女性尿失禁手术相关解剖.pptx
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女性尿失禁手术相关解剖.pptx
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女性压力性尿失禁手术相关解剖内容提要压力性尿失禁的解剖机制1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4内容提要压力性尿失禁的解剖机制1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4压力性尿失禁解剖机制回顾Kelly1914尿道和膀胱括约肌缺乏弹性和正常张力,导致膀胱镜观察到的膀胱颈漏斗存在。
Bonney1923压力性尿失禁与腹部压力骤然升高有关。
尿失禁的发生不是由于膀胱内传导给括约肌的压力所致,而是由于耻骨膀胱颈韧带松弛,尿道远端缺乏支持,影响了括约肌控尿机制所致。
StevensSmith1937推出链珠膀胱造影检查法;在增加膀胱内压的时候膀胱底部变成为顶端朝向尿道的漏斗形状,尿液通过内括约肌漏出是由于该处肌肉薄弱所致。
SUI的传统解剖学机制腹压增加时,压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍,多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖性尿失禁)尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷,ISD)两者皆有Blaivas和Olsson分类系统传统解剖学机制的局限许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿控,这一事实无法用上述理论解释,这也提示在压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持闭合状态1。
按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂,远期效果并不理想。
吊床理论(DeLancy,1994)DeLancy(1994)利用解剖标本模拟腹压增加时,发现尿道所处的位置,尿道被压紧在一种吊床样的肌肉筋膜层上,而膀胱和尿道恰好位于这个吊床之上。
吊床理论(DeLancy,1994)在这个模型中,支持结构的稳定性而不是尿道的位置决定了控尿能力。
“吊床”的结缔组织和肌肉组织可以对抗腹压增加时产生的向下压力,从而使尿道支持作用得到加强。
尿道与阴道前壁紧密相连,这两个结构与肛提肌复合体及盆筋膜弓形腱(ATFP)的连接决定了尿道的稳定性。
盆筋膜弓形腱)(arcustendineusfasciapelvis,ATFPATFP是一个纤维筋膜带,它从耻骨起始连接到坐骨前方。
肛提肌筋膜由两叶组成,盆内筋膜(腹侧)和耻骨宫颈筋膜(阴道侧),两叶从侧方融合加入ATFP,在尿道和膀胱颈下方形成一吊床样支撑结构。
正常情况下,随着腹内压的增高,尿道被紧压于“吊床”样的支撑结构以对抗,就像支撑底板一样阻止漏尿。
当支持结构作用减弱,腹压增加时膀胱颈和近端尿道会旋转下移,如果同时伴有尿道开放,就会发生SUI。
吊床理论(DeLancy,1994)内容提要压力性尿失禁的解剖机制1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4折叠缝合尿道和膀胱后壁与阴道间的筋膜,加强尿道和膀胱颈后壁的支持作用,缩小尿道内径。
治愈率:
30%-60%(术后3个月1年)阴道前壁修补术(KellyOperation)耻骨后膀胱尿道悬吊术遵循两个基本原则:
1缝合膀胱颈部两旁的阴道组织,提高膀胱尿道交接处。
2缝合在相对持久的结构。
治愈率:
85%97%经腹或腹腔镜(MMK术式、Burch术式)缝针法(Pereyra术式、Gittes术式和tamey术式等)MMK术式(MarshallMarchettiKrantz)把尿道的前壁提高并固定到耻骨联合后方和邻近的骨膜上(1949)。
手术过程中,3对缝线(双重穿透组织)被放置在尿道的两侧,把整个阴道壁全层(不包括粘膜)和侧面的尿道壁(不包括粘膜)缝合在一起。
Czaplicki(1998)报道一组病例,控尿率从1年的77%降低到5年的57%和10年的28%,持续控尿时间平均为78.5个月。
Burch手术(Coopers韧带悬吊术)Burch术将阴道前壁和膀胱旁组织提高,在两侧使用24根缝线缝合筋膜和阴道壁,小心不使之穿过阴道粘膜,最远端的缝线位于膀胱颈水平,将缝线固定到骨盆两侧的耻骨梳韧带(Burch,1961)。
Lapitan(2003)回顾了包含33个研究2403例病例,1年的治愈率大约为8590%,在5年时降到70%,在5年后治愈率可能只有1520的下降。
压力性尿失禁机制新观念1994年DeLancey通过对老年和青年女性盆腔组织结构的解剖研究,对女性压力性尿失禁的发病机理提出了一个新的学说即“吊床假设”(hammockhypothesis)。
根据这一理论,尿控正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上,而不是因为此时尿道位于腹腔压力范围内。
无张力阴道吊带术原理Mostwin等提出,抗尿失禁手术的目的就是防止腹腔内压增高时,尿道处于一个开启状态。
如果阴道对尿道的支撑消失,这种尿道的开启状态就容易出现,外科手术则应着重恢复对尿道的支撑。
瑞典医生Ulmsten于1996年首先推出无张力阴道thetension-freevaginaltape(TVT)procedure吊带术。
通过阴道前壁一个小的切口和耻骨后的一个缩窄通道,将阴道悬吊带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下方,使女性压力性尿失禁患者的尿道得以支撑。
内容提要压力性尿失禁的解剖机制1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4解剖回顾(骨盆前面观)解剖回顾(骨盆截石位观)坐骨降支坐骨结节耻骨体耻骨上支耻骨下支骶骨髂骨正常女性膀胱尿道解剖外括约肌:
