4临床诊断思维之特殊定律的应用.ppt
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临床诊断思维之临床诊断思维之特殊定律的应用特殊定律的应用承德市中心医院承德市中心医院急诊科急诊科程瑞年程瑞年LOGO11、哈佛定律哈佛定律如如果果治治疗疗有有效效就就继继续续,如如果果治治疗疗无无效效就就改改变变方方案案,如如果果不不知知道道该该怎怎么么做做就就什么也别做。
什么也别做。
LOGOv案案例例:
男男90岁岁,离离休休老老干干部部,老老年年重重症症肺肺炎炎入入院院,轮轮番番上上了了13种种好好抗抗生生素素,两两个个月月治治疗疗无无效效,反反复复高高热热,多多器器官官功功能能障障碍碍,不不知知该该用用何何种种抗抗生生素素治治疗疗。
会会诊诊,把把所所有有抗抗生生素素停停掉掉,仅仅用用一一种种最最普普通通简简单单的的抗抗生生素素,同同时时加加强强气气道道管管理理,支支持持治治疗疗,三三天天后体温渐退,治愈。
后体温渐退,治愈。
LOGO22、墨菲定律墨菲定律事事情情如如果果有有变变坏坏的的可可能能,不不管管这这种种可可能能性性有有多多小小,它它总总会会发发生生,并并引引起起可可能发生的最大损失。
能发生的最大损失。
LOGOv案案例例:
51岁岁男男性性,左左半半结结肠肠癌癌,无无梗梗阻阻贫贫血血等等消消耗耗症症状状,体体胖胖。
手手术术切切除除并并淋淋巴巴结结清清扫扫,因因腹腹腔腔脂脂肪肪较较多多,压压力力高高、术术野野小小,吻吻合合张张力力较较大大,术术后后第第3天天打打喷喷嚏嚏时时突突然然听听到到砰砰地地一一声声,并并伴伴有有腹腹痛痛逐逐渐渐加加重重。
经经一一夜夜观观察察,次次日日出出现现感感染染中中毒毒症症状状及及休休克克,二二次次开开腹腹探探查查,发发现现切切口口裂裂开开,肠肠吻吻合合全全部部裂裂开开,肠肠内内容容物物满满腹腹腔腔。
术术者者报报侥侥幸幸心心理理,再再次次切切除除断断端端,减减张张缝缝合合,未未行行肠肠管管游游离离腹腹壁壁造造瘘瘘。
经经1周周的的液液体体复复苏苏休休克克抢抢救救,呼呼吸吸机机、床床旁旁血血滤滤等等措措施施,休休克克渐渐纠纠正正。
第第10天,吻合口再次瘘。
天,吻合口再次瘘。
LOGO启示:
1)平平常常在在查查病病历历时时无无问问题题,一一旦旦有有纠纠纷纷,几几乎乎所所有有病历都有问题病历都有问题;2)患者及家属知识层面越高,病情交代越不清楚)患者及家属知识层面越高,病情交代越不清楚;3)漏诊的诊断几乎都是致命的)漏诊的诊断几乎都是致命的;4)出事的病人几乎都发生在认为没事的病人身上)出事的病人几乎都发生在认为没事的病人身上;5)患大病的都不富裕)患大病的都不富裕;6)越怕哪个病人出事,那么他越容易出事)越怕哪个病人出事,那么他越容易出事;7)好的开始未必有好结果,坏的开始结果)好的开始未必有好结果,坏的开始结果会会更糟更糟;8)检检查查越越多多,诊诊断断越越糊糊涂涂;会会诊诊科科室室越越多多,得得出出结结论越困难论越困难;9)说的越绝对,犯错误的几率越高)说的越绝对,犯错误的几率越高。
LOGO33、真值定律LOGO44、贝叶斯定律事事件件A在在事事件件B(发发生生)的的条条件件下下的的概概率率,与与事事件件B在在事事件件A的的条条件件下下的的概概率率是不一样的是不一样的LOGO55、时空转换定律v案案例例:
20岁岁男男性性,300斤斤,严严重重脓脓毒毒症症性性休休克克,糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、乳乳酸酸酸酸中中毒毒,多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭,血血糖糖高高限限测测不不出出。
5个个小小时时用用胰胰岛岛素素将将近近3000单单位位,血血糖糖依依然然超超过过能能测测到到的的高高限限。
15个个小小时时补补液液将将近近30000ml,呼呼吸吸机机床床旁旁血血滤滤等等手手段段共共同同配配合合,休休克克得以纠正。
得以纠正。
LOGO66、逆向定律v案案例例1:
30岁岁,急急性性阑阑尾尾炎炎手手术术,4小小时时找找不不到到阑阑尾尾,先先后后上上去去四四个个大大夫夫,从从住住院院大大夫到主任。
最后阑尾在左侧中上腹脊柱旁。
夫到主任。
最后阑尾在左侧中上腹脊柱旁。
v案案例例2:
7岁岁男男孩孩,先先心心病病房房间间隔隔缺缺损损,手手术术切切开开心心房房,未未见见异异常常,继继续续切切开开心心室室,仍仍未未见见异异常常。
停停止止手手术术由由其其他他医医生生重重新新核核查查患患者者信信息息,发发现现在在同同一一个个病病区区的的两两个个孩孩子子送送错错了了手手术术室室。
把把该该切切扁扁桃桃腺腺的的患患儿儿送送到到了了心心脏脏手手术术室室,把把心心脏脏病病患患儿儿切切除除了了扁扁桃腺。
桃腺。
LOGO77、模糊数学v案案例例:
77岁岁女女性性,平平素素健健康康餐餐后后三三小小时时突突发发脐脐周周痛痛,先先为为阵阵发发性性,后后为为持持续续性性。
在在当当地地诊诊治治一一天天,转转到到我我院院,有有恶恶心心呕呕吐吐,无无腹腹泻泻,无无压压痛痛、肌肌紧紧张张、反反跳跳痛痛。
连连续续抗抗感感染染对对症症治治疗疗三三天天,并并三三次次拍拍腹腹平平片片,均均显显示示固固定定的的肠肠腔腔胀胀气气和和多多个个气气液液平平面面。
会会诊诊再再仔仔细细查查体体,病病人人有有严严重重脓脓毒毒症症表表现现,并并出出现现发发热热,呼呼吸吸急急促促、意意识识模模糊糊、烦烦躁躁不不安安,血血象象持持续续增增高高,左左侧侧脐脐旁旁有有轻轻压压痛痛略略饱饱满满,仍仍无无肌肌紧紧张张反反跳跳痛痛,有有假假性性肠肠鸣鸣音音活活跃跃。
考考虑虑腹腹腔腔内内有有感感染染,局局限限性性肠肠梗梗阻阻。
剖剖腹腹探探查查,见见左左侧侧小小肠肠穿孔,局部有脓性分泌物和包裹粘连。
穿孔,局部有脓性分泌物和包裹粘连。
LOGO88、90%90%90%90%90%=90%90%90%90%90%=?
