医疗核心制度修订版Word下载.docx
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书写住院病历,做好病情记录,病情稳定的患者可以2-3天记录一次,病情不稳定应随时记录,承担病房值班,每日向主治医师报告病人的诊疗情况,认真执行上级医师的诊疗意见,轮流参加门诊、急诊医疗工作,并做好检查指导实习医师的医疗工作。
第四条三级医师应分别做好各自的医疗工作和承担医疗责任。
第五条三级医师查房
第一款各病区实行主任(副主任)医师、主治医师、住院医师三级查房制度,主任(副主任)医师查房每周至少2次,主治医师查房每日至少1次,查房一般在上午进行。
住院医师对所管病人每曰上、下午至少各查房1次(非工作日至少每日一次),对危重病人24小时随时查房。
第二款对危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医师随时检查患者。
第三款查房前医护人员要做好准备工作,衣着整齐,悬挂工作牌,备好病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。
患者的主管住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主治或主任医师可根据情况做必要的检查和病情分析;
并做出明确的指示。
第四款节假曰查房:
住院医师或值班医师应按住院医师查房进行查房。
主治医师应按主治医师查房要求进行查房。
科主任、上级医师应有随时呼叫的通讯设备,随叫随到,以保证病人节假日医疗安全。
第五款查房的内容:
1.科主任、主任(副主任)医师查房,要解决疑难病例;
审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划;
决定重大手术及特殊检查治疗;
抽查医嘱、病历、护理质量;
听取医师、护士对诊疗护理的意见;
进行必要的教学工作。
2.主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论;
听取医师和护士的反映;
倾听病人的陈述;
检查病历并纠正其中错误的记录;
了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见;
履行好知情同意告知制度;
检查医嘱执行情况及治疗效果;
决定出、转院问题。
3.住院医师查房,要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人,同时巡视一般病人;
检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;
检查当天医嘱执行情况;
给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;
检查病人饮食情况;
主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见;
履行好知情同意告知制度。
三、分级护理制度
根据国家卫生计生委《综合医院分级护理指导原则》、《护理分级标准》,结合我院护理工作实际制定本制度。
第一条分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。
第二条分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
第三条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医生制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
第四条护士实施的护理工作包括:
1.密切观察患者的生命体征和病情变化。
2.正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应。
3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
4.提供护理相关的健康指导。
第五条特级护理:
具备以下情况之一且自理能力重度依赖(Barthel评分≦40分)的患者,可以确定为特级护理:
1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2.重症监护患者。
3.各种复杂或者大手术后的患者。
4.严重创伤或大面积烧伤的患者。
5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者。
6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者。
7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
对特级护理患者的护理包括以下要点:
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征。
2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
3.根据医嘱,准确测量出入量。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
5.保持患者的舒适和功能体位。
6.实施床旁交接班。
第六条一级护理:
具备以下情况之一且自理能力重度依赖(Barthe1评分≦40分)的患者,可以确定为一级护理:
1.病情趁向稳定的重症患者。
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
对一级护理患者的护理包括以下要点:
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化。
2.根据患者病情,测量生命体征。
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
5.提供护理相关的健康指导。
第七条二级护理:
具备以下情况之一且自理能力中度依赖(Barthel评分41~60分)的患者,可以确定为二级护理:
1.病情稳定,仍需卧床的患者。
2.生活部分自理的患者。
对二级护理患者的护理包括以下要点:
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化。
4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。
第八条三级护理:
具备以下情况之一且自理能力轻度依赖(Barthel评分61~99分)或无需依赖(Barthel评分100分)的患者,可以确定为三级护理:
1.生活完全自理且病情稳定的患者。
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
对三级护理患者的护理包括以下要点:
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化。
自理能力评估表
Barthel指数(BI)评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
一
2
洗澡
3
修饰
4
穿衣
控制大便
5.
—
6
控制小便
7
如厕
8
床椅转移
15
9
平地行走
上下楼梯
Barthel指数总数:
分 注:
根据患者的实际情况,在每个项目相应的得分上划“√”
自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41~60分
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61~99分
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
四、会诊制度
(三)工作规范
1.会诊范围
(1)凡遇疑难病例,院内或科内诊治困难者。
(2)本科首诊他科病人或待查病人确认为他科疾病者。
(3)本科病人合并他科疾病需协助诊治者。
(4)急、危、重病人需他科协助诊治者。
2.会诊人员要求
(1)急会诊由经医院授权的正住院总医师(承担急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制,但应首选在岗的最高资质执业医师?
?
