版麻醉科科室管理规章制度docWord下载.docx

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从器官功能发育尚未成熟的新生儿到功能退化的百岁老者，都可能是麻醉医师的工作对象。

因此，麻醉医师还必须掌握所有年龄段，包括普外科、骨科、神经外科、胸外科、泌尿外科、妇产科和心外科等所有专科疾病病理生理特点，并熟悉不同术式和不同医师的特殊要求。

麻醉方案的选择，除手术专科情况外，心、肺、肝、肾等重要器官功能和全身状态，是制定麻醉方案的重要依据。

在此基础上，麻醉医师通过麻醉管理为外科手术创造条件，和外科医师共同努力控制手术、麻醉并发症和死亡率，缩短住院周期，降低住院费用。

娴熟的操作技能对麻醉管理必不可少，如动、静脉有创监测、肺动脉导管置入和困难气道管理等，专科手术对麻醉医师的要求更高，如婴幼儿手术和心血管手术的麻醉。

心血管手术麻醉，除熟练掌握并应用血流动力学监测外，还必须具备阅读影像资料的能力，术中还需要操作经食道超声等。

除手术室内麻醉管理外，麻醉科的主要业务还包括手术室外麻醉、麻醉术后恢复、危重症患者抢救、疼痛治疗和麻醉相关基础与临床科研等。

手术室外的麻醉，主要包括心导管室、腔镜检查患者的监护和麻醉、门诊手术室和无痛分娩等。

心导管检查和治疗，如复杂先心病诊断不清或心律失常射频消融的婴幼儿，术中因严重紫绀或心律失常可能导致心跳骤停，麻醉管理要求高、风险大。

在清华大学和医院“突出专科，综合发展”建院方针指导下，麻醉科以心血管手术麻醉为龙头，带动相关业务的开展和人员培训。

经过近十年的建设，从早期仅能完成手术室内麻醉，深静脉穿刺和困难气管插管需外请他科，到目前成为以心血管、婴幼儿、心脏病非心脏手术和危重症管理为特色，能开展大型动物体外循环麻醉，亚专业齐全、人才梯队相对合理，麻醉科为今后发展打下坚实基础，为医院的建设做出了自己的努力。

在心脏中心复杂、疑难和危重症患者比例高达85%、体重不足10公斤患儿占先心病手术总量三分之一的情况下，麻醉科不但圆满的完成了临床任务，创造了出生后仅2小时和体重仅1.75公斤的复杂先心病麻醉记录，还培养了一批科室骨干力量。

麻醉科雄厚的心脏手术麻醉技术和临床经验，为我院开展心脏病非心脏手术提供了条件，拓展了相关科室手术适应证。

我院婴幼儿心律失常射频消融技术和手术量，均处国内领先水平，麻醉技术保障是基础。

随着外科手术量增加，麻醉科适时建立了麻醉术后恢复室，在提高手术室工作效率和术后患者安全方面起到的作用愈来愈重要。

舒适化医疗概念兴起后，麻醉科经过精心准备09年疼痛诊疗门诊正式接诊患者，11年开展无痛胃肠镜检查，13年开展无痛分娩，15年开展癌痛患者吗啡泵椎管内镇痛，填补了医院和麻醉科业务的多项空白。

到目前为止，包括疼痛门诊、疼痛病房、术后镇痛、无痛腔镜检查和无痛分娩等业务比例不断扩大，在建设“无痛医院”方面，麻醉医师发挥着不可替代的作用。

管理方面，麻醉科施行主任领导下的主治医师分工负责制，由高年资主治医师分别负责临床、教学和科研工作。

科主任、医疗、教学、科研主管、住院总和手术室护士长，既是科室核心管理层，也是质量控制核心人员，全面负责科室日常工作，定期召开工作会议，总结前期工作、安排下一步工作。

