A肾内科技术篇汇编Word格式.docx
- 文档编号:18890422
- 上传时间:2023-01-02
- 格式:DOCX
- 页数:86
- 大小:166.78KB
A肾内科技术篇汇编Word格式.docx
《A肾内科技术篇汇编Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《A肾内科技术篇汇编Word格式.docx(86页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
CRRT机
连续性血液净化
巴德穿刺枪
肾活检
超声引导探头
B超室
各种穿刺
B超
心电图机
心律失常的诊治
生化仪
检验科
生化检查
PCR扩增仪
科研
蛋白测定仪
CO2孵育箱
中心实验室
流式细胞仪
序号
项目名称
申报科室
申报日期
本技术主
要承担者
技术职称
本院
是否
首例
难度
批准时间
1
肾活检术
2
3
4
5
6
7
8
三、肾内科新技术、新项目开展概况
1.肾内科新技术、新项目汇总表1(2005-2010年)
2.新技术、新项目审批表(原件)
见附件
3、新技术、新项目效益分析表
科室
首次开展
时间
开展例数(当年)
平均医疗费用(元)
临床效果
效果评价
临床安全性评价
治愈
例数
好转例数
无效例数
死亡例数
肾
内
科
2005
提高了肾脏疾病的诊治水平
成熟、安全、有效
尿红细胞形态分析
有助于鉴别肾性血尿和非肾性血尿的鉴别
有效
CRRT联合血液灌流治疗多脏器功能衰竭
明显提高了多脏器功能衰竭的疗效
血浆置换联合血液灌流治疗急性药物中毒
明显提高了急性药物中毒的疗效
Online-PHF血液净化技术的临床应用
2006
明显提高了血液净化技术水平
安全、有效
9
四、2007-2010年肾内科各项技术操作应急预案
(一)肾穿刺活检技术
肾穿刺的临床意义:
肾穿刺renopuncture即肾活检,也称肾穿刺活检术。
由于肾脏疾病的种类繁多,病因及发病机制复杂,许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。
比如,临床表现为肾病综合征,病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变,其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。
另外,肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。
比如,同样为IgA肾病,可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。
所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。
可以说,肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。
目前,肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。
概括起来,肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点:
⑴明确诊断:
通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。
⑵指导治疗:
通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。
⑶估计预后:
通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。
为明确诊断,指导治疗或判断预后,而又无穿刺禁忌证时,内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病(尤其是弥漫性病变)皆可肾穿刺。
⑴原发性肾脏疾病:
①急性肾炎综合征,肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时,应尽早穿刺;
按急性肾炎治疗2~3月病情无好转应做肾穿。
②原发性肾病综合征,先治疗,激素规则治疗8周无效时肾穿刺;
或先穿刺,根据病理类型有区别的治疗。
③无症状性血尿,变形红细胞血尿临床诊断不清时,无症状性蛋白尿,蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。
⑵继发性或遗传性肾脏病:
临床怀疑无法确诊时,临床已确诊,但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。
⑶急性肾功能衰竭:
临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转)。
⑷移植肾:
2肾功能明显减退原因不清时,
②严重排异反应决定是否切除移植肾;
③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。
肾穿刺禁忌症:
肾穿刺是一种创伤性检查,选择穿刺病例时不但需掌握好适应征,还要认真排除禁忌征。
⑴绝对禁忌证:
①明显出血倾向,②重度高血压,③精神病或不配合操作者,④孤立肾,⑤小肾。
⑵相对禁忌证:
①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓,肾脓肿或肾周围脓肿。
②肾肿瘤或肾动脉瘤。
③多囊肾或肾脏大囊肿。
④肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾。
⑤慢性肾功能衰竭。
⑥过度肥胖。
⑦重度腹水。
⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。
肾穿刺术前准备:
作好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。
术前应作好如下工作:
⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症,并征得患者本人及家属同意。
向患者解释肾穿刺操作,解除病人的恐惧心理,以取得病人的配合。
让其练习憋气(肾穿刺时需短暂憋气)及卧床排尿(肾穿后需卧床24小时),以便密切配合。
⑵化验出、凝血时间,血小板计数及凝血酶原时间,以了解有无出血倾向。
⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能,查同位素肾图了解分肾功能,并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。
⑷查血型、备血,术前常规清洁肾区皮肤。
⑸术前2~3日口服或肌注维生素K。
⑹急性肾衰病人肾穿刺前除化验凝血酶原时间外,还应测定白陶土部分凝血活酶时间,除查血小板数量外,不定期应查血小板功能(聚集、粘附及释放功能),若发现异常,均应在术前矫正。
血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。
出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。
严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次,在肾穿刺前24小时停止透析,透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素,并在肾穿刺前复查试管法凝血时间,以证实肝素作用消失。
⑺术前排空膀胱。
肾活检通常分三类:
⑴经皮肤穿刺肾活检术,是目前临床上被广泛认可和应用的肾活检方法;
⑵外科手术直视开放肾活检;
⑶经肾静脉穿刺肾活检术。
穿刺点定位:
多选择右肾下级的外侧缘。
定位的方法有:
⑴体表解剖定位;
⑵X线定位;
⑶同位素肾扫描定位;
⑷B超定位,是目前最常采用和比较安全的方法。
目前我科采用的是B超引导下肾穿刺活检术,操作安全,穿刺成功率高。
肾穿刺操作步骤:
具体操作步骤:
患者排尿后俯卧位于检查台上,腹部垫一直径10-15cm,长50-6-cm的枕头,将肾推向背侧固定,双臂前伸,头偏向一侧。
一般选右肾下级为穿刺点,以穿刺点为中心,消毒背部皮肤,铺无菌巾。
无菌B超穿刺探头成像,用1-2%利多卡因局部麻醉。
取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊,注入少量局麻药物。
将穿刺针垂直刺入达肾囊,观察肾脏上下级随呼吸移动情况,当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时,令患者摒气,立即快速将穿刺针刺入肾脏内2-3cm,拔出穿刺针,嘱患者正常呼吸。
检查是否取到肾组织,并测量其长度,在解剖镜下观察有5个以上肾小球后,送光镜、电镜、免疫荧光。
如无肾组织可重复以上步骤。
一般2-3次为宜。
术后:
嘱患者平卧24小时,多饮水,密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。
有肉眼血尿者应延长卧床时间。
肾穿刺可能出现的各种并发症:
(1)血尿:
镜下血尿发生率几乎为100%,常于术后1-5天消失,无需处理。
当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后,可以出现肉眼血尿,大多于1-3天消失。
出现肉眼血尿伴血块时,一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解,注意此时不要使用止血药,以免出现尿路梗阻造成严重后果。
鼓励患者多饮水,保证尿路通畅,对肾功能不全的患者应避免果度饮水造成心衰,同时注意排尿情况。
极个别患者出血严重时,应输血或输液,监测血压和血红蛋白。
若经过抢救仍不能维持血压者,应考虑行选择性肾动脉造影,以明确出血部位,并决定用动脉栓塞治疗,或采取外科手术。
(2)肾周血肿:
肾周血肿的发生率约60-90%,一般较小,无临床症状,多在1-2周内吸收。