)。
(2)科间普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出;
多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师;
邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意。
非特殊原因,不得越级开展工作。
普通会诊受邀医师应当具有主治医师或以上资质。
(3)上述会诊医师若不能处理会诊问题时,应及时向上级医师汇报或请上级医师到场指导会诊。
(4)申请会诊医师必须准备好会诊相关病历资料、追踪会诊结果。
3.会诊时限
(1)急会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊科室。
(2)科间普通会诊应在收到会诊申请后24小时内完成。
4.会诊流程
(1)科间急会诊
由经治医师提出,经医疗组长或住院总以上值班医师(含二线、三线值班)同意后,在HIS系统中下急会诊医嘱并电话通知会诊科室,被邀请科室住院总医师在接到会诊通知后10分钟内赶到请会诊科室进行会诊,在HIS系统中书写、打印会诊记录并签字,经治医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。
(2)院内科间会诊
由主管医师提出,经病房医疗组长同意后在HIS系统中下达院内会诊医嘱——受邀科室总务护士接收会诊信息并通知会诊医师——会诊医师收到会诊邀请信息后及时到达请会诊科室完成会诊,书写、打印会诊记录并签字,提请会诊的科室必须有申请会诊医师或值班医师全程陪同会诊。
严禁患者拿会诊申请单自行找科室会诊。
(3)普通院际会诊
由主管医师提出,经病房医疗组长同意后下达会诊医嘱——医务部接收申请、打印会诊邀请函并通知会诊医院——受邀医院医师到达会诊科室进行会诊——请会诊医师根据会诊医师意见整理完成会诊记录后打印交外院医师确认签字(外院会诊医师无我院系统权限),会诊工作方算完成。
如需急会诊,上班时间通过电话联系医务部(5848661),下班时间及节假日由总值班安排(5848600),但必须补下会诊医嘱,以免漏费。
如外院医师来院会诊产生额外手术或操作费用,应及时下达医嘱并告知医务部或总值班。
(4)全院多科会诊
凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例,必须先经科内讨论决定,由医疗组长提出科主任通过,通过HIS系统下多科会诊医嘱——医务部接收并安排、通知会诊科室(会诊时间应为会诊医嘱下达后次日,特殊情况除外)。
会诊由邀请会诊科室科主任或医疗组长主持,重大会诊由医务部主持。
应邀科室派副主任医师或主任医师参加。
会诊结束后,由请会诊科室医师将讨论的总结意见记录在病历中。
5.会诊医疗文书书写
(1)请会诊科室必须认真填写会诊单,尤其需注明会诊解决问题及所需亚专业。
会诊单至少应由以下几个要素组成,住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间(时间记录到分)、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间(时间记录到分)。
(2)主管医师必须及时、认真书写请会诊记录。
(3)会诊医师必须根据会诊情况认真书写会诊记录并及时打印、签字,会诊意见应切实可行。
(4)科内会诊及院内多科会诊由住院总医师负责用科室疑难病例讨论记录本记录讨论意见,主管医师将综合性意见记录在会诊记录单上。
五、值班和交接班制度
(一)医师值班、交接班制度
第一条我院实行医院总值班制度,总值班人员由院办进行相应的培训并经考核合格后上岗。
总值班人员由院领导及不参与临床值班的中层干部(含职能、医技、医辅、支部书记、门诊科室部门负责人等)和管理岗科员担任。
各病区(包括检验科、放射科、心电诊断科、超声科、麻醉科等辅助科室)在非办公时间及节假日,均须设有值班医师(内科、外科、妇产科、小儿科、急诊等科须设一线和二线值班),实行24小时值班制,设正班和副班,当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。
值班时间安排如下:
正班:
8:
00~12:
00;
18:
00~次日8:
00
副班:
12:
00〜18:
第二条值班医师应提前10分钟到达科室,接受各级医师交办的医疗工作。
交接班时,应巡视病室,对四级手术患者和急危重病员应床前交接班,重点了解手术和急危重病员情况。
第三条科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
第四条值班医师负责病区各项临时医疗工作和病员临时情况的处理,对新入院病员和转入病员,要及时检查,书写病历或转入记录(要求当班完成),并给予必要的医疗处置及履行好知情同意告知制度。
对急危病人的病情变化要随时做好记录并及时处理。
值班期间所有诊疗活动必须及时记录入病历。
值班人员要做好负责区域的管理工作,值班医师遇有疑难问题时,应请上级医师协助处理。
遇有重大问题要及时向科主任请示报告。
第五条一线值班医师必须在值班室住宿,不得擅自离开病房,值班时间不准做私事。
若值班医师必须暂时离开,需请二线医师到场并向护士说明去向。
二线值班医师应随时待命,保证接到通知10分钟内到达科室。
护士通知诊视病人时,应立即前往诊查处理,不得借故推托和不经诊视即下医嘱。
如参与院内会诊或手术时,必须向值班护士说明去向并保证能及时找到。
各级值班人员必须保持通讯畅通。
第六条各病区原则上每天早晨上班时集体交班一次,全科人员参加,不得无故迟到和缺席,由值班人员报告病员总数,多重耐药病人数,出院、新入院、转科人数,死亡、危重、手术前后,特殊检查等病员的诊断,病情变化、,治疗、护理、主要医嘱和执行情况,一般不超过15分钟。
必须交班前完成书面交班记录并由交班人员和接班人员共同签字确认。
。
对危重、当日手术后等重点病人必须做到床头交接班,第七条若接班医师未到,虽到交班时间,交班者不能离开,可请示上级医师,落实接班医师后方能下班。
(二)护士值班、交接班制度
第一条 值班护士必须坚守工作岗位,履行职责,巡视病房,了解病情,保证各项治疗护理工作准确及时进行。
第二条 值班护士交班前应尽量完成本班各项护理工作,检查医嘱执行情况和危重患者护理记录,明确工作内容,评估当曰工作量。
重点巡视危重患者、新入院患者、手术患者及特殊检查治疗患者,处理好用过的器械物品和床边各种引流物品,为接班者做好工作提供便利条件及用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于接班者工作。
遇有特殊情况,必须做详细交待。
第三条 每班必须按时交接班,接班者提前15分钟到科室,交接患者、护理记录、医嘱执行和物品。
对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。
第四条 早晨交班的方式先在护士之间进行,夜班护士报告全病区患者病情动态,全体人员应严肃认真地听取,然后与医生一起进行科室集体交班。