科内有专职麻醉护士负责管理麻醉文献、药品、消耗品和仪器设备，使麻醉医师全身心投入理论学习和临床麻醉工作。

医师培训，规范化系统化，新来住院医师经科内短期强化训练后，送往北京市住院医师培训基地参加培训。

完成1-3年培训返科的住院医师，经过1-2年的心脏手术麻醉后，担任为期一年的住院总医师工作。

住院总医师在科主任直接领导下，协助临床、教学和科研主管工作，负责临床会诊和院相关科室间的工作协调。

经过住院总医师锻炼后的高年住院医师，推荐晋升主治医师。

主治医师应不断积累临床经验，特别是危重症患者的麻醉和抢救经验，积极参加住院医师和实习医师的临床带教，组织疑难病例临床讨论，总结临床经验，开展临床和基础科研工作。

高年主治医师开始选择亚专业，争取在某一方面有所专长，最好能成为该方面的专家，从而使麻醉科的整体实力得到全面提升。

随着医学技术进步，手术禁区的不断攻克，如重要器官功能严重退化多次手术或多科室联合手术的患者，胎儿宫内手术，多器官功能衰竭器官移植的患者，腔镜和机器人手术的开展等，对麻醉医师的要求越来越高，麻醉医师面对的临床情况越来越复杂。

从2004年开始，经过持续不断的理论学习、临床病例讨论和每年一届的《清华大学麻醉与镇痛研讨会》，麻醉科不但树立了良好的学习风气，强化了理论知识，提高了临床技能，逐渐体会到理论与临床结合的威力。

外送学习的医师完成学习任务后，需在返回科室工作一个月内向全科作学习报告，分享学习心得、传授新知识和新技术，并向科室提出完善医、教、研、临床带教和管理方面的合理化建议。

通过外送学习，麻醉科医师对学科动态和我科的临床优势有了客观公正的认识，加强了科室凝聚力，对华信医院的发展和清华医学的未来充满信心。

目前，麻醉科有主任医师1人、副主任医师4人，博士3人（其中2人在读），硕士9人（其中1人在读）。

副主任医师中2人曾在阜外医院进修，主治医师中2人曾在北京协和医院进修，住院医师中分别有2人在中日友好医院、1人在北大人民医院接受为期3年的住院医师培训。

在此过程中，制度的建立和完善起到了不可替代的作用。

为了让麻醉科手术室全体医护人员更好的掌握和落实这些管理制度，同时方便院领导、院医政管理部门和相关科室检查督促，帮助我们做好临床质量控制，保障每一位患者的安全，促进科室发展，我们将麻醉科主要管理制度汇集成册。

