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护理分级标准解读护理分级标准解读中中华华人民共和国人民共和国卫卫生行生行业标业标准准背景与意义标准条款解读问题及对策内内容:
容:
第一部分:
背景及意义第一部分:
背景及意义护理分级背景护理分级背景1982年年卫卫生部下生部下发发了了卫卫医字第医字第10号医院工作制度,其号医院工作制度,其中在中在护护理工作制度中做出了患者入院后,理工作制度中做出了患者入院后,应应根据病情决定根据病情决定护护理分理分级级:
特:
特级护级护理、一理、一级级、二、二级级、三、三级护级护理四个理四个级别级别,并,并对对每个每个级别级别的的护护理内容作了明确的理内容作了明确的规规定。
定。
问题问题:
1.划分依据不划分依据不够够充分,充分,护护理理级别级别所涉及的内容不所涉及的内容不仅仅仅仅是患者病情程度的是患者病情程度的轻轻重,比如病人的自理程度、需要重,比如病人的自理程度、需要护护士照士照护护的程度以及病人的的程度以及病人的资资源等等内容,源等等内容,在以在以“病人病人为为中心中心”的整体的整体护护理模式下,理模式下,仅仅以病情以病情为为依据确定依据确定护护理理级别显级别显得很不全面。
得很不全面。
2.收收费费的的问题问题,事,事实实上很多得到上很多得到护护士照士照护护的病人,收的病人,收费费并没有相一致,并没有相一致,护护理服理服务劳动务劳动价价值值体体现现不足。
不足。
3.不能很好指不能很好指导临导临床合理配置床合理配置护护理人力的依据。
理人力的依据。
2009年卫生部印发综合医院分级护理指导原则(试行)在4个护理级别的确定标准中提出了依据患者疾病的轻、重、缓、急和患者的自理能力,将患者的自理能力首次作为分级护理依据之一。
使护理分级的确定依据更加完善。
国际资料国际资料20世纪50年代以来,以患者护理需要为依据提出了患者分类系统,根据患者每天所需的护理时数,量化护理活动并划分护理级别,达到分析护理人力需求并以此指导护理人力配置的目的。
根据患者病情轻重(分一、二、三、四级)和每项护理操作规程所需时间(经科学测算)计算出每班所需护士数。
护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士,有效地保证了分级护理质量的落实。
美国:
美国:
患者病情轻重程度为ABC三个度,同时根据患者的生活自由度分14级,由三个度四个级依次组合为12个类别,分别为A1A4、B1B4、C1C4。
1级:
禁止自己活动或完全不能活动,基本生活行为完全需要帮助。
2级:
允许床上活动且自己有床上活动的能力等。
日本:
日本:
我国护理标准专业的组织发展我国护理标准专业的组织发展体体系系建建立立阶阶段段2012年,国家卫计委批准成立护理标准专业委员会,由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。
负责组织制定(修订)护理标准专业框架和体系,相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准,为我国护理标准的系统化制定和发展奠定基础。
制定我国护理标准专业的5年发展规划,使我国护理标准的制定工作从国家层面逐步实现有方向、计划。
我国护理标准专业的组织发展我国护理标准专业的组织发展规规范范化化发发展展阶阶段段2011年获原卫生部批准立项的护理分级和静脉治疗护理技术操作规范,已于2013年由卫计委发布从2014年5月1日开始执行。
2013年,由护理标委会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获批,正在起草中。
2014年,由护理标委会提议的护理记录书写规范获批。
意义:
对护理专业发展的促进意义:
对护理专业发展的促进是护理专业发展的重要技术基础(没有护理管理、技术和服务标准,也就谈不上质量)是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则是加强护理管理的技术依托是出现护理质量纠纷时重要的仲裁依据第二部分:
护理分级标准条款解读第二部分:
护理分级标准条款解读本本标标准准规规定了医院住院患者定了医院住院患者护护理分理分级级的方法、依据的方法、依据和和实实施要求。
施要求。
本本标标准适用于准适用于各各级综级综合医院。
其他合医院。
其他类别类别医医疗疗机构机构可可参照参照执执行。
行。
11、范围范围解解释释11)各各级综级综合医院合医院-包括了一、二、三包括了一、二、三级综级综合医院合医院。
22)其他其他类别类别医医疗疗机构机构-包括各包括各专专科医院(在无科医院(在无专专科医院科医院护护理分理分级标级标准前参照准前参照执执行。
行。
类类同同综综合医院中的合医院中的妇妇、儿、五官科);、儿、五官科);“老年老年护护理院理院”因部分机构收治的老人属性不是因部分机构收治的老人属性不是“患者患者”,则则可可视护视护理院的性理院的性质质或老人或老人实际实际状况参照状况参照执执行。
行。
2.12.1护理分级护理分级nursingclassification患者在住院期间,医护人员根据患者病情患者在住院期间,医护人员根据患者病情和(或)和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别自理能力进行评定而确定的护理级别。
22、术语和定义术语和定义(下列术语和定义适用于本文件)解解释释:
11)“和和”即二者均考即二者均考虑虑:
病情:
病情+自理能力自理能力22)“或或”即在特定情况下考即在特定情况下考虑虑其中的某一方面其中的某一方面如:
病情危重如:
病情危重处处于于抢抢救的救的“中毒性休克中毒性休克”患者患者仅仅病情一病情一项项可确可确定定为为特特级护级护理理如:
患者老年痴呆各如:
患者老年痴呆各项项生命指征均平生命指征均平稳稳但无正常意但无正常意识识及行及行为为能力,能力,瘫痪瘫痪在床,在床,仅仅自理能力一自理能力一项项可确定可确定为为一一级护级护理理2.22.2自理能力自理能力在日常生活中个体照料自己的行为能力。
解释:
1)强调的是自我照护2)“生存环境”:
疾病对患者日常自理活动能力的限制:
如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。
“医院”为住院患者特定环境:
如“失明”患者待甲状腺手术,长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限,在无他人协助下适应生存环境有一定困难。
2.4Barthel2.4Barthel指数指数(BIBI)对患者日常生活活动的功能状态进行测量,个体得分取决于对一系列独立行为的测量,总分范围在0100分。
2.32.3日常生活活动日常生活活动(ADLADL)人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
33、护理分级、护理分级解释:
此级别与原护理级别相同,共四个等级,确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力。