之后由护士长带领责任护士共同巡视病房,进行床边交接班。
第五条 交接内容包括:
1.患者总数:
入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数,以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。
2.医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。
3.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况,查看重点患者,如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等,昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮,以及基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。
查看贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,并签全名。
4.交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即查问。
接班时如发现问题,应由交班者负责;
接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
第六条 责任护士书写《护理记录单》、《入、出院评估表》,由上级护士、护士长负责修改并签名。
六、疑难(危重)病例讨论制度
(定义:
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
)
第一条 疑难、危重病例讨论是指由科主任或主任(副主任)医师以上人员主持,召集有关医务人员对临床不能明确诊断、治疗方案难以确定有争议、手术难度过大、非计划再次住院和非计划再次手术、未达到预期疗效治疗效果不佳、特殊要求以及可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症或存在医疗争议的病例及时进行讨论研究,以便明确诊断、确定治疗方案或手术方案、判定医疗争议性质以及总结临床经验教训。
第二条 讨论程序如下:
1.疑难、危重病例讨论由科主任提出,并由科主任或主任(副主任)医师以上人员主持,全科医护人员参加,必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格,对科内讨论不能明确诊治方案的患者,可请相关科室会诊或报告医务部,以组织全院或相关科室联合会诊讨论。
大会诊讨论由所在科室主任主持,医务部派人参加。
院内会诊讨论仍不能解决问题,由科主任提出申请院外专家会诊,经医务部同意并与有关单位联系,落实专家来院参与会诊。
存在医疗争议的讨论由医务部主持,医患关系协调办、医疗质量监测办公室及其他相关科室共同参与讨论,并组织实施。
2.普通病人入院一周内,危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的,科室必须举行讨论会。
3.讨论应事先做好发言准备;
-必要时准备文辛摘要提前发放给参加人员。
4.主管医师介绍诊疗经过和特殊情况。
5.参会人员就本病例进行讨论。
6.主持人总结讨论结果。
7.相关人员按统一的格式和模板做好讨论记录,按规定存放.内容应包括但不限于患者基本信息,讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科、职称)、主持人、记录人,讨论过程中各发言人发言要点,讨论结论(主要是指后续诊疗方案),主持人审核签字。
讨论结论记入病历。
七、急危重患者抢救制度
第一条 各科室必须高度重视急危重患者抢救,对病情危重,可能危及生命的或出现重要脏器功能严重损害;
生命体征不稳定并有恶化倾向等积极组织抢救,常规向家属或委托代理人发出病危通知单。
就患者病情危重性与家属或委托代理人进行必要的沟通并做好相关记录。
急危重患者抢救严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。
涉及多专科病(伤)时,由首诊或主治科室负责邀请有关科室参加抢救。
第二条 建立绿色通道机制,确保急危重症患者优先救治。
急危重患者的抢救工作,由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正(副)主任医师不在时,由现场级别和年资最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人,应及时报请医务部,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
当事科室应向医务部报备。
第三条 参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救医师的医嘱,对抢救患者有益的建议,可提请主持抢救医师认定后执行。
第四条 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救医师的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救医师。
严格执行三查八对制度。
执行口头医嘱时,应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
第五条 需多科协同抢救的急危重患者,原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救医师。
参加多科协同抢救患者的各科医师应运用本科特长,致力于病人的抢救工作。
第六条 因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救士作外,应同时向总值班汇报。
第七条 抢救工作期间,药房,检验,放射或其他特检科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推托,以充分支持和保证抢救工作的顺利进行。
第八条 病情许可情况下,紧急意外事件病人可转重症监护病房以加强治疗。
首诊负责医护人员必须床旁交接,详细介绍病情变化及用药情况,保证危重病人抢救连续性。
第九条 及时向患者家属或单位讲明病情,以取得家属或单位的配合,并记录与患方沟通的说明。
抢救完成后6小时内主管医生应按“抢救记录”格式,在该病人病程记录中准确、及时、完整记录抢救病人的病情变化、抢救经过、各种用药等具体到分钟,主持抢救的上级医师审核并签字。
第十条 医务部应动态掌握全院急危重患者抢救情况,对抢救工作给予协调指导。
第十一条各科室必须有抢救区域和预留抢救床位,的抢救药品及器材应固定位置,每班交接清楚,指派专人负责,定期做好清洁
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