该册子是麻醉科手术室全体医护人员的心血，是我们管理理念的集中体现，编写过程重参考了大量教科书和兄弟医院麻醉科的制度，在此一并表示感谢。

今后，我们将不断收集来自临床一线和相关科室的意见和建议，由每一任住院总医师进行归纳整理后传给下一任，科室将根据情况进行更新再版。

更重要的是，我们要不断提高自身业务素质，完善麻醉学科建设，积极促进我院早日步入发展的快通道。

2015年12月

麻醉科

麻醉科手术室重要电话：

8520：

位于四楼的麻醉办公室、男值班室、女值班室串线电话会同时响起。

8509：

位于四楼手术室。

夜间、节假日若拨打8520长时间无应答，一般情况下值班人员在手术间工作，可拨打8509。

急诊手术期间，手术室护士会将8509转接到正在工作的手术间。

夜间和节假日，如麻醉医师因手术等原因明确告知不能脱身前往抢救，为不耽误抢救时机，请呼叫综合ICU，或请院总值班协调解决。

麻醉科张主任：

8559，手术室常护士长：

8224，手术室于护士长：

8223。

第1－9手术间对应的电话为8181－8189，第10－13手术间对应的电话为8190－8193。

麻醉科管理关系图

一、麻醉科工作制度总则1

二、临床麻醉安全制度2

三、麻醉科业务学习制度4

四、请假与休假制度

五、住院医师培养制度6

六、清华大学麻醉与镇痛研讨会8

七、麻醉病例讨论制度9

八、会诊和医疗任务9

九、手术室外的麻醉10

十、择期手术麻醉安排10

十一、节假日值班制度12

十二、疼痛治疗制度12

十三、麻醉临床科研制度13

十四、病历书写基本规范与管理制度14

十五、麻醉人员职责及岗位责任17

（一）科主任（医教研、管理、人才培养）17

（二）主任医师和副主任医师18

（三）临床主管医师18

（四）科研主管医师19

（五）教学主管医师20

（六）住院总医师20

（七）主治医师21

（八）住院医师21

（九）进修医师22

（十）麻醉技术员工作职责22

（十一）麻醉护士工作职责23

（十二）值班人员工作职责26

（十三）听班人员工作职责27

十六、考核制度28

（一）主治医师对住院医师的评价28

（二）手术科室医师和手术室护士对麻醉科主治以上医师的评价28

（三）麻醉医师对麻醉护士和技术员的评价28

十七、处罚条例29

十八、质量控制29

十九、术前病人查对制度31

二十、医疗差错事故管理办法31

二十一、医疗事故和纠纷报告的通知33

二十二、麻醉科手术室医保、物价及公疗工作制度34

附一：

住院总周会交班内容35

附二：

手术间安排制度40

附三：

术前准备和术后患者转运43

附四：

手术间麻醉前准备44

附五：

麻醉科疼痛诊疗制度45

附六：

小儿先心病心脏手术常用药物52

附七：

紧急抢救用药的配置和用法56

附八：

麻醉意外的应急处理和防止原则58

附九：

严重过敏反应抢救流程59

附十：

基本生命支持流程81

附十一：

困难气道抢救流程82

附十二：

麻醉科花名册83

麻醉科科室管理规章制度

一、麻醉科工作制度总则

麻醉科工作人员应热爱本职工作，自觉维护医院和科室荣誉，积极进取，团结协作，遵守各项规章制度，尊敬上级医护人员，服从科室工作安排。

1、麻醉科实行科主任领导下的主治医师分工负责制。

由主治医师分管医疗、教学、科研、仪器、药品和消耗品及财务等各项具体工作。

科内重要决策一般均由科务会讨论，科主任集中意见后再做决定。

2、所有麻醉医师和麻醉护士，在每个工作日的早7:

45开始交班。

周三早7:

30，麻醉科医师参加晨课。

周四早7:

45麻醉科和手术室全体工作人员例行周会，传达周三院周会精神。

周五早交班总结本周工作，布置下周工作。

3、通过系统化理论学习、临床病例讨论、科研讨论、主麻全权负责制和年终考核，控制临床麻醉安全和工作质量。

4、每月第一周的周五，由住院总召集包括科主任、护士长、各主管医师和麻醉护士参加的麻醉科手术室质量控制会，总结前一个月医、教、研等各方面工作经验和教训，按照麻醉科月工作重点检查上月工作完成情况，并制定下月的具体计划。

