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如果有明显的脾虚证候,宜补土生金,用七味白术散加减【4】。
由于鼻窍与外界相通,适合用外治法。
属于寒证的,可配合用滴鼻验方一【5】,属于热证的,可配合用滴鼻验方二【6】,不仅疗效好,而且没有副作用,很受病人欢迎。
过敏性鼻炎以鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕为主要证候。
在气候变化大的季节,或者空气中含有某种特殊物质如花粉时,属于呼吸道过敏体质的人,容易罹患这种病。
严重者,一年四季频繁发生,苦不堪言。
这种病可以分为寒证、寒热错杂两大类型,极少有属于热证的。
属于寒证的,宜用麻黄附子细辛汤合方加减【7】,缓解后,以补中益气汤【8】加减,以温补、收敛肺气。
属于寒热错杂的,患者除有鼻塞、打喷嚏、流清涕症状之外,尚有口渴、舌红、苔黄、鼻粘膜发红等热郁之象,用乌梅丸【9】加减常常有效。
同时配合使用滴鼻验方三【10】,效果更好。
萎缩性鼻炎在《内经》中称作“鼻藁”,鼻腔内干涩发痒发痛,鼻粘膜萎缩,或无涕,或有少量鼻涕,有的患者鼻臭难闻。
该多见于北方干燥地区,秋冬易发,妇女居多。
也有的患者是因为长期使用西医滴鼻剂,而导致鼻粘膜萎缩的。
该病基本属于热证,可分为肺热与肺阴虚两大类。
急性期以肺热为主,患者鼻干、发热、口渴、舌红苔黄、脉洪数;
慢性期以肺阴虚为主,患者鼻干涩、舌红、少苔、舌体干瘦,脉细数,均可用清燥救肺汤【11】加减。
附方 1《疡医大全》温肺止流丹 鱼脑石15克(研末冲服1~3克)桔梗10克荆芥3克细辛3克诃子5克党参10克 本方以鱼脑石(即大、小黄鱼的脑骨,黄鱼古称石首鱼)为君药,专治鼻渊、鼻鼽;
以细辛、荆芥、桔梗为臣药,辛温宣肺,化痰止涕;
以诃子收敛肺气为佐药;
以党参温补肺气为使药,全方散中有收,泻中有补。
颜德馨先生论曰:
“鼻渊一证,实有寒热之分:
大抵涕之浓而臭者,通于脑,为鼻渊,属热;
涕之清而不臭者,通于肺,为鼻鼽,属寒。
热者宜清凉之剂散之,如清肺饮即是;
寒者以辛温之剂以调之,如本方即是。
”【27】 从我的临床经验来看,本方对于鼻流清涕或浊涕色白,屡犯屡止,遇寒则发,难以断根的鼻炎,确有疗效。
其中的辨证要点在“色白”二字,即未曾化热,当然尚须结合其他脉证,确认为寒证。
但方中的鱼脑石,假货居多,有时只好不用,凡遇风寒而诱发者,可加辛夷5克、苍耳子10克、白芷10克、麻黄5克,暂时减去诃子、党参,以强化其温散的作用;
流涕日久者,可加附子3克、补骨脂10克、黄芪10克,甚至乌药10克、益智仁10克,以强化其温涩的作用;
鼻颊肥大,堵塞严重者,可加石菖蒲10克、郁李仁5克、白芥子10克、鹿角霜10克,以化痰软坚,疏通鼻窍。
2《济生方》苍耳子散 苍耳15克辛夷30克白芷60克薄荷15克 研末,每服6克,饭后用葱白、细茶煎汤调服。
改用汤剂,药量可适当调整。
本方以苍耳子散寒去湿,辛夷祛风通窍为君药,焦树德先生认为:
苍耳子“偏于散头部风湿,兼治头风头痛;
辛夷偏于散上焦风寒,开宣肺窍”【28】。
两味药均为治疗鼻病不可挪移之品;