较大血肿少见,多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成,多在穿刺当天发生,表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆,穿刺侧腹部压痛、反跳痛,严重时血压下降、红细胞压积下降,行B超或X线检查可进一步证实,一般采取保守治疗,若出血不止,可手术治疗。
(3)腰痛:
发生率约17-60%,多于一周内消失。
(4)动静脉瘘:
发生率15-19%,多数患者没有症状。
典型表现为严重血尿和/或肾周血肿,顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。
确诊需肾血管造影,大多数在3-30个月自行愈合,严重者及时手术。
(5)损伤其他脏器:
多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器,严重者需要手术治疗。
(6)感染:
感染发生率低,多因无菌措施不严,肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致,如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。
(7)死亡:
发生率为0-0.1%,因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。
肾穿刺术后护理
(1)一般护理:
①病人肾活检后,局部伤口按压数分钟后,平车推入病房。
②每半小时测血压、脉搏一次,4小时后血压平稳可停止测量。
若病人血压波动大或偏低应测至平稳,并给予对症处理。
③平卧20小时后,若病情平稳、无肉眼血尿,可下地活动。
若病人出现肉眼血尿,应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。
必要时给静脉输入止血药或输血。
④术后嘱病人多饮水,以尽快排出少量凝血块。
同时留取尿标本3次常规送检。
⑤卧床期间,嘱病人安静休息,减少躯体的移动,避免引起伤口出血,同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。
⑥应密切观察病人生命体征的变化,询问有无不适主诉,发现异常及时处理。
(2)并发症的护理:
①血尿:
约有60~80%的病人出现不同程度的镜下血尿,部分患者可出现肉眼血尿,为了使少量出血尽快从肾脏排出,除绝对卧床外,应嘱病人大量饮水,应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。
血尿明显者,应延长卧床时间,并及时静脉输入止血药,必要时输血。
②肾周围血肿:
肾活检后24小时内应绝对卧床,若病人不能耐受,应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。
以求得病人的配合。
在无肉眼血尿且卧床24小时后,开始逐渐活动,切不可突然增加活动量,以避免没有完全愈合的伤口再出血。
此时应限制病人的活动,生活上给予适当的照顾。
术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。
③腰痛及腰部不适:
多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适,一般持续1周左右。
多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛,但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈,可给予麻醉性止痛药止痛。
④腹痛、腹胀:
个别病人肾活检后出现腹痛,持续1~7日,少数病人可有压痛及反跳痛。
由于生活习惯的改变加之腹带的压迫,使病人大量饮水或可出现腹胀,一般无需特殊处理,对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。
⑤发热:
伴有肾周围血肿的病人,由于血肿的吸收,可有中等度发热,应按发热病人护理,并给予适当的药物处理。
应急预案
拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因,开展过程中可能出现,事先难以预料的情况。
一旦发生紧急意外情况,立即启动应急预案,经现场经治医师采取补救后仍难以处理,即刻向上级医师报告,若上级医师处理不了时,则迅速上报科主任,必要时报告医务科或院领导,得到指示后,还应向患者或家属告知情况,征得患者或家属的同意并签署知情同意书后方能继续进行治疗。
治疗紧急意外情况所需设施,由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。
经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录,同时必须坚守岗位,不得擅自离开,至患者病情稳定为止。
(二)深静脉置管术
一、适应症:
1.严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。
2.需长期输液或静脉药物的治疗而周围静脉已无法利用者。