5、每年八月左右在住院总医师的主持下，组织全科医师学习及更新相应的科室管理规章制度和麻醉临床工作常规。

6、加强在职工作人员的继续教育和知识更新。

组织专业人员对职工的晋升实行全面考核，提出书面意见，报请人事部门。

7、一切工作按组织系统执行，按规章制度检查。

严格请示汇报制度。

住院总医师和临床主管有一天批假权，科主任有三天批假权，超过三天向人事处和医务处请假。

住院总医师和临床主管向科主任请假，科主任向医务处请假。

8、每年年底由住院总医师调整下一年的工作重点，并按照月工作重点内容协助临床主管完成相应工作。

9、每年年初，分管临床医疗、教学、科研的主管医师、住院总医师和麻醉护士，对上一年的工作进行全面总结和比较，同时制定出新一年的工作计划和工作目标。

10、严格各种资料（机器档案、医、教、研资料）的管理，所有资料、数据记载应准确无误，由麻醉护士统一归档保管，各主管监督协助。

未经允许不得个人复制、外借。

11、严格操作规程，注意仪器的保护和维修，加强安全保卫，注意四防（防火、防盗、防爆、防电击）。

12、严格操作规程，注意安全和防护，定期实行有害作业（导管室、骨科麻醉等）人员的体格检查和保健。

二、临床麻醉安全制度

1、建立与健全和临床麻醉相适应的各项制度和工作常规，并保持更新。

2、临床麻醉工作实行具独立工作能力的主治医师全权负责制。

每天由住院总医师安排次日临床麻醉工作。

负责麻醉的主治医师决定麻醉方案，完成当日麻醉，自己实施或指导住院医师完成麻醉和各种技术操作，如遇疑难病例，及时与其他主治医师或主任协商。

3、对麻醉方法有特殊要求者，在手术通知单注明或直接通知麻醉科住院总医师，以便安排工作。

临床麻醉工作排定后，不经住院总医师或临床主管医师和科主任同意，任何人不得擅自调班。

4、常规术前访视：

麻醉科要求住院医师和主治医师双重术前访视。

1）仔细复习病历。

2）仔细询问病史、用药史和麻醉史。

3）全面系统的访视和进行体格检查。

4）判明可能造成围术期危险和影响治疗的病理生理状况。

5）熟悉病人，对病人做好解释工作，消除对手术和麻醉的恐惧感。

6）决定适当的术前药。

7）认真填写术前访视单、麻醉病程志并制定麻醉管理计划。

8）患者本人或家属在麻醉知情同意书上签字。

拒绝签字视为拒绝麻醉。

如需术后镇痛，需注明并签字。

9）医保病人存在自费项目的，术前签订自费同意书。

10）住院医师访视病人后应主动向主治医师汇报病情，并与主治医师讨论病情和麻醉方案。

主治医师应及时核实访视情况并指导住院医师制定麻醉计划。

5、全麻患者术毕拔除气管内插管者，严格掌握适应证，备好抢救插管设施，由主治医师自己或现场指导住院医师按拔管制度操作，拔管后密切观察。

6、新技术和新业务，经全科讨论后先固定人员开展，总结经验后向全科推广。

7、专人负责仪器设备的保养和维护，联系厂家维修，不定期组织临床应用培训。

8、负责麻醉的医师准备好仪器设备、消耗品和各种药品后，通知手术室护士接病人。

危重病人请术者陪同病人一起入手术室。

9、病人入室后，根据三方核对单，与手术室护士、外科医师核对病人无误；

使用术前药者，注意观察呼吸等重要生命体征。

建立心电、无创血压和脉搏氧饱和度监测，危重病人予面罩吸氧后，方可开始麻醉。

10、严格操作规程。

各级医师应坚守岗位，密切观察病情变化，认真记录并及时处理并发症和意外事件，如实填写麻醉质量控制记录单，认真交接班。

11、发现疑难问题和出现紧急情况，立即通知术者，同时呼叫上级医生，必要时呼叫临床主管及科室主任。

12、掌握好麻醉选择和用药的适应证及禁忌证。

严格用药、输血、输液三查七对制度。

13、麻醉医生、手术室护士与术者护送病人回ICU或病房。

麻醉医师及护士分别向接班医护人员交班，待病人平稳后才能离开。

14、住院病人术后随访72小时，认真填写随访记录，处理麻醉并发症。

内容应包括病人术后恢复情况、术后镇痛与镇静、术后恶心和术中知晓情况等。

三、麻醉科业务学习制度

1、每周三为麻醉科业务学习日，以理论讲课、病例讨论、读书报告和科研讨论为主。

每周五下午4:

00-5:

