿瘤手术,败血症,长期肿瘤手术,败血症,长期制动,制动,制动,制动,抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂综合征,骨髓骨髓骨髓骨髓增生性疾病,增生性疾病,增生性疾病,增生性疾病,PNHPNH高度高度高度高度纯合子:
抗活化的蛋白纯合子:
抗活化的蛋白纯合子:
抗活化的蛋白纯合子:
抗活化的蛋白CC症和凝血酶原基因突变症和凝血酶原基因突变症和凝血酶原基因突变症和凝血酶原基因突变2021020210AA全髋或膝关节置换,髋部全髋或膝关节置换,髋部全髋或膝关节置换,髋部全髋或膝关节置换,髋部骨折,急性早幼粒细胞白骨折,急性早幼粒细胞白骨折,急性早幼粒细胞白骨折,急性早幼粒细胞白血病血病血病血病极度极度极度极度纯合子或双重杂合子:
纯合子或双重杂合子:
纯合子或双重杂合子:
纯合子或双重杂合子:
蛋白蛋白蛋白蛋白CC、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白SS和和和和AT-IIIAT-III缺乏缺乏缺乏缺乏分泌粘蛋白的腺癌分泌粘蛋白的腺癌分泌粘蛋白的腺癌分泌粘蛋白的腺癌(Trousseausyndrome)Trousseausyndrome)获得性易栓症获得性易栓症抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗抗磷磷脂脂抗抗体体主主要要包包括括狼狼疮疮型型抗抗凝凝物物(LA)和和抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体(ACA),在在国国外外是是最最常常见见的的获获得得性性易易栓栓症症。
由由抗抗磷磷脂脂抗抗体体引引起起的的一一组组相相关关的的临临床床征征候候群群称称为为抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征(APS)。
抗磷脂抗体的人群检出率抗磷脂抗体的人群检出率西方西方国内国内*总人群总人群2%?
SLE患者患者50%80%VTE患者患者420%32.0%45岁岁AMI患者患者20%IIa)低分子量低分子量肝素肝素1980s1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)维生素生素K拮抗拮抗剂1950s1950s口服直接口服直接Xa抑制抑制剂20082008IIa直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂1990s1990s1.普通肝素普通肝素(标准肝素,未分组肝素标准肝素,未分组肝素)氨基葡聚糖硫酸酯,平均分子量氨基葡聚糖硫酸酯,平均分子量12000。
提取自。
提取自猪肠或牛肺。
猪肠或牛肺。
口服不吸收,可静脉或皮下注射。
皮下注射生物口服不吸收,可静脉或皮下注射。
皮下注射生物利用度仅利用度仅30。
不通过胎盘,不分泌到乳汁,不被透。
不通过胎盘,不分泌到乳汁,不被透析。
血浆肝素半衰期约析。
血浆肝素半衰期约12小时。
部分经肝代谢,部小时。
部分经肝代谢,部分以原形经肾排出。
肝硬化者半衰期延长。
肾功能不分以原形经肾排出。
肝硬化者半衰期延长。
肾功能不全者肝素一般无需减量。
全者肝素一般无需减量。
本身不具抗凝作用,与体内抗凝血酶结合,增强本身不具抗凝作用,与体内抗凝血酶结合,增强后者的抗凝活性。
无溶栓作用。
后者的抗凝活性。
无溶栓作用。
肝素的主要不良反应肝素的主要不良反应
(1)出血出血为最常见副作用,主要因肝素过量所致。
为最常见副作用,主要因肝素过量所致。
(2)过敏反应过敏反应偶见发热、荨麻疹、哮喘、结膜炎、鼻炎、偶见发热、荨麻疹、哮喘、结膜炎、鼻炎、头痛、恶心、呕吐。
过敏性血管反应或休克少见。
头痛、恶心、呕吐。
过敏性血管反应或休克少见。
(3)长期应用肝素可致脱发、骨质疏松及自发性骨折。
长期应用肝素可致脱发、骨质疏松及自发性骨折。
(4)血小板减少血小板减少牛肺制品较猪肠制品的发生率高。
用药中牛肺制品较猪肠制品的发生率高。
用药中常规监测血小板计数。
常规监测血小板计数。
UFHUFHLMWHsLMWHsdepolymerisationdepolymerisationLowLowLMWHsLMWHsUltralowUltralowLMWHsLMWHsDepolymerisationDepolymerisation1.1.ChemicalChemical2.2.EnzymaticEnzymatic3.3.PhysicalPhysicalFareedFareedJ.J.SeminSeminThrombThrombHaemostHaemost20052005AntithrombinAntithrombinbindingsitebindingsiteHeparinanditsderivativesLMWHsLMWHsUFHUFHPentasaccharidePentasaccharideNewNewantithromboticsantithromboticsWHO,ATCcode:
B01AX05WHO,ATCcode:
B01AX05MechanismofactionofUFHandLMWHsATATATIIaIIaATATATXaXaBelowBelowCriticalCriticalLengthLengthMaterialMaterialMWMW5400Da5400Da(5400Da5400Da(18monosaccharide(18monosaccharides)s)SimilarmechanismfortheinhibitionofSimilarmechanismfortheinhibitionofFIXaFIXaModifiedModifiedfromfromHemkerHemkerCC肝素的用药的注意事项肝素的用药的注意事项
(1)局部注射:
肌内注射易引起局部血肿故禁用。
皮下局部注射:
肌内注射易引起局部血肿故禁用。
皮下注射虽可选择腹壁,但脐周注射虽可选择腹壁,但脐周23cm以内不宜注射。
以内不宜注射。
(2)肝素为肝酶诱导剂,可致肝素为肝酶诱导剂,可致ALT、AST、LDH升高。
升高。
在使用肝素情况下,诊断肝炎、在使用肝素情况下,诊断肝炎、PE、AMI等酶水等酶水平有变化的疾病需慎重。
平有变化的疾病需慎重。
(3)合并用药:
遇碱失去抗凝性能;与阿司匹林、合并用药:
遇碱失去抗凝性能;与阿司匹林、NSAI类药物、右旋糖酐、双嘧达莫,等合用增加类药物、右旋糖酐、双嘧达莫,等合用增加出血的危险。
出血的危险。
(4)出血素质、严重肝肾功能不全、溃疡病、恶性高血出血素质、严重肝肾功能不全、溃疡病、恶性高血压、脑出血史、血友病、近期外伤或大手术、腰压、脑出血史、血友病、近期外伤或大手术、腰椎留置导管等应慎用肝素。
椎留置导管等应慎用肝素。
2.低分子肝素低分子肝素(LMWHs)是普通肝素经解聚制备的一种短链制剂,平均分是普通肝素经解聚制备的一种短链制剂,平均分子量子量40006000。
皮下注射吸收完全,半衰期长。
各厂家制剂的临皮下注射吸收完全,半衰期长。
各厂家制剂的临床效果、适应证及安全性有差异。
肾功能衰竭者的半床效果、适应证及安全性有差异。
肾功能衰竭者的半衰期显著延长,需减量。
不通过胎盘衰期显著延长,需减量。
不通过胎盘主要主要优点为抗优点为抗a活性大于抗凝血酶活性,故抗活性大于抗凝血酶活性,故抗凝作用强、出血危险小;使用中一般无需监测;一般凝作用强、出血危险小;使用中一般无需监测;一般不引起血小板减少。
不引起血小板减少。
LMWHs的主要不良反应的主要不良反应
(1)出血出血:
虽然:
虽然LMWHs对血小板功能、因子对血小板功能、因子XIIIa稳定纤稳定纤维蛋白聚合物的作用、维蛋白聚合物的作用、APTT延长等的影响比普通肝延长等的影响比普通肝素轻,但用药后仍有出血的危险。
素轻,但用药后仍有出血的危险。
(2)少数患者使用后少数患者使用后ALT轻度增高,停药即恢复。
轻度增高,停药即恢复。
LMWHs用药注意事项用药注意事项
(1)LMWHs与其它抗栓药有不同程度协同作用,故合用可与其它抗栓药有不同程度协同作用,故合用可增加出血倾向。
增加出血倾向。
(2)LMWHs尚待观察的问题:
尚待观察的问题:
不同厂家的制剂不等同;不同厂家的制剂不等同;鱼精蛋白不能完全中和鱼精蛋白不能完全中和LMWHs的抗的抗Xa活性;活性;妊妊娠妇女使用的安全性以及长期使用后骨质疏松问题仍娠妇女使用的安全性以及长期使用后骨质疏松问题仍待确定。
待确定。
TFPITFPI凝血酶凝血酶水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素HirulogHirulogHirugenHirugenPPACKPPACK阿加曲班阿加曲班阿加曲班阿加曲班ssDNAssDNAaptamersaptamers抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII肝素肝素肝素肝素(LMWH)LMWH)肝素辅因子肝素辅因子肝素辅因子肝素辅因子IIII硫酸乙酰肝素硫酸乙酰肝素硫酸乙酰肝素硫酸乙酰肝素直接直接血小板血小板RNH2蛋白蛋白C蛋白蛋白SVa,VIIIa凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白内皮细胞内皮细胞VII(a)/TFXIIIXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原VaIXaXaXX抗凝治疗抗凝治疗PCaPCaPSaPSa香豆素类香豆素类香豆素类香豆素类抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物VIIIa外源性外源性外源性外源性维维生素生素生素生素KK维维生素生素生素生素K(K(醌醌)维维生素生素生素生素KK还还原原原原酶酶酶酶还还原型原型原型原型维维生素生素生素生素K(K(氢醌氢醌)维维生素生素生素生素KK依依依依赖赖型型型型羧羧化化化化酶酶酶酶无活性无活性无活性无活性酶酶酶酶原原原原羧羧化化化化酶酶酶酶原原原原(因子因子因子因子IIII、VIIVII、IXIX、X)X)(蛋白蛋白蛋白蛋白CC、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白S)S)维维生素生素生素生素KK环环氧化物
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