3.需经深静脉进行全肠外营养治疗者。
4.监测中心静脉压。
插管途径:
可选择锁骨下静脉、颈内静脉、项外静脉、股静脉等。
二、操作方法:
1.锁骨下静脉穿刺
(1)经锁骨上穿刺法。
病人肩部抬高,头尽量转向对侧(一般选用右侧颈部进针)并挺露锁骨上窝。
消毒铺巾局麻后以胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上约1cm处为进针点。
针杆与锁骨或矢状面(中线)呈45度角,在冠状面针杆保持水平或略向前偏15度,指向胸锁关节。
通常进针1.5~2cm即可进入静脉。
进针过程中针尖再胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中进行,不易损伤锁骨下动脉与胸膜,成功率高。
(2)经锁骨下穿刺法。
体位及准备同上。
取锁骨中点的锁骨下1cm为穿刺点,一般多选用右侧。
消毒、铺巾、局麻后,在选定穿刺点处进针,用细针试穿,针尖指向头部方向,贴进胸壁与胸壁平面呈15度,穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准,成功后即拔出试探针。
换深静脉穿刺针,沿试穿路径穿刺进入锁骨下静脉。
针尖进入静脉时常有突破感,回抽血畅。
置入导管,连接输液装置,固定。
2.颈内静脉穿刺
(l)病人头低15~20度,肩背垫高,头转向对侧(一般选用右侧颈进针),使颈伸展。
(2)消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角,确认三角形的顶部作为皮肤定点,并作皮下浸润麻醉。
(3)试穿:
针杆与中线平行,与皮肤呈30~40度角进针,在进针过程中保持注射器内轻度持续负压,以能及时确认针尖己进入静脉,成功即拔出试探针。
(4)进针点皮肤用尖刀戳一小口达皮下。
(5)将连接注射器的外套管穿刺针沿前试探途径穿刺,一手持针杆,另一手持注射器并保持适当的负压,徐徐进针,当针尖进入静脉时常有突破感,回抽血流畅通。
(6)继续进针2~3mm,确保外套管进入静脉腔,固定内针,捻转推进外套管。
(7)拔除内针,外套管针座连输液器。
缝线固定针座。
三、.股静脉穿刺
(1)患者仰卧,将大腿外展与身体长轴成45度。
(2)消毒铺巾,局部麻醉。
(3)取腹股沟韧带下2~3cm,股动脉内侧,进针点皮肤用尖刀戳一小口达皮下。
(4)将连接注射器的外套管穿刺针(一般16~17cm长)经皮肤小切口刺入与皮肤成30~45度,注射器保持适当负压,徐徐进针,当针尖进入静脉常有突破感,回抽血流通畅。
(5)继续进针2~3mm确保外套管进入静脉腔,固定内针,推进外套管。
(6)拔除内针,外套管针座连输液器。
【注意事项】
1.有出血倾向或凝血功能障碍者禁用此法,以免引起出血。
2.若穿刺失败,不宜在同侧反复多次穿刺。
3.如抽出鲜红色血液,提示穿刺误入动脉,立即拔出针头,压迫10分钟至不出血为止。
4.除垂直进针外还可斜刺,即在腹股沟下方1-3cm处,以30-45o角刺入,向搏动点内侧刺去,然后缓缓向后退针,边退边抽回血,见回血可固定针头取血。
5.穿刺后观察局部有无活动性出血。
6.腹股沟处易被大小便污染,穿刺前应充分消毒皮肤。
应急预案
拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因,开展过程中可能出现,事先难以预料的情况。
五、血液透析相关应急预案
(一)血液透析首次使用综合症应急预案
首次使用综合症:
是由于使用新透析器产生的一组症候群,分为A型和B型。
一.发生原因
透析膜材料激活补体系统、透析器残留的环氧乙烷(ETO)消毒剂、透析膜两端黏合剂、透析膜材料制作工艺、透析器复用、肝素过敏、高敏人群、ACEI等均可引起过敏反应。
二.临床表现
A型:
在透析开始发20-30min内(多在5min内)出现呼吸困难、全身烧灼感、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛、休克、甚至心跳骤停。
B型:
在透析开始1h内出现胸痛、背痛。
三.处理原则:
立即停止透析,弃去体外血,吸氧,给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物。
不用中止透析,给予氧气吸入,抗组织胺药物,防止心肌缺血。
四.预防措施
1、避免应用环氧乙烷(ETO)消毒透析器和管道。
2.充分预冲,用生理盐水1000ml循环冲洗透析器,消除过敏原。
3、选用生物相容性好的透析膜。
4、透析前使用抗组织胺药物。
5、停用ACEI药物。
6.采用无肝素透析。
7.透析器复用可以取预防作用。
(二)血液透析失衡综合症应急预案
失衡综合症:
是指在透析开始1h或数小时后出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群(头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、肌肉痉挛、血压升高,严重者可有精神失常、昏迷),常持续数小时到24h后逐渐消失。
一.原因
