《食品经营许可证》延续申请书文档格式.docx

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附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》延续申请书；

2.《食品经营许可证》正本、副本；

3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料

《食品经营许可证》延续申请表

原

核

准

内

容

许可证编号

社会信用代码（身份证号码）

经营者名称

住所

　省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

经营场所

仓库地址

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；

如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2.中央厨房：

□有，□无；

3.集体用餐配送单位：

4.利用自动售货设备从事食品销售：

5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否

有效期至

发证机关

食

品

经

营

者

基

本

信

息

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

申请副本数（份）

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

布局流程、设施设备等内容有无变化

□无

□有（另附变化情况说明材料）

延续信息

许可证延续期限

年月

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。

申请人签字（盖章）：

指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

法定代表人（负责人）签字：

　　　　　　　　　年月日

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

（身份证件复印件粘贴处）

法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。

食品安全管理人员情况登记表

姓名

性别

民族

证件

类型

职务

联系电话

任免单位

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食

品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

签字（盖章）：

年　　月　　日

从业人员情况登记表

序号

健康证编号

工种

发证

单位

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

设备名称

数量

位置

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

委托书

兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

《食品经营许可证》延续审核意见表

经营者

名　　称

法定代表人（负责人）

仓库地址（如有）

是否举行

听证

□是□否

听证举行

日期

听证结论

是否现场

核查

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

核准意见

审核人员签字：

审批人员签字：

日常监督管理机构

日常监督管理人员

核发《食品经营许可证》延续情况登记表

发证人员签字

发证日期

　　　年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

领取人身份证复印件粘贴处