近端三分之一括约肌完整包绕尿道中部肌纤维包绕尿道前方并向两侧延续到阴道壁(尿道逼尿肌)远端肌纤维包绕尿道和阴道,被称作尿道阴道括约肌尿道冠状面,肥厚的含有血管的固有层起封闭尿道的作用。
其外有纵行平滑肌包绕。
尿道中段悬吊术无张力阴道吊带术thetension-freevaginaltape(TVT)procedureTVT是将中段尿道无张力的悬吊在腹壁上,吊带用聚丙烯材料制成,上面有许多类似倒钩样结构,将吊带悬挂在腹壁结构上,一段时间后,结缔组织长入吊带的网眼中,起到永久性固定吊带的作用。
TVT系统组成TVT悬吊术手术体位截石位,插18号导尿管,排空膀胱阴道前壁手术切口水分离阴道前壁在离尿道外口1cm处作1.5cm纵向切口切口深度要超过阴道粘膜,做到全层切开,保证分离时包括阴道肌层尿道口中段尿道膀胱颈水分离水分离平面纤维肌性包膜(耻骨子宫颈筋膜)阴道内皮阴道腔腹部手术切口耻骨联合上缘中线旁开2cm,各作0.5厘米皮肤切口。
CUTRCUTR应用弯组织剪在阴道皮片下两侧采用“前进-撑开”技术,在阴道上皮与下面的尿道周围软组织之间进行钝性分离,直到耻骨宫颈筋膜水平(不用穿孔)。
分离插入TVT导引杆推入TVT网带TVT穿刺针直接置于阴道上皮解剖好的通道内,针尖要紧贴联合后方,针头指向对侧的腹壁切口(或患者对侧肩膀方向)。
将穿刺针向上穿过骨盆内筋膜,进入Retzius间隙,通过腹直肌和腹壁切口穿出皮肤。
腹腔镜下观察TVT通路膀胱镜检查70膀胱镜;两侧同时检查膀胱穿孔退出穿刺针调整网带回顾解剖经闭孔吊带术TVT-OTVT-ABBREVOTVTTOT为什么要发展经闭孔吊带术ComplicationUSEx-USTotal%Vascularinjury737440.009Urethralerosion200200.004Bowelperforation1612280.006Nerveinjury3140.0008Hematomaformation416200.004MostSignificantReportedComplications+Basedonover500,000patientstreatedworldwide+AsofSeptember26,2003,sevendeathsareassociatedwithGYNECARETVT.Sixcaseswereforbowelperforation.Fivewereassociatedwithundiagnosedbowelperforationsatthetimeofsurgery.Inthesixthcaseofbowelperforation,noadditionalinformationcouldbeobtained.Theseventhcasewasassociatedwithawomanwhohadableedingdisorderwhodiedfromuncontrolledpostoperativebleedingintheretropubicspace.为什么经闭孔?
避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔,尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处减少术后尿潴留的发生率手术时间更短ObturatorSlings(HammockShaped)“U”Shapevs.HammockShapeRetropubicSlings(“U”shaped)F1F1F2F2Costa报道183例TOT手术,其中包括26例含TVT术等抗尿失禁手术后失败病例,术中仅有1例发生膀胱穿孔、2例尿道穿孔、1例阴道侧壁穿孔。
DeLeval报道107例TVT-O手术,平均手术时间仅14分钟,没有膀胱和尿道损伤,没有神经损伤,也没有伴有血肿形成或大出血的血管损伤。
CostaP,etal.EurUrol,2004,46:
102-107DeLevalJ.EurUrol,2003,44:
724-730TOT及TVT-O术中并发症TVT-O系统示意图TVT-O悬吊术套装吊带-锥形头的塑料管连于带塑料外套的蓝色普理灵网带-塑料管和组件的材料-聚乙烯-聚亚安酯-塑料管直径4.2-4.8毫米(从尖锥部到底部)螺旋穿刺针-预先放置于塑料套内-固定在塑料套内-材料-聚碳酸酯的手柄-不锈钢穿刺针TVT-O手术相关解剖TVT-O手术相关解剖TVT-O吊带及皮肤出口位置3124TVT-O操作步骤TVT-O吊带穿刺组织层次闭孔膜(15)闭孔外肌闭孔内肌(9)右侧短内收肌(8)巨内收肌
(2)股薄肌(6)TVT-O吊带穿刺组织层次TVT-O吊带位置经闭孔路径存在的问题虽然经闭孔路径(包括Outside-in以及Inside-Out)的器官穿孔风险降低,但是患者术后伴有腹股沟疼痛腹股沟、大腿疼痛上报率:
9.7%(Outside-InApproach)vs.9.0%(Inside-OutApproach)1造成疼痛的原因7:
吊带穿过大腿肌肉层吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤1OgahJ,CodyJD,RogersonL.Minimallyinvasivesyntheticsuburethralslingoperationsforstressurinaryincontinenceinwomen.CochraneDatabaseSystRev2009(4):
CD006375versusinside-out(TVT-O).Arethetwowaysreassuring?
6DebodinanceP.Trans-obturatorurethralslingforsurgicalcorrectionoffemalestressurinaryincontinence:
Outside-in(Monarc)ECOG.2007;133:
232-238.7DOF/MiniTVTOAnatomyReport为什么TVT-O提高了手术安全性?
股神经、静脉、动脉闭孔神经右侧adductorbrevismuscle(M)闭孔神经右侧obturatornerve
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