1.尿素氮等代谢产物清除过快:
透析后血液中的毒素迅速下降,血浆渗透压下降,而血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢,以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压,水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。
2.脑组织反常性酸中毒:
透析后脑脊液与血液之间PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。
轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦燥不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高。
重者表现为癫痫样发作、惊厥、木僵,甚至昏迷。
轻者不必处理,给予氧气吸入,重者可予(高渗溶液:
50%葡萄糖或3%氯化钠40ml),也可输白蛋白、甘露醇必要时予镇静剂及其他对症治疗。
1.不宜选用大面积的高效透析器。
2.透析前用地塞米松5mg+5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。
3.首次透析时间控制在2-3h内,使血尿素氮下降30%-40%左右。
4.维持性透析患者采用钠浓度曲线透析液透析,规律和充分透析,增加透析频率、缩短每次透析时间。
(三)血液透析相关性低血压应急预案
透析相关性低血压:
指
(1)平均动脉压较透析前降低10mmHg,
(2)收缩压较透析前下降大于20mmHg;
(3)有低血压症状。
1.容量相关性因素:
单位时间内超滤量过多过快,设定的干体重过低,透析超滤故障或透析液钠浓度低。
2.血管收缩功能障碍:
透析液温度较高、透前应用降压药、透析中进食、中度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变)及采用醋酸盐透析者。
3.心脏因素:
如心脏舒张功能障碍、心律失常(房颤)、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死。
4.其他原因:
出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症。
二.临床表现病人面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP<
80/50mmHg甚至是0、心率增快HR>
120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。
三.处理原则
1.紧急处理:
采用患者头低位、停超滤、降低血流量、吸氧、立即回输生理盐水100ml、25%葡萄糖100-250ml(糖尿病人遵医嘱)、20%甘露醇或白蛋白溶液等。
2.以上处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤。
回升不理想,应行心电监护,输入5%碳酸氢钠溶液,如血压快速降低,则应使用升压药物治疗,并停止血透,需要时可以转换治疗模试,如单纯超滤、血液滤过等。
3.危重病人当SaO2<
90%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时,根据休克的程度及发生的原因,采取相应的措施,如请相关科室会诊,停止透析、开放静脉、气管插管、心肺复苏等。
1.根据血容量的监测确定干体重,超滤总量<
体重的5%。
2.做好宣传工作,透析间期控制体重增长<
1Kg个/日。
3.透析前根据个体差异停用降压药物,透析后期限制进食量。
4.加强营养,改善贫血,必要时输血、白蛋白或血浆。
5.危重病人进行心电SaO2监测,备除颤器、抢救药等。
6.严格掌握透析适应症。
(四)血液透析相关性心律失常应急预案
1.患者原有心脏病变,如冠心病、心衰、心包炎等。
2.电解质紊乱、酸碱平衡紊乱,如高血钾、低钾血症、高钙血症、低钙血症等。
3.血液透析过程中血容量改变引起低氧血症、低血压,诱发心律失常。
4.体外循环的建立可导致暂时性冠状动脉供血不足、心肌耗氧量增加,由于动静脉内瘘的建立使心脏的负担增加
5.严重的贫血或洋地黄中毒。
6.老年人、儿童、初次血液透析的患者,在透析中的血流量过快也可诱发心律失常。
血液透析中或结束后出现心慌、心悸胸闷、心绞痛、头晕、低血压,听诊可发现心率加快或减慢、心律不规则,心电图示各种心律失常,严重的可出现意识丧失、抽搐,甚至死亡。
1.轻症患者,可以减慢血流量、给与吸氧,伴有低血压的患者可适当补充生理盐水,重症患者可根据医嘱终止治疗或给予抗心律失常药物,但应考虑肾衰竭导致的药物蓄积。
2.积极治疗原发疾病,除去诱因,纠正酸中毒和高血钾。
1.加强心理护理,缓解患者的紧张情绪。
2.在血液透析过程中加强生命体征的观察,注意倾听患者
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 内科 技术 汇编