以白芷通窍止痛,薄荷疏散风热为臣药;
以葱白之辛温,解表利窍,细茶之苦寒,清利头目为佐使药,合而治疗肺窍为风寒、风热所阻引起的鼻炎。
从我的临床经验来看,本方是治疗各种鼻炎的基本方,无论属寒属热,都可以在此基础上加减,使之更加符合辨证论治的要求。
如果是风寒感冒诱发的鼻炎,证见头痛,鼻塞,畏寒,舌胖淡,鼻流清浊涕,色白,可加麻黄、细辛、苏叶等,或合用杏苏饮、温肺止流丹;
如果是风热感冒诱发的鼻炎,证见头痛,发热,鼻塞,咽喉疼痛,舌干瘦,鼻流浊黄涕,或清涕中挟有黄涕,可加金银花、连翘、菊花、桔梗、甘草、黄芩、浙贝等,或合用银翘散;
如果痰热中阻,证见头目昏重,四肢困倦,胸脘痞闷,舌苔黄腻,脉滑,黄涕量多,或兼咳嗽,痰多而黄,可加半夏、栝蒌皮、胆南星、黄连、黄芩等,或合用小陷胸汤、千金苇茎汤等;
如果是胆火上干,证见口苦,咽干,烦躁,眼红,头痛,鼻内红肿,舌红苔黄,可加龙胆草、栀子、丹皮、茵陈等,或合用龙胆泻肝汤。
3加味都梁丸(彭坚经验方) 白芷50克川芎15克辛夷10克细辛5克荜拨5克黄芩10克诃子10克鱼脑石10克穿山甲10克天花粉10克浙贝10克黄芪30克当归10克 以上12味药研末为蜜丸,早晚各1次,每次9克,清茶送下,两剂药制作的蜜丸即可服一个月,有效则一般须服三个月。
鼻甲肥大,加山慈姑10克、皂荚刺10克、僵蚕10克、乌梅10克;
耳闭、耳鸣,加石菖蒲20克、磁石30克;
咽喉不利,加牛蒡子10克、射干5克。
用方心得:
以一味白芷研末制成蜜丸,清茶送下,《百一选方》中名“都梁丸”。
白芷芳香辛散,上行头面,善治前额疼痛及眉棱骨痛,除了可通窍止痛之外,还可排脓解毒,尚有抑制细菌和真菌的作用,白芷这些作用,恰恰是治疗慢性鼻炎所需,故一味白芷,可为治疗头痛风眩的验方。
从我的临床经验来看,鼻炎转为慢性而长期不愈,多数形成了寒热错杂、虚实夹杂的格局,常非单一的治疗方法可以取效。
故加辛夷、细辛、荜拨温寒通窍,黄芩清解郁热,诃子、鱼脑石收涩敛津,穿山甲、天花粉、浙贝化痰软坚,黄芪、当归补气血,组成一首温凉并用、消补兼施的方剂,并以蜜丸缓缓图之,服三个月到半年,往往能断根。
4七味白术散加减(彭坚经验方) 党参15克白术15克茯苓15克炙甘草5克葛根30克木香5克藿香10克砂仁5克石斛10克石菖蒲10克桔梗10克辛夷5克白芷10克 用方心得:
从我的临床经验来看,慢性鼻炎的患者,因为长期以口代鼻,加之服药甚多,患病的又多是小孩,脾胃虚弱,易受戕伤,往往见到痰多、纳呆,便溏、舌淡、脉弱等证候,此时不宜再一味宣肺通窍,须用七味白术散补土生金,更加陈皮、半夏理气化痰,砂仁暖胃阳,石斛养胃阴,石菖蒲助藿香化湿,又能通窍,桔梗助葛根升阳,又能排脓,复加辛夷、白芷,以期标本兼顾,以治本为主。
5滴鼻验方一 生萝卜独头大蒜等分取汁,每次1cc,滴鼻,早晚各一次,主治:
鼻炎、鼻窦炎属于寒证者。
6滴鼻验方二 黄连5克苍耳子5克(捶破)用麻油30克,小火煎枯,取油,乘热加冰片少许,搅化,收好备用,每次滴2、3滴,早晚各一次。
主治:
鼻炎、鼻窦炎属于热证者。
7麻黄附子细辛汤合方 麻黄8克附子5克细辛5克桂枝10克白芍10克炙甘草10克白术15克防风10克黄芪15克生姜10克大枣10克 用方心得:
这首方剂是麻黄附子细辛汤、桂枝汤、玉屏风散三方的合方,每首方的用药布局都发中有收、散中有守,均有治疗过敏性鼻炎的作用,合用则疗效更为显著。
如果用后出现热象,即口苦、咽干,加黄芩10克、玉竹15克;
久服效减,加益智仁10克、补骨脂10克以补肾摄津。
我用本方加地龙治疗过敏性哮喘也很有疗效。
8补中益气汤加减(彭坚经验方) 黄芪15克红参须10克炙甘草10克白术10克陈皮5克当归10克升麻10克桔梗10克附子10克乌药10克益智仁10克山药15克 用方心得:
前七味药,出自补中益气汤原方。
以桔梗代替柴胡,取其既可升阳,又可排脓解毒,与本病甚为贴切;
过敏性鼻炎往往遇寒而发,其根本是因阳气不足,故加附子温阳,与黄芪一以卫外,一以守内,相得益彰;
益智仁、乌药、山药名缩泉丸,本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设,一位老中医认为:
肺肾母子相通,共同完成通调水道的作用,固下同样可以摄上,鼻流清涕不止,可用缩泉丸。
我觉得很有道理,合用到补中益气汤中,肺肾同治,以收固本之效。
9乌梅丸加减(彭坚经验方) 乌梅15克黄芩10克黄柏10克附子10克桂枝10克细辛5克川椒5克干姜5克党参10克当归10克苦参10克白鲜皮10克防风10克僵蚕10克蝉蜕5克苍耳子10克 用方心得:
乌梅丸出自《伤寒论》,原治厥阴病吐蛔证,是治疗寒热错杂、虚实夹杂各种病证的祖方,共十味药。
针对寒热错杂的过敏性鼻炎,我以黄芩代替原方中的黄连,因为黄芩清肺热而黄连清胃热,显然更适合;
加诃子酸收、专走肺窍,与乌梅相配,收敛止流的作用大增;
再加苦参等六味药清热、袪风、止痒之品,使得加减之后的乌梅丸对于本病效价更强。
10滴鼻验方三 蝉蜕5克(揉碎)苍耳子5克(捶破)苏合香1克麻油30克 用麻油先煎苍耳子至枯,捞出,次煎蝉蜕至枯,用纱布滤过,将药油加热,化入苏合香。
每日2次,早晚各1次,每次1、2滴。
耿鉴庭先生经验:
蝉蜕配苍耳子有抗呼吸道过敏作用,我受其启发,改内服为外用,并加苏合香。
苏合香外用可治疗皮肤湿疹、搔痒,加之后疗效更好。
11清燥救肺汤加减(彭坚经验方) 桑叶15克石膏15克麦冬10克杏仁10克枇杷叶10克阿胶10克黑芝麻30克沙参15克炙甘草10克玉竹15克石斛10克 用方心得:
《医门法律》清燥救肺汤是治疗感受秋燥之邪、身热头痛、干咳无痰的名方,很多医家借以治疗萎缩性鼻炎,用原方即有效。
我则常以沙参代党参,黑芝麻代麻仁,再加玉竹、石斛。
沙参、玉竹养阴清肺,较之党参力专而凉润之性更适宜本病;
黑芝麻配桑叶名桑麻丸,不仅润肠,且两滋肺肾;
再加石斛滋养胃阴,则肺、肾、胃三者兼顾,适合于久服、长服。
急性期以燥热为主,加寒水石、滑石、丹皮,凉血利窍;
鼻臭加鱼腥草、黄芩、土茯苓、金银花清热解毒。
萎缩性鼻炎非同寻常,燥热与阴虚的病机总是同在,即使慢性期也须清热养阴并举,可长期服用清燥救肺汤加减,直至痊愈。
验案举隅 案例一:
慢性鼻炎,腺样体肥大 李某,男,11岁,长沙市人,小学生,2004年10月25日初诊。