00按时安排实习医师课程。

2、每年年初安排全年讲课内容，内容包括理论学习、病例讨论或科研讨论。

理论学习为当前国内、外有关麻醉方面的新技术、新方法和新进展。

病例讨论为疑难、危重、罕见病例麻醉管理，成功经验或教训临床总结，或死亡病例讨论等。

理论学习和病例讨论，要求所有无临床工作任务者必须参加。

科研讨论由对科研感兴趣者自愿参加，内容为基金申请、开题报告、预实验报告、课题进展和论文结题报告等。

3、每月第一个周三为非心脏手术病例讨论，第二个周三为理论学习，第三个周三为心脏手术病例讨论，第四个周三为科研讨论或外语学习。

4、原则上，壁报每月更新一次，外语学习每周一次，由教学主管负责。

5、实行业务学习日签到制度,由主讲人或主持人负责管理,对长期不参加业务学习者，定期公布名单。

年终考核作为参考。

6、主讲人或主持人有事不能参加，应自行调整并提前1周通知教学主管。

主讲人或参加学习者手术未结束，可由科内作适当调整，以保证业务学习顺利进行。

7、坚持参加北京市麻醉学术活动，由临床主管医师安排好手术麻醉，由教学主管及时通知和组织参加，无临床任务者应尽可能参加。

8、住院医师和研究生应定期作读书报告，具体时间由教学主管安排在第二个周三的理论学习时间。

9、对坚持业务学习者，科内给予适当奖励，对主讲人科内给予适当报酬。

每年由全科医师对各位主治医师的教学考评一次，优秀者予以重奖。

10、教学主管在周二交班时通知次日学术活动内容，并督促、登记和检查。

请假与休假应避免人员过于集中，保证每日有足够的工作人员上班，使麻醉工作能顺利实施，确保麻醉安全。

所有科室工作人员（含本院医生、进修生、研究生）因病、事请假，必须提前写假条。

5、医师培养制度

（一）住院医师培养制度

1、新入科住院医师接受院内岗前培训后，参加科内短期强化训练，了解科室规章制度，熟悉麻醉科一般工作流程，掌握常见外科手术麻醉管理的原则。

2、当年10月，前往北京市住院医师培训基地参加培训，共1-3年。

3、结束住院医师培训后回科，集中接受心脏手术麻醉管理的培训，1-2年。

4、担任科住院总医师，任期1年。

在科主任直接领导下，协助临床、教学和科研主管工作，负责日常排班、临床会诊和院内相关科室间的工作协调。

5、推荐晋升主治医师。

（二）麻醉专业实习生培养制度

1、入科后，每位实习同学安排一位带教老师（由麻醉主治医师及以上担任），负责入科基本教育、临床培训指导和毕业读书报告答辩。

2、每周五晚16:

00－18:

00为实习医师课，内容多为麻醉基础及简单临床操作。

由科教主管负责安排全年讲课内容、督促老师讲课及实习同学出席。

缺席3次课，实习考核不合格。

3、每月一次召开实习医师思想座谈会，由教学主管组织，邀请部分带教老师参加。

4、医院麻醉科实习医师培训管理条例（见附一）。

（三）研究生培养制度

1、除导师张院长外，设置1～2位副导师，组成导师小组，指导研究生科研思路、临床技能训练，协助选择并完成课题研究。

2第一年完成学校课程基础上，需要迅速熟悉临床工作，课余时间，参加科室临床工作。

年底初步确定研究方向，完成文献查询、阅读和相关综述。

3、第二年初，完成开题报告。

开题后，第二年完成中期报告。

参加相关科室轮转，年底完成临床技能考核。

4、第三年完成结题报告及论文撰写，完成答辩后半年内，需将论文外投。

（四）青年医师成长沙龙

1、每月最后一个周五晨8:

00-9:

00，由科教主管负责召集，包括主治、住院医师和在读研究生在内的青年医师，通知科主任参加。

2、目的，规范并督促年轻医师医、教、研工作，重点围绕科研工作，通过比、学、敢、帮、超，共同进步。

3、方法，每位与会者介绍自己本月相关工作完成情况和下月工作重点，可以是科研思路、正在进行的工作或撰写的论文，也可以是科研设计，预实验，实验中期总结或实验最终结果等。