v这是一道小学数学题这是一道小学数学题v医医学学是是一一个个连连续续的的一一环环扣扣一一环环的的过过程程,如如果果每每个个步步骤骤都都会会给给下下一一个个过过程程带带来来重重要要的的影影响响。
如如果果每每个个环环节节都都达达到到90%的的效效果果,那那最最后后就就是是59%。
生生命命是是必必须须保保证证100%的的准确无误。
准确无误。
LOGO99、存在就有合理性存存在在就就有有合合理理性性,客客观观存存在在比比合合理理更更重要。
重要。
LOGOv案案例例:
75岁岁女女性性,长长期期肺肺心心病病,胸胸廓廓畸畸形形,常常年年前前驱驱俯俯卧卧坐坐位位睡睡眠眠。
慢慢阻阻肺肺急急性性发发作作来来就就诊诊,呼呼吸吸困困难难,紫紫绀绀严严重重,家家属属原原姿姿势势托托着着入入病病房房。
年年轻轻大大夫夫见见到到此此情情况况,从从常常理理考考虑虑仰仰卧卧位位、半半坐坐位位有有利利于于呼呼吸吸和和病病情情改改善善,坚坚持持要要患患者者改改变变体体位位,数数分分钟钟后后呼吸心跳停止。
呼吸心跳停止。
v医医生生与与患患者者对对待待疾疾病病的的区区别别:
一一个个是是冷冷眼眼站站在在一一旁旁木木然然观观察察,一一个个是是亲亲历历痛痛苦苦煎煎熬熬感受。
感受。
LOGO1010、一元论一一元元论论并并不不一一定定是是唯唯一一原原因因,只只要要是是一个合理的疾病因果过程都叫一元论。
一个合理的疾病因果过程都叫一元论。
LOGOv案案例例:
男男性性64岁岁,农农民民。
一一年年前前,双双下下肢肢伴伴腰腰痛痛,在在当当地地诊诊治治效效果果不不佳佳,来来市市内内大大医医院院就就诊诊。
拍拍CT、核核磁磁片片子子,第第四四五五腰腰椎椎感感染染。
抗抗感感染染治治疗疗半半个个月月,病病情情缓缓解解,出出院院回回家家,此此后后间间断断腰腰痛痛,能能够够劳劳动动。
骑骑自自行行车车到到市市内内某某私私人人诊诊所所进进行行椎椎管管内内注注射射治治疗疗,每每周周一一次次,第第六六次次治治疗疗时时突突然然神神志志不不清清抽抽搐搐,急急送送医医院院,血血象象18000,高高热热寒寒战战,颈颈部部有有抵抵抗抗,头头疼疼呕呕吐吐,腰腰穿穿化化脓脓菌菌脑脑脊脊液液改改变变,CT显显示示脑脑内内可可以以脓脓肿肿形形成成。
住住院院第第四四日日,脑脑脊脊液液中中找找到到抗抗酸酸杆杆菌菌。
复复查查腰腰椎椎核核磁磁,与与一一年年前前对对比比,病病情情有有加加重重但但不不明明显显,病病变变向向上上蔓蔓延延。
查查布布氏氏杆杆菌菌抗抗体体阳阳性性,再再送送疾疾控控确确诊诊试试验验依依然然阳阳性性,如如何何用用一一元元论论解释。
解释。
LOGO1111、大道至简医医生生不不是是给给病病人人做做的的越越多多越越好好,在在保保证证效效果果不变的前提下,药物手段越简单越好。
不变的前提下,药物手段越简单越好。
v案案例例:
83岁岁男男性性,离离休休老老干干部部,晨晨练练小小腿腿擦擦皮皮伤伤,到到医医院院就就诊诊。
建建议议住住院院同同时时全全面面体体检检,保保健健性性输输液液。
输输液液过过程程中中突突然然呼呼吸吸心心跳跳停停止止,经经抢抢救救复复苏苏,心心跳跳血血压压恢恢复复,但但脑脑复复苏苏未未成成功功。
三三个个月月以以后后死死于于肺肺部部感感染染,循循环环衰衰竭竭。
什什么么好好药药好好治治疗疗都都是是双双刃刃剑。
剑。
LOGO1212、无为而治v案案例例:
某某重重要要领领导导,胰胰腺腺肿肿瘤瘤手手术术后后出出现现瘘和腹腔感染、脓毒症,最终不治身亡。
瘘和腹腔感染、脓毒症,最终不治身亡。
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- 临床 诊断 思维 特殊 定律 应用