患者自从三岁起,即患慢性鼻炎,时好时发,本次因为感冒诱发,已经六天。
鼻中流涕,清浊相兼,色白量多,睡觉时因为鼻塞,以口呼吸,时有鼾声,面色恍白,鼻头肥大,舌胖淡,苔白腻,脉弦。
处以温肺止流丹加减:
辛夷5克苍耳10克白芷5克细辛3克荆芥5克桔梗10克甘草10克诃子5克麻黄5克石菖蒲路路通10克七剂 11月4日二诊:
服上方鼻涕减少,但有少量黄涕,鼻堵塞减轻,上方去细辛,加浙贝10克、桑皮10克、黄芩6克,续服七剂 11月12日三诊:
鼻中流涕基本消失,西医检查:
慢性鼻炎,腺样体肥大,鼻中膈轻度弯曲。
患者家长要求服丸药以求根治,处以原方加减:
鱼脑石10克辛夷5克苍耳10克白芷10克细辛5克荆芥5克桔梗10克甘草10克诃子5克麻黄5克补骨脂10克黄芪15克当归10克黄芩10克莪术10克浙贝10克乌梅15克郁李仁10克白芥子10克穿山甲10克皂角刺10鹿角霜10克露蜂房10克石菖蒲10克苏合香5克二剂,为蜜丸,每次5克,早晚各一次,可服两个多月。
2006年上半年随访,上方前后共服三料,鼻炎很少复发,腺阳体明显缩小,睡眠不再打鼾。
治疗心得 本案属于慢性鼻炎,南方青少年发病率极高,每遇感冒时容易发作,西医没有特效的内服药物,严重时,外用滴鼻剂,一般有效,但使用多了,容易引起鼻黏膜萎缩,嗅觉下降。
特别是腺样体肥大者,睡觉时呼吸不畅,有的听力减退,影响小儿发育,西医主张手术治疗,患者家属多有顾虑。
中医治疗慢性鼻炎急性发作的方药,如辛夷散、苍耳子散、温肺止流丹等,辨证使用,都非常有效,本案见证为寒证,故一诊时用温肺止流丹合苍耳子散加减。
二诊时白色浊涕已经减少,只剩少量黄色浊涕,这是痰湿虽减,余者开始化热,故仍用原方,加清热化痰之药。
三诊针对腺样体肥大而设,仍用原方,加软坚散结之品,以蜜丸缓图,半年后取得成效。
用药心得 该案有本人的一处用药心得,即用软坚散结之药治疗腺样体肥大症。
方中共有三个对药,即郁李仁配白芥子,侧重于活血化痰;
穿山甲配皂角刺,侧重于排脓解毒;
鹿角霜配露蜂房,侧重于散结消肿;
石菖蒲配苏合香,侧重于豁痰开窍。
配合全方的温散、酸收、补气血、调寒热,用蜜丸缓图,经过较长时间的服用,可以消除腺样体增生。
案例二:
萎缩性鼻炎 王某,男,64岁,长沙市人,退休干部,2005年10月25日初诊。
患者退休前在新疆工作三十余年,三年前患萎缩性鼻炎,至今未愈,且日趋严重。
察其两鼻孔较大,鼻毛脱落,鼻粘膜萎缩,干红,患者自诉鼻腔内发干,发痒,气候干燥时加剧,潮湿时稍舒。
鼻中偶尔有少量分泌物,色黄气臭,口干,大便干结,舌红少苔,脉细。
处以清燥救肺汤加减:
沙参30克炙甘草10克黑芝麻30克石膏30克杏仁10克麦冬15克炙枇杷叶10克桑叶10克玉竹30克胡黄连10克白鲜皮15克十剂 复诊:
服上方后,鼻中觉有潮润感,口渴、鼻痒减轻,大便通畅。
该病治愈恐非一日之功,拟制膏滋长服,处以集灵膏合二至丸加减:
生地60克熟地60克天冬60克麦冬60克西洋参30克枸杞子30克怀牛膝30克仙灵脾15克女贞子60克旱莲草60克桑椹子60克冬虫夏草10克 以冬桑叶120克、鱼腥草120克、枇杷叶120克煎取汁,加入以上十二味药,浓煎两次,去渣,收浓,大约600克,加蜂蜜500克,慢火收膏,约得1000克,每服15克,早晚各一次。