六、清华大学麻醉与镇痛研讨会

清华大学麻醉与镇痛研讨会，是由清华大学第一附属医院（北京华信医院）主办的学术会议，为北京市继续教育项目，授予I类学分4分。

学术交流在跟踪专业最新进展、提高和充实自身理论与临床业务水平、培训高素质青年医师、保证科室可持续发展以及扩大科室影响等方面，具有深远和不可替代的作用。

1.每年年中（七月或八月最后一个周末）举办清华大学麻醉与镇痛研讨会，是年轻麻醉医师综合锻炼的平台。

2.研讨会每年举办一期，由清华大学附属医院轮流承办，通过教、学相长，共同提高，扩大清华医学的影响，培养师资队伍，建设健康的科室文化。

3.研讨会由专题讲座、病例讨论、读书报告、科研论文和新技术介绍等组成，以本系统医师为主，可以外请少数专家。

4.研讨会是我院住院医师培养的重要环节之一，是科室临床、教学和科研工作的一次集中展示。

5.低年资主治医师和住院医师每年必须投稿，经筛选后在会议宣读。

住院医师应从选题、综述、制作PPT文件、语言表达和仪态仪表等方面全面展示，为今后参加大型学术会议积累经验。

6.通过举办清华大学麻醉与镇痛研讨会，为今后筹办学术会议积累经验，发现并培养相关人才。

七、麻醉病例讨论制度

1、常规病例术前讨论由各主治医师指导住院医师或进修医师共同完成。

2、疑难重症、新开展的手术或麻醉方法，术前病例讨论与相应科室或病房共同进行。

3、临床麻醉中如遇到疑难问题，随时呼叫临床主管或其他上级医师进行讨论和处理。

4、每月第1、3个周三上午7:

30－8:

30，麻醉科全科病例讨论。

内容：

临床病例分析、死亡讨论、意外分析、新技术和新方法临床效果观察、疑难重症麻醉经验等。

方法：

①由主治医师轮流主持；

②由麻醉者介绍麻醉情况并提出见解；

③由各位医师发表意见；

④由主持人总结。

疑难、危重和复杂病例，最好在一个月内组织讨论，根据情况酌情安排在当月第四个周三早晨或随机安排在周五下午进行。

凡手术死亡病例，必须在两周内进行讨论。

与麻醉有关的死亡病例由有关主治医师写出书面报告。

八、会诊和医疗任务

1、除抢救插管和动、静脉穿刺由当日值班者负责外，其他临床会诊由住院总医师和临床主管医师负责安排。

2、会诊医师应作好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。

3、全院性会诊或高干、外宾医疗任务的会诊，由科主任或指派副主任医师以上的医师参加。

4、院外医疗任务，由科室统一安排，并报院医务处备案。

5、任何人不得以任何名义和理由，私自接受院外医疗任务。

由此引发的一切相关纠纷由其负全责。

九、手术室外的麻醉

1、申请麻醉的科室需前一工作日11:

00前向麻醉科递交通知单，由麻醉科住院总医师安排具有独立工作能力的麻醉医师去实施麻醉。

麻醉前应探视病人并签署麻醉知情同意书。

2、麻醉现场必需有麻醉机、氧气、吸引器，最好有除颤仪，确保各抢救设备功能完善和药品齐全。

3、麻醉前病人必需有心电图、经皮脉搏氧饱和度仪和血压的监测，同时全面准备抢救设备和药品，必须要有全套气管插管设备。

麻醉开始前，必须开放静脉通路。

4、麻醉中仔细观察和记录病人生命体征。

5、麻醉后应向有关医护人员仔细交待病情和麻醉后护理要点，确定病人生命体征平稳后方能离开现场。

十、择期手术麻醉安排

1、临床麻醉实行主治医师全权负责制。

科室根据麻醉医师技术特长、病例特点和手术要求，合理安排人员和麻醉。

2、住院总医师全面负责日常择期手术、值班、听班、节假日等临床工作安排。

3、心脏手术由科主任和心脏专科麻醉主管安排。

4、遇特殊情况（病情危重，急诊患者无家属签字等）和突发事件请示科主任、医务处和院总值班。

5、不能独立值班的医师，不独立承担临床任务，须在上级医师指导下完成临床工作。

具独立工作能力的高年住院医师，可独立承担主治医师工作，但须合理安排，遇问题及时请示。

6、值班前一天为连班，原则上负责重大、复杂和时间较