3.13.1护理级别护理级别依据患者病情和自理能力分:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
3.23.2分级方法分级方法3.2.1患者入院后应应根据患者病情严重程度确定病情等级。
解释:
1)以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者。
2)“应应”应该,必须做出的确定,并在医嘱中呈现。
3)“住院患者”即因病而入院,故护理级别制订首先由医生确定病情等级:
无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。
3.2.2根据患者根据患者Barthel指数指数总总分,确定自理能力等分,确定自理能力等级级解释:
“动态调整”1)前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2)因“变化”而调整,体现“动态”无时间、频率的限定(贯穿于住院期间)病情和(或)自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和(或)自理能力相对应的护理级别如:
消化道大量出血患者,经对症治疗后,临床征象及实验室检查均无活动性出血时如:
乳房肿块择期手术患者入院时手术后3.2.4临临床医床医护护人人员应员应根据患者的病情和自理能力的根据患者的病情和自理能力的变变化化动态动态调调整整患者患者护护理分理分级级3.2.3根据病情等根据病情等级级和(或)自理能力等和(或)自理能力等级级确定患者确定患者护护理分理分级级3.33.3分级依据分级依据解释:
该条款均以患者疾病的严重程度(危重、抢救、监护)来确定对护理级别的需求a)维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;b)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
3.3.1符合以下情况之一,可确定为特级护理:
案例分析案例分析-第一第一阶阶段段患者患者刘刘*男男69岁岁入院日期入院日期2014-5-911:
30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起(约8am)无明显诱因下出现心前区疼痛,伴胸闷、恶心呕吐、出汗。
无放射痛,无头晕黑朦自服消心痛无效。
9:
30至院急诊。
心电图(S-T段在II、III、aVF导联轻度抬高,在V5-V6轻度压低),心肌酶谱结果显示明显增高,经急诊紧急对症处理疼痛无明显好转进一步诊治而收至心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”医嘱:
病危;继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。
病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。
并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等日常生活活动(日常生活活动(ADLADL)评估)评估姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-9进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助00修饰完全独立5需部分帮助00穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制1010偶尔失控5完全失控0控制小便可控制1010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助00总分20自理能力等级重度依赖(40分)中度依赖(41-60分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理一级护理二级护理三级护理根据患者病情1)“病危”2)随时突变3)急救治疗及监护护理级别:
“特级护理”自理能力“重度依赖”符合特级标准中a)b)条款3.3.2符合以下情况之一,可确定为一级护理:
解释:
1)该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后(特级:
维持生命、随时抢救,危重、随时变化并进行监护,大或复杂、严重的患者),此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2)此阶段疾病刚由危重急救转归平稳,其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。
故a)b)c)还是以病情危重度来确定对护理级别的需求3)d)在无病情影响情况下,自理能力等级重度依赖成为确定护理级别依据a)病情趋向稳定的重症患者;b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者;c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;d)自理能力重度依赖的患者。
案例分析案例分析-第二第二阶阶段段2014-5-9当日下午16:
30,在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。
2小时后安全返回监护室。
继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。
2014-5-11入院第三天(术后第二天)该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下,无明显胸闷、胸痛等不适,BP116/76mmHg、心率69次/分、偶发房性早搏II、III、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线,血清酶检测降至正常。
医嘱停“病危”日常生活活动(日常生活活动(ADLADL)评估)评估姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-11进食完全独立10需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助000修饰完全独立5需部分帮助000穿衣完全独立1010需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制1010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制101010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助55需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖00平地行走完
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