半年后告知,已经痊愈。
案例三:
额窦炎,慢性头痛 周某,女,45岁,头痛十余年,终日前额昏痛,,记忆力下降,服药无数,少有疗效,1999年4月5日初诊。
十年来,患者为治疗头痛,遍访各地名医,头痛仍时好时坏,无显著改善,亦未继续恶化。
查阅患者服用过的药方,计有羌活胜湿汤、益气聪明汤、清上蠲痛汤、川芎茶调散、麻黄附子细辛汤等,均服头二、三剂时似乎有效,后来就恢复原状。
正在无计可施之际,患者偶然提到,多年前,西医曾诊断他患有额窦炎,但从不流涕。
考虑良久,处以下方:
土茯苓120克川芎10克辛夷5克玄参24克曼京子10克天麻10克防风10克黑豆15克灯心3克金银花15克细茶5克 服十剂后,头痛基本痊愈,以后每遇发作时,均以本方加减,服七至十剂,治疗大约三个月,一如常人,至今未发。
治疗心得:
这个病例,按照头痛的一般治法治疗无效,在吸取了前医多次失败的教训后,才想到了本方,这是《先醒斋医学广笔记》中的“头风神方”,在《伤寒温疫条辨》中,又称作芽茶煎,用来治疗头痛,但是,是治疗什么性质的头风、头痛,历来从未有人说清楚。
我考察方中的药物,用于止痛的并不多,突出的是主药土茯苓,用量达到100克以上,这在古方中是少见的。
土茯苓自《本草纲目》始入药,最早用于治疗梅毒,后来用于解铅汞之毒,解痈疽毒疮之火毒,朱良春先生用来解痛风尿酸积淀之毒,皆有效,但用来治疗头痛,理由何在?
始终不可理解。
因此,我得此方二十余年,始终存疑待考,备而未用。
直到遇上这个案例,在常规治法无效时,才想到了此方。
患者的头痛,应当是一种隐匿的、难以消除的炎症所致,与一般的神经性、血管性头痛不同,治疗当另辟蹊径。
头风神方,大剂量土茯苓,配以金银花、玄参、黑豆,正是为清热解毒而设,川芎止痛,天麻定眩,防风袪风,灯心、细茶引热下行,辛夷更是治疗鼻炎专药,整首方好似为额窦炎头痛天造地设。
法外施法,困扰患者十几年、因额窦炎而引起的头痛才得以霍然而愈。
案例四:
过敏性鼻炎 黄某,女,42岁,已婚已育,长沙人,经商,2003年7月15日初诊。
患过敏性鼻炎,十余年来,每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕,须持续一个多小时,四季无差别,天冷尤剧,做过各种检查,服过多种中西药,均疗效不显,现在靠天天服一种昂贵的进口药,可以控制几小时不发作,但该药严重影响食欲。
患者面白,舌淡,津液多,口不渴,食欲差,小便少,偶尔黄,脉沉细。
此为肺气虚寒,卫外不固。
处以麻黄附子细辛汤合温肺止流丹加减:
辛夷5克诃子10克鱼脑石10克荆芥10克麻黄5克细辛5克附子10克桔梗15克炙甘草10克党参15克黄芪15克肉桂3克蝉蜕5克僵蚕10克服15剂。
8月1日二诊:
上方服后,基本不发作,但月经提前一周,量多,白带偏黄,如豆腐渣状,月经前后阴部搔痒,查有慢性阴道炎,口苦,咽微痛,舌苔薄黄。
上方药性偏温,当予以调整,监之以凉药,兼以治带。
拟用乌梅丸加减:
乌梅25克黄柏15克黄芩10克苦参10克白鲜皮15克蝉蜕10克僵蚕10克附子10克桂枝10克细辛5克辛夷5克诃子10克蛇床子15克川槿皮15克炙甘草10克十五剂 8月18日三诊:
上方服后,感觉尚可,温凉适中,原方去黄柏加党参15克、生地10克、地骨皮15克,续服十五剂。
9月4日四诊:
五天前来月经,昨已干净,两次月经间隔29天,白带不多,也无搔痒,宜用蜜丸缓图,嘱服三个月以巩固疗效,处方:
乌梅30克黄柏15克黄芩10克苦参10克白鲜皮15克蝉蜕10克僵蚕10克附子10克桂枝10克细辛5克辛夷5克诃子20克蛇床子15克川槿皮15克炙甘草10克苏合香10克石菖蒲15克补骨脂30克益智仁15克 蜜丸,每日二次,每次5克,早晚各一次,饭后开水送服。
三个月后复诊,仍有稳定的效果,在极偶然的情况下,须加服一粒进口药,一般可以不服西药。
原方再加麝香1克、苏合香5克、熊胆3克,仍为蜜丸,嘱再服三个月,终于告愈。
对于过敏性疾病,西医很重视找出过敏原,并加以排除。
过敏性鼻炎,常常与患者对空气中含有的某种物质过敏有关,如对花粉过敏,只要找出了过敏的原因,就可设法避开,然而对冷空气过敏,则给患者带来的烦恼大得多。
本例患者刚开始服一般抗过敏的西药,既未达到脱敏的作用,又成天昏昏欲睡,工作效率降低,改服进口的高级抗过敏药,不影响日常工作,但食欲减退,况且不能停药,无法根治,服一次只能保一天,患者被此病困扰了十多年。
中医认为本病属肺气虚寒,不能护外,故屡屡为寒气侵袭,当温阳散寒,益气固表。
一诊处方用麻黄附子细辛汤合温肺止流丹加减,取得初步疗效,但药性过温,导致月经提前,并诱发了慢性阴道炎,故二诊改用乌梅丸加减,温寒并用,上下兼顾,病情趋向平稳。
为检验药性调节是否到位,直到服完一个月经周期,妇科慢性炎症不再复发,并有好转,才改用丸剂缓图,服药半年,始告痊愈。
用药心得:
该案有几处本人的用药心得:
其一,内服蛇床子、川槿皮对药止痒抗过敏。
这两味药一般都外用,很少有人内服用于止痒。
我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒【29】,试用于临床,确实有效。
朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎,白槿花长沙药店无货,只好用川槿皮代替,亦有效。
蛇床子性温,川槿皮性寒,两者同用,则不温不凉,我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症,感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风,蝉蜕、僵蚕等效果要好。
其二,用苏合香治疗过敏性鼻炎。
我从文献中读到成药苏合香丸可用于治疗过敏性鼻炎,但该药价格昂贵,临床用之不多,难以购到,《本草纲目》云“苏合香气窜,能通诸窍,故其能辟一切不正之气”,成药中起作用的是主药苏合香,故取单味苏合香与其他药物相配,另外组方。
其三,过敏性鼻炎不宜一味辛温通窍,久之必耗散肺气,当配之以摄纳肺肾的药物,我常用乌梅、诃子、补骨脂、益智仁。
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